查閱病歷的委托書四份3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME查閱病歷的委托書四份合同目錄第一章合同概述第一條款合同名稱第二條款合同雙方第三條款合同目的第二章查閱病歷的具體內(nèi)容第一條款病歷類型第二條款病歷范圍第三條款病歷內(nèi)容第三章委托事項(xiàng)第一條款委托事項(xiàng)描述第二條款委托事項(xiàng)范圍第三條款委托事項(xiàng)期限第四章委托方權(quán)利與義務(wù)第一條款委托方權(quán)利第二條款委托方義務(wù)第三條款委托方保密義務(wù)第五章受托方權(quán)利與義務(wù)第一條款受托方權(quán)利第二條款受托方義務(wù)第三條款受托方保密義務(wù)第六章病歷查閱方式第一條款病歷查閱地點(diǎn)第二條款病歷查閱時(shí)間第三條款病歷查閱方式第七章病歷查閱費(fèi)用第一條款費(fèi)用計(jì)算方式第二條款費(fèi)用支付方式第三條款費(fèi)用支付時(shí)間第八章合同期限第一條款合同生效時(shí)間第二條款合同終止時(shí)間第三條款合同續(xù)簽第九章違約責(zé)任第一條款違約情形第二條款違約責(zé)任承擔(dān)第三條款違約責(zé)任免除第十章爭(zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式第二條款爭(zhēng)議解決程序第三條款爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)第十一章合同變更與解除第一條款合同變更第二條款合同解除第三條款合同解除條件第十二章合同附件第一條款附件內(nèi)容第二條款附件效力第三條款附件簽署第十三章合同生效與終止第一條款合同生效第二條款合同終止第三條款合同解除第十四章其他第一條款法律適用第二條款通知與送達(dá)第三條款合同份數(shù)合同編號(hào)_________第一章合同概述第一條款合同名稱：查閱病歷的委托書第二條款合同雙方：甲方（委托方）、乙方（受托方）第三條款合同目的：甲方委托乙方查閱并獲取相關(guān)病歷資料第二章查閱病歷的具體內(nèi)容第一條款病歷類型：包括住院病歷、門診病歷、檢查報(bào)告等第二條款病歷范圍：明確需查閱的病歷時(shí)間范圍和患者信息第三條款病歷內(nèi)容：詳細(xì)列出需查閱的病歷具體內(nèi)容第三章委托事項(xiàng)第一條款委托事項(xiàng)描述：明確甲方委托乙方查閱病歷的具體事項(xiàng)第二條款委托事項(xiàng)范圍：界定委托事項(xiàng)的適用范圍第三條款委托事項(xiàng)期限：規(guī)定委托事項(xiàng)的完成期限第四章委托方權(quán)利與義務(wù)第一條款委托方權(quán)利：包括獲取病歷資料的權(quán)利、知情權(quán)等第二條款委托方義務(wù)：如實(shí)提供相關(guān)信息、支付查閱費(fèi)用等第三條款委托方保密義務(wù)：對(duì)獲取的病歷資料保密，不得泄露給第三方第五章受托方權(quán)利與義務(wù)第一條款受托方權(quán)利：包括查閱病歷的權(quán)利、獲取查閱費(fèi)用的權(quán)利等第二條款受托方義務(wù)：按照甲方要求查閱病歷、按時(shí)完成委托事項(xiàng)等第三條款受托方保密義務(wù)：對(duì)獲取的病歷資料保密，不得泄露給第三方第六章病歷查閱方式第一條款病歷查閱地點(diǎn)：明確查閱病歷的具體地點(diǎn)第二條款病歷查閱時(shí)間：規(guī)定查閱病歷的具體時(shí)間安排第三條款病歷查閱方式：確定查閱病歷的具體方式，如現(xiàn)場(chǎng)查閱、郵寄等第七章病歷查閱費(fèi)用第一條款費(fèi)用計(jì)算方式：根據(jù)查閱病歷的難易程度、所需時(shí)間等因素確定費(fèi)用第二條款費(fèi)用支付方式：規(guī)定支付費(fèi)用的具體方式，如現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬等第三條款費(fèi)用支付時(shí)間：規(guī)定支付費(fèi)用的具體時(shí)間，如委托事項(xiàng)完成后、每月固定時(shí)間等第八章爭(zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議，協(xié)商不成時(shí)，提交_________仲裁委員會(huì)仲裁。第二條款爭(zhēng)議解決程序：仲裁程序應(yīng)按照_________仲裁規(guī)則進(jìn)行。第三條款爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)：仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均有約束力。第九章合同變更與解除第一條款合同變更：任何一方提出變更合同內(nèi)容，應(yīng)書面通知對(duì)方，經(jīng)雙方協(xié)商一致后生效。第二條款合同解除：在下列情況下，任何一方有權(quán)解除合同：a.另一方嚴(yán)重違約；b.因不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法履行；c.經(jīng)雙方協(xié)商一致。第三條款合同解除條件：在合同解除時(shí)，雙方應(yīng)就解除事宜達(dá)成書面協(xié)議，明確解除日期及后續(xù)事宜。第十章合同附件第一條款附件內(nèi)容：本合同附件包括但不限于病歷資料、費(fèi)用清單等。第二條款附件效力：附件與本合同具有同等法律效力。第三條款附件簽署：附件應(yīng)由雙方代表簽字并加蓋公章。第十一章合同生效與終止第一條款合同生效：本合同自雙方代表簽字并加蓋公章之日起生效。第二條款合同終止：合同期限屆滿或雙方協(xié)商一致解除合同，合同終止。第三條款合同解除：合同解除后，雙方應(yīng)按照約定處理善后事宜。第十二章其他第一條款法律適用：本合同適用_________法律。第二條款通知與送達(dá)：雙方的通知和送達(dá)應(yīng)按照本合同約定方式進(jìn)行。第三條款合同份數(shù)：本合同一式_________份，甲乙雙方各執(zhí)_________份。第十三章合同簽署第一條款簽署代表：甲方代表：_________；乙方代表：_________。第二條款簽署日期：_________年_________月_________日。第十四章合同簽署甲方（蓋章）：________________________乙方（蓋章）：________________________甲方（簽字）：________________________乙方（簽字）：________________________見證人（簽字）：________________________甲方（蓋章）：________________________乙方（蓋章）：________________________甲方（簽字）：________________________乙方（簽字）：________________________見證人（簽字）：________________________多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明第一附加條款：甲方責(zé)任與義務(wù)1.甲方應(yīng)確保提供準(zhǔn)確、完整的病歷信息，以便乙方能夠準(zhǔn)確查閱；2.甲方應(yīng)對(duì)乙方在查閱過程中可能產(chǎn)生的誤讀或誤解負(fù)責(zé)；3.甲方應(yīng)保證在乙方查閱病歷過程中，病歷資料的安全性，防止泄露給未經(jīng)授權(quán)的第三方；4.甲方應(yīng)配合乙方在查閱過程中可能提出的任何合理要求。第二附加條款：甲方保密責(zé)任說明：甲方應(yīng)對(duì)乙方在查閱過程中獲取的病歷資料保密，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方泄露。第三附加條款：甲方支付義務(wù)說明：甲方應(yīng)按照合同約定，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)支付乙方查閱病歷的費(fèi)用，包括但不限于查閱費(fèi)、交通費(fèi)等。第四附加條款：甲方違約責(zé)任說明：若甲方未履行合同約定的責(zé)任和義務(wù)，導(dǎo)致乙方遭受損失，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明第一附加條款：乙方責(zé)任與義務(wù)1.乙方應(yīng)按照甲方要求，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷查閱；2.乙方應(yīng)確保查閱過程中病歷資料的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性；3.乙方應(yīng)保守甲方提供的病歷資料，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露；4.乙方應(yīng)按照合同約定，提供高質(zhì)量的查閱服務(wù)。第二附加條款：乙方保密責(zé)任說明：乙方應(yīng)對(duì)甲方提供的病歷資料保密，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露。第三附加條款：乙方查閱限制說明：乙方在查閱過程中，應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，不得擅自復(fù)制、傳播病歷資料。第四附加條款：乙方違約責(zé)任說明：若乙方未履行合同約定的責(zé)任和義務(wù)，導(dǎo)致甲方遭受損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。三、當(dāng)有第三方中介時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明第一附加條款：第三方中介責(zé)任1.第三方中介應(yīng)保證提供真實(shí)、準(zhǔn)確的病歷查閱服務(wù)；2.第三方中介應(yīng)確保查閱過程中病歷資料的安全性，防止泄露給未經(jīng)授權(quán)的第三方；3.第三方中介應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，不得擅自復(fù)制、傳播病歷資料。第二附加條款：第三方中介保密責(zé)任說明：第三方中介應(yīng)對(duì)甲方提供的病歷資料保密，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露。第三附加條款：第三方中介費(fèi)用說明：若合同中涉及第三方中介，甲方應(yīng)支付第三方中介查閱病歷的費(fèi)用，包括但不限于查閱費(fèi)、交通費(fèi)等。第四附加條款：第三方中介違約責(zé)任說明：若第三方中介未履行合同約定的責(zé)任和義務(wù)，導(dǎo)致甲方遭受損失，第三方中介應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。附件及其他補(bǔ)充說明一、附件列表：1.病歷資料2.費(fèi)用清單3.雙方簽署的合同副本4.第三方中介的授權(quán)文件（如有）5.爭(zhēng)議解決協(xié)議（如有）6.任何其他雙方認(rèn)為需要作為合同附件的文件二、違約行為及認(rèn)定：違約行為及認(rèn)定：1.甲方違約行為：未在約定時(shí)間內(nèi)支付查閱費(fèi)用；提供的病歷信息不準(zhǔn)確、不完整；泄露乙方查閱到的病歷資料；未履行合同約定的保密義務(wù)。2.乙方違約行為：未在約定時(shí)間內(nèi)完成病歷查閱；查閱到的病歷資料不準(zhǔn)確、不完整；泄露甲方提供的病歷資料；未履行合同約定的保密義務(wù)。3.第三方中介違約行為：未提供真實(shí)、準(zhǔn)確的病歷查閱服務(wù)；泄露病歷資料；未遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定；未履行合同約定的保密義務(wù)。三、法律名詞及解釋：1.仲裁：指雙方在爭(zhēng)議發(fā)生后，將爭(zhēng)議提交給仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行裁決的爭(zhēng)議解決方式。2.違約金：指合同一方因違約行為而應(yīng)向另一方支付的一定金額的補(bǔ)償。3.保密義務(wù)：指合同一方在合同履行過程中，對(duì)獲取的對(duì)方信息負(fù)有保密責(zé)任，不得泄露給第三方。4.不可抗力：指合同簽訂后發(fā)生的，不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：病歷資料不完整或信息不準(zhǔn)確。解決辦法：雙方應(yīng)在合同中明確病歷資料的完整性要求，并在查閱前進(jìn)行確認(rèn)。2.問題：查閱費(fèi)用支付爭(zhēng)議。解決辦法：在合同中明確費(fèi)用支付方式和時(shí)間，并約定爭(zhēng)議解決機(jī)制。3.問題：保密信息泄露。解決辦法：在合同中明確保密義務(wù)，并約定違約責(zé)任和賠償金額。4.問題：第三方中介服務(wù)質(zhì)量問題。解決辦法：在合同中明確第三方中介的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和違約責(zé)任，并設(shè)定監(jiān)督機(jī)制。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部病歷查閱。2.法律訴訟中涉及病歷資料的查閱。3.保險(xiǎn)理賠過程中對(duì)病歷資料的查閱。4.研究機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)機(jī)構(gòu)對(duì)病歷資料的研究需求。5.個(gè)人或家屬對(duì)病歷資料的查閱需求。查閱病歷的委托書四份1合同目錄第一章合同雙方基本信息第一條款合同雙方名稱第二條款合同雙方地址第三條款合同雙方聯(lián)系方式第二章病歷查閱委托事項(xiàng)第一條款病歷查閱目的第二條款病歷查閱范圍第三條款病歷查閱時(shí)間第三章病歷查閱授權(quán)第一條款授權(quán)人信息第二條款授權(quán)范圍第三條款授權(quán)期限第四章病歷查閱方式第一條款病歷查閱地點(diǎn)第二條款病歷查閱方式第三條款病歷查閱人員第五章病歷查閱費(fèi)用第一條款費(fèi)用承擔(dān)方第二條款費(fèi)用計(jì)算方式第三條款費(fèi)用支付時(shí)間第六章病歷查閱保密第一條款保密義務(wù)第二條款保密內(nèi)容第三條款違約責(zé)任第七章病歷查閱結(jié)果第一條款結(jié)果告知方式第二條款結(jié)果告知時(shí)間第三條款結(jié)果處理方式第八章合同解除與終止第一條款合同解除條件第二條款合同終止條件第三條款合同解除與終止程序第九章違約責(zé)任第一條款違約情形第二條款違約責(zé)任承擔(dān)第三條款違約賠償計(jì)算方式第十章爭(zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式第二條款爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)第三條款爭(zhēng)議解決程序第十一章合同生效與解除第一條款合同生效條件第二條款合同解除條件第三條款合同解除程序第十二章合同附件第一條款附件內(nèi)容第二條款附件效力第十三章合同簽署第一條款簽署日期第二條款簽署地點(diǎn)第三條款簽署人員第十四章合同附件清單第一條款附件一第二條款附件二第三條款附件三合同編號(hào)_________第一章合同雙方基本信息第一條款合同雙方名稱第二條款合同雙方地址第三條款合同雙方聯(lián)系方式第二章病歷查閱委托事項(xiàng)第一條款病歷查閱目的第二條款病歷查閱范圍第三條款病歷查閱時(shí)間第三章病歷查閱授權(quán)第一條款授權(quán)人信息第二條款授權(quán)范圍第三條款授權(quán)期限第四章病歷查閱方式第一條款病歷查閱地點(diǎn)第二條款病歷查閱方式第三條款病歷查閱人員第五章病歷查閱費(fèi)用第一條款費(fèi)用承擔(dān)方第二條款費(fèi)用計(jì)算方式第三條款費(fèi)用支付時(shí)間第六章病歷查閱保密第一條款保密義務(wù)第二條款保密內(nèi)容第三條款違約責(zé)任第七章病歷查閱結(jié)果第一條款結(jié)果告知方式第二條款結(jié)果告知時(shí)間第三條款結(jié)果處理方式第八章合同解除與終止第一條款合同解除條件第二條款合同終止條件第三條款合同解除與終止程序第九章違約責(zé)任第一條款違約情形第二條款違約責(zé)任承擔(dān)第三條款違約賠償計(jì)算方式第十章爭(zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式第二條款爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)第三條款爭(zhēng)議解決程序第十一章合同生效與解除第一條款合同生效條件第二條款合同解除條件第三條款合同解除程序第十二章合同附件第一條款附件內(nèi)容第二條款附件效力第十三章合同簽署第一條款簽署日期第二條款簽署地點(diǎn)第三條款簽署人員第十四章合同附件清單第一條款附件一第二條款附件二第三條款附件三____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）_______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乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________（合同乙方簽字）____________________（合同甲方簽字）____________________多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明：1.第一條款：甲方責(zé)任說明：甲方作為委托方，對(duì)病歷查閱委托書的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。如因甲方提供的信息不準(zhǔn)確或違法，導(dǎo)致乙方遭受損失，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。2.第二條款：病歷查閱進(jìn)度說明：甲方應(yīng)確保在約定的期限內(nèi)提供病歷查閱所需資料，并配合乙方完成病歷查閱工作。如因甲方原因?qū)е虏v查閱進(jìn)度延誤，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.第三條款：保密義務(wù)說明：甲方對(duì)乙方查閱病歷過程中獲取的個(gè)人信息和病歷內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方泄露。4.第四條款：費(fèi)用調(diào)整說明：如因甲方原因?qū)е虏v查閱費(fèi)用增加，甲方應(yīng)承擔(dān)增加的費(fèi)用部分。5.第五條款：解除合同說明：甲方有權(quán)在合同履行過程中，因特殊情況解除合同。但需提前通知乙方，并承擔(dān)因解除合同給乙方造成的損失。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明：1.第一條款：乙方責(zé)任說明：乙方作為受托方，對(duì)病歷查閱委托書的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。如因乙方原因?qū)е虏v查閱結(jié)果不準(zhǔn)確或違法，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。2.第二條款：病歷查閱質(zhì)量說明：乙方應(yīng)確保病歷查閱的準(zhǔn)確性和完整性，如因乙方原因?qū)е虏殚喗Y(jié)果存在問題，乙方應(yīng)重新查閱并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.第三條款：保密義務(wù)說明：乙方對(duì)甲方提供的信息和病歷內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露。4.第四條款：費(fèi)用承擔(dān)說明：乙方應(yīng)按照合同約定承擔(dān)病歷查閱費(fèi)用，如因乙方原因?qū)е沦M(fèi)用增加，乙方應(yīng)承擔(dān)增加的費(fèi)用部分。5.第五條款：解除合同說明：乙方有權(quán)在合同履行過程中，因特殊情況解除合同。但需提前通知甲方，并承擔(dān)因解除合同給甲方造成的損失。三、當(dāng)有第三方中介時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明：1.第一條款：中介責(zé)任說明：第三方中介作為合同的中介方，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)雙方關(guān)系，確保合同順利履行。中介方應(yīng)保證其提供的病歷查閱服務(wù)真實(shí)、合法，如因中介方原因?qū)е潞贤男谐霈F(xiàn)問題，中介方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.第二條款：中介費(fèi)用說明：中介方應(yīng)按照合同約定收取中介費(fèi)用，費(fèi)用支付方式及時(shí)間由雙方協(xié)商確定。3.第三條款：中介保密說明：中介方對(duì)合同內(nèi)容、雙方信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)雙方同意，不得向任何第三方泄露。4.第四條款：中介解除合同說明：中介方有權(quán)在合同履行過程中，因特殊情況解除合同。但需提前通知雙方，并承擔(dān)因解除合同給雙方造成的損失。5.第五條款：中介責(zé)任承擔(dān)說明：如因中介方原因?qū)е潞贤男谐霈F(xiàn)問題，中介方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于賠償損失、承擔(dān)違約責(zé)任等。附件及其他補(bǔ)充說明一、附件列表：1.甲方營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件2.乙方營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件3.第三方中介機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件（如有）4.病歷查閱委托書5.病歷查閱費(fèi)用明細(xì)6.病歷查閱保密協(xié)議7.爭(zhēng)議解決相關(guān)文件8.合同簽署文件9.合同附件清單10.其他相關(guān)文件二、違約行為及認(rèn)定：1.違約行為：甲方未在約定時(shí)間內(nèi)提供病歷查閱所需資料。認(rèn)定：甲方未履行合同約定的義務(wù)，導(dǎo)致病歷查閱工作無(wú)法按時(shí)進(jìn)行。2.違約行為：乙方未在約定時(shí)間內(nèi)完成病歷查閱工作。認(rèn)定：乙方未履行合同約定的義務(wù)，導(dǎo)致甲方無(wú)法按時(shí)獲得查閱結(jié)果。3.違約行為：中介方未履行保密義務(wù)，泄露合同內(nèi)容或雙方信息。認(rèn)定：中介方違反合同約定，泄露保密信息，損害雙方利益。4.違約行為：任何一方未按照合同約定支付費(fèi)用。認(rèn)定：任何一方未履行合同約定的支付義務(wù)，構(gòu)成違約。三、法律名詞及解釋：1.合同：指雙方當(dāng)事人之間設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。2.違約：指合同當(dāng)事人未履行合同約定的義務(wù)。3.保密義務(wù)：指合同當(dāng)事人對(duì)合同內(nèi)容、雙方信息負(fù)有保密責(zé)任。4.中介：指在合同當(dāng)事人之間提供協(xié)助、溝通、協(xié)調(diào)等服務(wù)的第三方機(jī)構(gòu)。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：病歷查閱過程中發(fā)現(xiàn)信息不準(zhǔn)確。解決辦法：重新查閱病歷，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。2.問題：費(fèi)用支付出現(xiàn)爭(zhēng)議。解決辦法：協(xié)商解決，如協(xié)商不成，可尋求第三方調(diào)解或仲裁。3.問題：中介方服務(wù)不到位。解決辦法：與中介方溝通，要求其履行合同義務(wù)，如問題嚴(yán)重，可更換中介方。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)之間因病歷查閱產(chǎn)生的委托關(guān)系。2.個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間因病歷查閱產(chǎn)生的委托關(guān)系。3.個(gè)人與第三方機(jī)構(gòu)之間因病歷查閱產(chǎn)生的委托關(guān)系。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間因病歷查閱產(chǎn)生的委托關(guān)系。5.其他涉及病歷查閱的委托關(guān)系。查閱病歷的委托書四份2合同目錄第一章委托人信息第一條款委托人姓名第二條款委托人身份證號(hào)碼第三條款委托人聯(lián)系方式第二章受托人信息第一條款受托人姓名第二條款受托人身份證號(hào)碼第三條款受托人聯(lián)系方式第三章病歷信息第一條款病歷所屬醫(yī)院第二條款病歷編號(hào)第三條款病歷就診科室第四條款病歷就診時(shí)間第四章委托事項(xiàng)第一條款查閱病歷的具體內(nèi)容第二條款查閱病歷的目的第三條款查閱病歷的方式第五章知識(shí)產(chǎn)權(quán)第一條款病歷的知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬第二條款受托人查閱病歷后的保密義務(wù)第六章查閱結(jié)果第一條款受托人提供查閱結(jié)果的期限第二條款受托人提供查閱結(jié)果的方式第七章費(fèi)用與支付第一條款查閱費(fèi)用的計(jì)算方式第二條款費(fèi)用的支付方式第三條款費(fèi)用的支付期限第八章違約責(zé)任第一條款委托人違約責(zé)任第二條款受托人違約責(zé)任第九章爭(zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式第二條款爭(zhēng)議解決地點(diǎn)第十章合同解除第一條款合同解除的條件第二條款合同解除的程序第十一章合同生效第一條款合同生效條件第二條款合同生效日期第十二章合同附件第一條款合同附件的構(gòu)成第二條款合同附件的效力第十三章其他第一條款法律適用第二條款合同變更第三條款合同解除第四條款合同終止第五條款合同通知第六條款合同爭(zhēng)議第七條款合同解釋第八條款合同補(bǔ)充第九條款合同附件第十條款合同保密第十一條款合同解除第十二條款合同終止第十三條款合同通知第十四條款合同爭(zhēng)議第十五條款合同解釋第十六條款合同補(bǔ)充第十七條款合同附件第十八條款合同保密第十九條款合同解除第二十條款合同終止合同編號(hào)_________第一章委托人信息第一條款委托人姓名：第二條款委托人身份證號(hào)碼：11010119900307第三條款委托人聯(lián)系方式二章受托人信息第一條款受托人姓名：第二條款受托人身份證號(hào)碼：11010119910207第三條款受托人聯(lián)系方式三章病歷信息第一條款病歷所屬醫(yī)院：北京市醫(yī)院第二條款病歷編號(hào)：20230001第三條款病歷就診科室：神經(jīng)內(nèi)科第四條款病歷就診時(shí)間：2023年3月10日第四章委托事項(xiàng)第一條款查閱病歷的具體內(nèi)容：患者的既往病史、診斷結(jié)果、治療方案等第三條款查閱病歷的方式：電子病歷查閱系統(tǒng)第五章知識(shí)產(chǎn)權(quán)第一條款病歷的知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬：病歷的知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸醫(yī)院所有第二條款受托人查閱病歷后的保密義務(wù)：受托人應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露病歷內(nèi)容第六章查閱結(jié)果第一條款受托人提供查閱結(jié)果的期限：自查閱之日起5個(gè)工作日內(nèi)第二條款受托人提供查閱結(jié)果的方式：書面報(bào)告第七章費(fèi)用與支付第一條款查閱費(fèi)用的計(jì)算方式：按每份病歷100元人民幣計(jì)算第二條款費(fèi)用的支付方式：現(xiàn)金或銀行轉(zhuǎn)賬第三條款費(fèi)用的支付期限：查閱結(jié)果確認(rèn)后3個(gè)工作日內(nèi)支付第八章違約責(zé)任第一條款委托人違約責(zé)任：如委托人未按時(shí)支付費(fèi)用，應(yīng)向受托人支付逾期付款違約金，違約金為應(yīng)付費(fèi)用總額的1%。第二條款受托人違約責(zé)任：如受托人未在約定時(shí)間內(nèi)提供查閱結(jié)果，應(yīng)向委托人支付違約金，違約金為查閱費(fèi)用總額的1%。第九章爭(zhēng)議解決第一條款