從 ACCP 到中國(guó)靜脈血栓預(yù)防-課件幻燈

從ACCP

到中國(guó)靜脈血栓預(yù)防中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科管珩指南的意義和作用“為協(xié)助從業(yè)者和患者針對(duì)特定的狀況采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┯枰韵到y(tǒng)的闡述”Systematicallydevelopedstatementstoassistpractitionerandpatientdecisionsaboutappropriatehealthcareforspecificcircumstances”(InstituteofMedicineofNationalAcademics)*保證治療的持續(xù)性和有效性縮小臨床實(shí)踐和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之間的差距當(dāng)醫(yī)生對(duì)采取何種治療措施感到困惑時(shí)，指南能夠依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，給予他們相應(yīng)解答***FieldMJ,LohrKN.Clnicalpracticeguidelines:directionsforanewprogramWashington,DC,USA:TheNationalAcademiesPress；1990**WoolfSHetal.BMJ1999,318:527-5307thACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapyCHESTSupplement:2004

建議的等級(jí)治療益處與危險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)和費(fèi)用的權(quán)衡結(jié)果如果益處超過(guò)危險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)和費(fèi)用，則專家建議臨床醫(yī)師給病人使用這種治療。并依據(jù)權(quán)衡結(jié)果的肯定程度來(lái)決定建議的強(qiáng)度

非常肯定 1

不太肯定 2證據(jù)的方法學(xué)質(zhì)量

一致無(wú)偏倚的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）A

結(jié)果不一致或有重大方法學(xué)缺點(diǎn)的RCTB

對(duì)隨機(jī)臨床試驗(yàn)相似人群試驗(yàn)結(jié)果的推導(dǎo)C+

觀察性研究C等級(jí)

危險(xiǎn)/益處

方法學(xué)1A 明確

沒(méi)有重要缺陷的RCT1B 明確

有重要缺陷的RCT1C+ 明確

沒(méi)有RCT，但可從強(qiáng)有力RCT結(jié)果明確推導(dǎo)1C 明確

有觀察性研究的強(qiáng)有力證據(jù)2A 不明確沒(méi)有重要缺陷的RCT2B 不明確

有重要缺陷的RCT2C 不明確有觀察性研究的強(qiáng)有力證據(jù)RCT=RandomizedClinicalTrial建議的等級(jí)title=Strength-of-evidenceClassificationSchemeVTE無(wú)聲的殺手深靜脈血栓（DeepVeinThrombosis,DVT）

近端DVT—膝蓋以上靜脈

腓靜脈血栓—膝蓋以下靜脈肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）靜脈栓塞后綜合征（PTS）靜脈血栓栓塞VenousThromboEmbolism

（VTE）VTE:

在深靜脈栓塞和肺栓塞中密切關(guān)聯(lián)Almost50%ofpatientswithproximalDVToftheleghaveasymptomaticPE1DVT(mainlyasymptomatic)isfoundinaround80%ofpatientswithPE21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica,1997,45:369-3752.GirardP,etal.Chest,1999,116:903-908EmbolusMigrationThrombus靜脈栓塞疾病的診斷:

VTE

經(jīng)常未被診斷Approximately80%ofDVTsareclinicallysilent2,3Over70%offatalPEaredetectedpostmortem1,31.SteinPD,etal.Chest,1995,108:978-9812.LethenH,etal.AmJCardiol,1997,80:1066-10693.SandlerDA,etal.JRoyalSocMed,1989,82:203-205外科住院病人DVT

檢出率疾病DVT發(fā)生率（%）疾病DVT發(fā)生率（%）創(chuàng)傷前列腺切除（開放）29~51髖部骨折40~49

（閉式）7~10脛骨骨折45腦外科29~43多處外傷35半月板切除8外科手術(shù)膝部手術(shù)17~57全腹3~51膝置換術(shù)84脾切除術(shù)6髖置換術(shù)30~65胸廓手術(shù)20~45產(chǎn)后1~3婦科手術(shù)7~45內(nèi)科住院病人DVT

檢出率疾病DVT發(fā)生率（%）心肌梗死10~38經(jīng)靜脈起搏25偏癱33~53截癱59~89重癥監(jiān)護(hù)13~29PE：美國(guó)死亡的主要原因在美國(guó)，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過(guò)了AIDS，乳腺癌和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總數(shù)美國(guó)一些死亡事件的原因年死亡數(shù)肺栓塞超過(guò)200000AIDS13

426乳腺癌40

200高速公路災(zāi)難41

800意外事件97

835冠狀動(dòng)脈疾病459

841高猝死率的PE美國(guó)關(guān)于因PE死亡的患者中：43%為2小時(shí)內(nèi)猝死，其中有10%為1小時(shí)內(nèi)36%為2~24小時(shí)內(nèi)猝死在30天內(nèi)死亡的僅有21%VTE：?jiǎn)栴}的重要性40%30%10%5%ICOPER：診斷后的累積死亡率（PE）VTE在亞洲問(wèn)題是否亞洲VTE發(fā)病率低?低相同高VTE

在亞洲Country/year

No.of

Patients

DVTdiagnosis

Total

DVT

ProxDVT

Spt

DVT

PE

Fatal

PE

Korea1988146Veno9.6%4.1%0.0%0.0%?Korea199750Veno(bilat)16.0%6.0%0.0%6.0%?Korea199750Veno(OL)20.0%????Korea199882Veno+doppler9.8%9.8%???Korea1999*107Colordoppler(5.6%)(1.9%)———Malaysia199614Veno(bilat)64.3%????Japan2000164Veno(OL)22.6%9.8%?1.2%0.0%Thailand198819Veno(OL)0.0%0.0%0.0%??Prox:proximal;Spt:symptomatic;*patientswereallreceivingnadroparin;OL:operatedleg

在亞洲D(zhuǎn)VT的發(fā)生率從0.0%到64.3%

和西方的發(fā)生率重疊（45%~57%）PE發(fā)生率資料缺乏5個(gè)發(fā)表的研究：韓國(guó)2，日本1，馬來(lái)西亞1，臺(tái)灣1所有研究是開放性研究在所有研究中，衡量DVT的終點(diǎn)在入組后6到29天，均使用靜脈造影Country/year

No.of

patients

DVTdiagnosis

Total

DVT

ProxDVT

Spt

DVT

PE

Fatal

PE

Korea/1990

244

Veno

(bilat)

32.8%

0.8

?

0.0%

0.0%

Malaysia/1996

34

Veno

(bilat)76.5%

?

?

?

?

Korea/1998

62

Veno

11.3%

1.6%

?

?

?

Japan/2000

138

Veno

(OL)

48.6%

14.5%

?

1.4%

0.0%

Taiwan/2000

102

Veno

(OL)

65.7%

2.9%

47.1%0.0%0.0%

Prox:proximal;Spt:symptomatic;OL:operatedleg在亞洲D(zhuǎn)VT的發(fā)生率，和白種人的發(fā)生率重疊（DVT40%~84%，近端DVT9%~20%,PE1.8%~7%）從日本及臺(tái)灣的最大樣本量，及最近的系列研究來(lái)看，和西方數(shù)字特別符合根據(jù)ACCP專家聲明，亞洲的TKR病人在極高危組Country/year

No.of

studiesNo.of

Patients

DVTdiagnosis

Total

DVT

ProxDVT

Spt

DVT

PE

Fatal

PE

China(HK)/1979153Veno(bilat)??28.3%0.0%0.0%Thailand/1988129Veno(OL)6.9%3.4%0.0%??Singapore/1989172Veno(OL)9.7%2.8%?0%0%Malaysia/1996140Veno(bilat)50.0%????Philippines/19991512Duplexscan?12.6%???新近的資料（1）SMARTA研究AIDA研究

中國(guó)的研究

SMARTA:

初步結(jié)果31%31%AIDAStudy:結(jié)果中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期CountryNo.of

studiesYearsAutopsyrateAllPEFatalPEJapan31958~1989?1.4%to5.4%0.3%to6.0%Thailand11968~198638%Atleast0.3%0.3%China(HongKong)31964~199421To30%0.8%toatleast4.7%0.2%to4.7%Singapore11952~1966?0.1%?Overall81952~199421To38%0.1%toatleast15.4%0.2%to6.0%VTE

在亞洲-尸體解剖的研究從香港和日本的研究中，觀察到4.7%（香港）及6.0%（日本）致命的PE發(fā)生率和西方國(guó)家觀察到的發(fā)生率相似（4.0%到13.0%）VTE

在亞洲-尸體解剖的研究在尸檢中發(fā)現(xiàn)的，致命的PE及非致命的PE發(fā)生率接近西方國(guó)家的發(fā)生率

在亞洲國(guó)家，隨著時(shí)間，PE的發(fā)生率有增加的趨勢(shì)VTE

在亞洲-尸體解剖的研究PROVE研究

新近的資料（2）PROVE參加國(guó)家及入選病人PROVE亞洲國(guó)家比較西方國(guó)家在亞洲國(guó)家，DVT的預(yù)防明顯低于西方05101520%PROVE顯示在DVT的發(fā)生部位，臨床癥狀，發(fā)生科室等情況，亞洲人群和西方人群未存在明顯差異

在亞洲國(guó)家，DVT的預(yù)防明顯低于西方目前存在問(wèn)題不同的醫(yī)院，不同的科室及不同的醫(yī)生對(duì)血栓預(yù)防存在較大差異醫(yī)生應(yīng)用臨床判斷和臨床經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)多于應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的指南或危險(xiǎn)分層方法預(yù)防措施普遍地未充分使用，甚至在一些高危病人出血的發(fā)生率影響了預(yù)防措施及指南的推廣缺乏足夠多的流行病學(xué)資料需要用死亡率為終點(diǎn)事件的研究來(lái)支持對(duì)于療效的爭(zhēng)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用限制了預(yù)防措施的實(shí)施需要簡(jiǎn)單、易操作的危險(xiǎn)分層工具行動(dòng)計(jì)劃（1）增強(qiáng)對(duì)于醫(yī)生和病人對(duì)于靜脈栓塞疾病的認(rèn)知更多的國(guó)內(nèi)流行病資料針對(duì)疾病知識(shí)，態(tài)度和預(yù)防措施的醫(yī)院調(diào)研針對(duì)靜脈栓塞疾病的危險(xiǎn)，診斷方法和血栓預(yù)防指南進(jìn)行更多的繼續(xù)教育針對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估使用更簡(jiǎn)單的方法針對(duì)不同的預(yù)防措施和在不同的危險(xiǎn)分層的不同的病人進(jìn)行療效－利益評(píng)估增加各個(gè)學(xué)科之間的橫向聯(lián)系和交流，建立對(duì)于靜脈栓塞疾病立體化的防治網(wǎng)絡(luò)。（心內(nèi)科、血管外科，呼吸內(nèi)科、監(jiān)護(hù)中心、普通外科、骨外科、腫瘤科、老年科…）行動(dòng)計(jì)劃（2）預(yù)防（Prevention）>

治療（Treatment）

VTE預(yù)防與未預(yù)防VTE的結(jié)果對(duì)比未預(yù)防組（％）預(yù)防組（％）近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE髖置換術(shù)20~302~450.1~0.2膝置換術(shù)20~302~450.1~0.2髖骨折后25~352~4100.2~0.4大創(chuàng)傷后200.5~110＜0.1腹腔或盆腔癌癥術(shù)后200.5~110＜0.1冠脈搭橋術(shù)后5~70.5＜1＜0.1內(nèi)科制動(dòng)患者＞40歲5＜0.5＜1＜0.1危險(xiǎn)因素ACCP

預(yù)防深靜脈血栓指南

在中國(guó)的應(yīng)用DVT的預(yù)防（總原則）一、出血傾向，靜脈血栓高危病人－機(jī)械性預(yù)防，如彈力襪

15~30mmHg二、無(wú)需阿司匹林預(yù)防靜脈血栓三、LMWH，fondaparinux和直接凝血酶抑制劑（諾保思泰）等經(jīng)過(guò)腎臟清除，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮腎受損程度，必要時(shí)UFH替代四、神經(jīng)阻滯麻醉或使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)，預(yù)防性抗凝治療需謹(jǐn)慎（1C+）認(rèn)識(shí)DVT的危險(xiǎn)因素遺傳性的高凝狀態(tài)抗凝血酶III因子缺乏C蛋白缺乏S蛋白缺乏C蛋白活性抵抗V因子R506Q條帶突變高半胱氨酸血癥凝血素基因突變（2021A）纖維蛋白溶酶原不足血纖維蛋白原異常獲得性高凝狀態(tài)吸煙肥胖妊娠口服避孕藥激素替代治療肝素相關(guān)性血小板減少癥抗磷脂綜合征惡性腫瘤抗腫瘤藥物骨髓增殖性綜合征腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)病炎性腸病推廣和改進(jìn)ACCP

指南的

可行性和必要性不同條件下的推薦預(yù)防劑量ACCP方案實(shí)施方案普通預(yù)防劑量UFH5000ubid或LMWH3400u/dUFH60~80u/Kgbid或LMWH0.3ml/d較高危預(yù)防劑量UFH5000utid或LMWH＞3400u/dUFH100u/kgbid或LMWH0.4ml/d高危預(yù)防劑量UFH5000utid或LMWH＞3400u/d合并使用GCS或IPCUFH100u/kgbid或LMWH0.6ml/d合并使用GCSACCP方案實(shí)施方案低危手術(shù)小手術(shù),<40,無(wú)危無(wú)需預(yù)防（1C+）無(wú)需預(yù)防中危手術(shù)中手術(shù),40~60,有危大手術(shù)，<40，無(wú)危普通預(yù)防劑量（1A）普通預(yù)防劑量較高危中手術(shù)，＞60，有危大手術(shù)，＞40，有危較高危預(yù)防劑量（1A）較高危預(yù)防劑量高危多種高危因素高危預(yù)防劑量（1C＋）高危預(yù)防劑量高危因素＋出血風(fēng)險(xiǎn)僅物理預(yù)防措施24~48小時(shí)后開始普通預(yù)防劑量高危因素＋大的腫瘤根治術(shù)出院后繼續(xù)使用（2A）使用時(shí)間7~10天下地活動(dòng)后可停止ACCP方案實(shí)施方案無(wú)危險(xiǎn)因素的一般手術(shù)無(wú)需預(yù)防（2B）無(wú)需預(yù)防合并危險(xiǎn)因素的手術(shù)普通預(yù)防劑量（1C＋）由于多為搭橋或支架術(shù)后，抗凝方案≈全量預(yù)防劑量雙側(cè)下肢手術(shù)*－普通預(yù)防劑量下肢深靜脈瓣膜修補(bǔ)術(shù)*－較高危預(yù)防劑量ACCP方案實(shí)施方案髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)LMWH高危劑量，術(shù)前或術(shù)后給藥均可或口服華發(fā)林INR2.5（1A）LWMH高危劑量，術(shù)后0~6小時(shí)開始膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)LMWH高危劑量，術(shù)前或術(shù)后給藥均可或口服華發(fā)林INR2.5（1A）LWMH高危劑量，術(shù)后0~6小時(shí)開始髖骨折LMWH（1C+），UFH（1B）高危劑量或華發(fā)林

INR2.5（2B），術(shù)前開始預(yù)防LMWH，UFH高危劑量2周后可改華法林INR2.0脊柱外科手術(shù)根據(jù)合并危險(xiǎn)因素的情況給予預(yù)防劑量根據(jù)合并危險(xiǎn)因素的情況給予預(yù)防劑量預(yù)防時(shí)間＞10天，可適當(dāng)延長(zhǎng)至28~35天（1A）10~14天可長(zhǎng)達(dá)30天ACCP方案實(shí)施方案婦科大手術(shù)＋無(wú)危險(xiǎn)因素普通預(yù)防劑量（1A）普通預(yù)防劑量婦科惡性擴(kuò)大根治性手術(shù)較高危預(yù)防劑量（1A）或高危預(yù)防劑量（1A）高危預(yù)防劑量婦科大手術(shù)＋高危因素高危預(yù)防劑量（1C）高危預(yù)防劑量開放性泌尿系手術(shù)較高?；蚋呶ｎA(yù)防劑量（1A）高危預(yù)防劑量普通腹腔鏡手術(shù)除合并高危因素外，無(wú)需預(yù)防（1A）一般無(wú)需預(yù)防對(duì)創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案大創(chuàng)傷合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，即給予預(yù)防措施（1A），且盡早進(jìn)行合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，即給予預(yù)防措施，且盡早進(jìn)行大創(chuàng)傷合并有活動(dòng)能力減退長(zhǎng)期華發(fā)林INR2.5（2C）長(zhǎng)期華發(fā)林INR2.5脊髓損傷明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施（1B），以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林

INR2.5（1C）明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施，以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.5燒傷有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，且無(wú)禁忌者，盡早預(yù)防（1C+）有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，且無(wú)禁忌者，盡早LMWH預(yù)防對(duì)內(nèi)科部分疾病的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案SLE患者華發(fā)林INR3.0華發(fā)林INR2.5長(zhǎng)期臥床＋危險(xiǎn)因素UFH或LMWH普通預(yù)防劑量（1A）LMWH普通預(yù)防劑量蛋白C、蛋白S等缺乏華發(fā)林INR3.0華發(fā)林INR2.51.術(shù)前4天停用華法令，將INR恢復(fù)或接近正常，預(yù)防用UFH5000IU或LMWH2.對(duì)血栓中度危險(xiǎn)者：術(shù)前4天停用華法令，使INR降低，術(shù)前2天改用預(yù)防劑量UFH或LMWH3.對(duì)血栓高危病人：術(shù)前4天改用華法令，使INR降低，術(shù)前2天改用較高危UFH或LMWH4.估計(jì)手術(shù)出血低風(fēng)險(xiǎn)者：控制INR1.3~1.5之間，不停藥（術(shù)前4~5天減量）乘坐飛機(jī)指南不穿緊身的衣服避免脫水不需用阿司匹林乘坐時(shí)間超過(guò)6小時(shí)壓力襪15~30mmHg起飛前預(yù)防用LMWH抗凝藥物選擇UFH臨床上常用，APTT－R1.5，APTT45~60秒時(shí)有保護(hù)性，大于80秒無(wú)意義UFH與LMWH比較：LMWH出血危險(xiǎn)性小，但腎衰時(shí)應(yīng)采用UFH，不能用LMWH華法令是目前最佳口服抗凝藥（直接凝血酶，ximelagatran是活性前體藥，與華法令和LMWH相比優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需監(jiān)測(cè)，但因?qū)Ω喂τ袚p害，尚未獲批，目前暫不推薦使用）阿司匹林在預(yù)防靜脈血栓中無(wú)效，但尚未引起人們足夠重視抗凝藥物劑量指南－華法令A(yù)CCP方案實(shí)施方案