2024給藥錯誤護(hù)理不良事件分析

2024給藥錯誤護(hù)理不良事件分析目錄contents01患者基本資料介紹02不良事件的詳細(xì)經(jīng)過03護(hù)理不良事件等級評定04改進(jìn)措施與建議患者基本資料介紹患者姓名患者性別患者年齡患者姓名為W某某?；颊叩男詣e為女?；颊吣挲g為56歲?；颊咝彰靶詣e年齡010203患者的診斷和入院時間護(hù)士在發(fā)藥時，錯將21床王某的口服藥發(fā)給了22床張某?；颊咭呀?jīng)將藥物服下，主班護(hù)士立即通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑催吐并給予靜脈液體輸入?；颊呱w征平穩(wěn)，意識清，看護(hù)一級病室觀察，囑多飲水，至晨起床無不適。發(fā)藥過程中的失誤錯誤的發(fā)現(xiàn)和處理患者的后續(xù)觀察和處理010302患者的護(hù)理級別患者的文化程度護(hù)理級別的影響因素患者W某某的護(hù)理級別為二級。患者W某某的文化程度為文盲。護(hù)理級別的高低可能與病情嚴(yán)重程度、自理能力等因素有關(guān)?；颊叩淖o(hù)理級別和文化程度不良事件的詳細(xì)經(jīng)過護(hù)士在發(fā)藥時，錯將21床王某的口服藥發(fā)給了22床張某?；颊咭呀?jīng)將藥物服下，主班護(hù)士立即通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑催吐并給予靜脈液體輸入?；颊呱w征平穩(wěn)，意識清，看護(hù)一級病室觀察，囑多飲水，至晨起床無不適。發(fā)藥過程中的失誤錯誤的發(fā)現(xiàn)和處理患者的后續(xù)觀察和處理錯誤的發(fā)藥過程描述護(hù)士在發(fā)藥時，未能認(rèn)真核對患者信息，導(dǎo)致藥物錯誤。服藥車簡陋，照明系統(tǒng)不足，為發(fā)藥過程帶來安全隱患。護(hù)士對病人所服藥物和藥杯所在位置不熟悉，顯示專業(yè)知識欠缺。發(fā)藥過程中的疏忽服藥車的環(huán)境問題護(hù)士對藥物知識的不熟悉發(fā)現(xiàn)錯誤并采取的緊急措施患者服藥后的身體反應(yīng)患者服藥后的生理指標(biāo)患者的后續(xù)觀察與處理患者誤服藥物后，護(hù)士立即遵醫(yī)囑催吐，吐出少量胃內(nèi)容物?；颊叻幒蟮纳w征平穩(wěn)，意識清醒，問答切題，未訴不適?；颊弑话才旁谝患壊∈矣^察，囑多飲水，至晨起床無不適，測生命體征平穩(wěn)?；颊叻幒蟮纳w征狀況護(hù)理不良事件等級評定該事件被評定為Ⅲ級事故，即未造成后果的事件。Ⅲ級事故指的是在實(shí)際操作層面上發(fā)生的非嚴(yán)重錯誤或疏忽。雖然未對患者造成嚴(yán)重后果，但暴露了護(hù)理過程中的管理和操作問題。事件等級的評定結(jié)果事故等級的定義事件等級的影響對事件等級的評定結(jié)果010203護(hù)士發(fā)藥時思想不集中，責(zé)任心欠缺，查對不認(rèn)真。未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度和給藥制度，培訓(xùn)不到位，管理監(jiān)督不到位?；颊邽槲拿?，健康宣教困難，聽力差，溝通困難。護(hù)理人員因素管理因素患者自身因素事故原因的分析發(fā)藥護(hù)士的失誤主班護(hù)士的失責(zé)副班護(hù)士的懈怠未按夜間發(fā)藥規(guī)定，讓病人在自己房間門口等候服藥；對病人所服藥物和藥杯所在位置不熟悉；發(fā)藥時思想不集中，責(zé)任心欠缺，查對不認(rèn)真。風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)，未履行好自己主班的職責(zé)，人員安排不合理，未安排護(hù)士維持發(fā)藥時病房的秩序。工作懈怠，責(zé)任心欠缺，沒有有效的維持病房秩序；沒有有效的監(jiān)督和幫助發(fā)藥護(hù)士發(fā)藥。相關(guān)事件的具體分析改進(jìn)措施與建議010203發(fā)藥過程中的失誤描述錯誤發(fā)生后的應(yīng)急處理患者服藥后的身體反應(yīng)和觀察記錄護(hù)士在發(fā)藥時，將21床王某的口服藥發(fā)給了22床張某。主班護(hù)士立即通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑催吐，隨后給予靜脈液體輸入。患者生命體征平穩(wěn)，意識清，晨進(jìn)食后無不適，測生命體征平穩(wěn)。加強(qiáng)護(hù)理管理和嚴(yán)格執(zhí)行制度010203嚴(yán)格執(zhí)行給藥制度，服藥時按照新規(guī)定將服藥車推到病人房間內(nèi)，核對好患者信息后再發(fā)藥。差錯源于細(xì)節(jié)，從點(diǎn)滴做起，從工作中的小細(xì)節(jié)做起，杜絕違規(guī)行為。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和給藥制度，人人掌握，相互監(jiān)督，定期考核，對違規(guī)行為加大扣分力度。改變服藥方式重視細(xì)節(jié)工作制定監(jiān)督考核制度完善管理制度和注意重點(diǎn)環(huán)節(jié)010203加強(qiáng)護(hù)理人員的安全教育轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，自覺維護(hù)護(hù)理安全強(qiáng)化醫(yī)療法律意識，依法執(zhí)業(yè)對護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意