消化內科重癥急性胰腺炎一病一品優(yōu)護匯報課件

科室：消化內科匯報護士：XXX優(yōu)質護理匯報案例重癥胰腺炎一病一品匯報內容1護理框架2護理方案住院中出院后3專科護理品牌住院時出院時急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)病變起源于胰腺，通過胰酶的激活及激發(fā)的炎癥介質反應而累及全身器官及系統(tǒng)，是常見急腹癥之一。重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生物學變化，伴有持續(xù)的器官功能衰竭(持續(xù)48h以上、不能自行恢復的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器)。SAP占AP5%～10%,病情復雜，存在病死率高(20%～30%)、并發(fā)癥多、住院時間長、醫(yī)療費用高昂等問題。疾病概述重癥胰腺炎一病一品護理框架1熱心接耐心講誠信幫入院時住院中出院時出院后耐心講細心觀誠信幫溫馨送愛心訪護理框架護理框架入院時住院中出院后出院時熱心接耐心講細心觀誠心幫專科護理品牌溫馨送愛心訪1.入院介紹2.一般評估3.?？圃u估：營養(yǎng)風險篩查4.癥狀護理：腹痛、腹脹1.液體復蘇的重要性2.疾病知識、用藥、早期腸內營養(yǎng)以及營養(yǎng)途徑建立的重要性1.生命體征2.腹痛、腹脹3.管路1.協(xié)助病人完成生活護理2.準確記錄出入量1.液體復蘇的集束化護理2.靜脈通路的選擇及護理詳細講解辦理出院、復印病歷流程；出院后飲食注意事項以及疾病復查內容愛心訪視、建立循環(huán)管理護理方案2醫(yī)護人員病房環(huán)境設施使用住院制度溫馨提示責任護士、護士長、主管醫(yī)師、病友病房、衛(wèi)生間、護士工作站、醫(yī)師辦公室、污物間、消防安全通道、開水間呼叫器、床頭燈、病床、床頭柜、儲物柜、空調、衛(wèi)生間探視制度、陪護制度、作息制度、訂餐制度、外出請假制度患者權利及義務、不得在病房內吸煙使用明火，大聲喧嘩、妥善保管自己的財物護理方案---入院時熱心接1評估并記錄病人年齡、性別、民族、職業(yè)、教育程度等人口學信息，醫(yī)療費用等相關資料，簡要病史和診斷，體格檢查（血壓、脈搏、體溫、呼吸、體重等）。2評估內容：護士采用入院護理評估表、日常生活能力評定EBarthe指數(shù)量表、跌倒危險因素評估表、壓力性損傷評估表（Braden評分表）進行評估并記錄。3疼痛評估：護士在入院接診2h內完成對病人的首次疼痛評估，疼痛評估內容包括疼痛部位、強度、性質、加重和緩解的因素。4營養(yǎng)評估評估方法：護士采用營養(yǎng)風險篩查表NRS—2002進行營養(yǎng)風險篩查基礎評估護理方案---入院時熱心接(1)胃腸減壓：妥善固定，做好標識，防止脫落、扭曲、受壓，保持引流通暢。引流袋應低于床頭，避免引流液反流，并準確記錄引流量。(2)生大黃水：生大黃30g搗碎為粗顆粒加入溫開水100ml,浸泡30～45min,囑病人少量多次服用；不能經(jīng)口進食者，可經(jīng)鼻胃腸管注入，量以不引起病人不適為宜，注入后夾管2h,觀察腹痛、腹脹及胃腸功能恢復情況。(3)可囑病人取舒適體位，如半臥位或側臥位以減輕腹痛、腹脹引起的不適。護理方案---入院時腹痛腹脹癥狀護理熱心接護理方案---住院中耐心講能夠引起AP的膽道疾病有膽管炎癥、結石、寄生蟲、水腫、痙攣等，這些原因阻塞胰管均會導致AP的發(fā)生。膽道疾病高脂血癥性AP發(fā)病率呈上升趨勢，我國10年間由8.1%上升至18.2%,目前已超過酒精而成為僅次于膽道疾病的第二大病因。高脂血癥輕度飲酒一般不會引起AP,只有嚴重酗酒史時方可診斷為酒精性AP。暴飲暴食可引起胰腺分泌過度旺盛，Oddi括約肌痙攣，加之劇烈嘔吐導致十二指腸內壓力驟增，而致十二指腸液反流。酗酒和暴飲暴食吸煙能顯著增加高脂血癥胰腺炎的復發(fā)率，長期吸煙會影響生存時間。吸煙如藥物、病毒感染原、腫瘤以及代謝原因(如高鈣血癥)等均可引起AP。此外，逆行胰膽管造影(ERCP)后、腹部手術后等醫(yī)源性因素誘發(fā)的AP發(fā)病率也呈上升趨勢。其他病因發(fā)病原因護理方案---住院中耐心講重癥胰腺炎病人常出現(xiàn)高熱，多數(shù)持續(xù)不退，特別在有胰腺或腹腔繼發(fā)感染時，常呈現(xiàn)出弛張熱。發(fā)熱起病時有惡心嘔吐，有時較頻繁，嘔吐劇烈者可吐出膽汁。惡心嘔吐是本病的主要表現(xiàn)，多數(shù)為突然發(fā)作，常在飽餐或飲酒后發(fā)作。疼痛多劇烈，可呈持續(xù)鈍痛、鉆痛、刀割痛或絞痛，常位于上腹中部，也有偏左或偏右者，如以左側為顯著,進食后可加劇，彎腰或起坐身體向前傾則可減輕，年老體弱者有時可無腹痛或極輕微。腹痛重癥病人有明顯脫水與代謝性堿中毒，并可因低鈣血癥而引起手足搐搦，血鉀及鎂均可降低。電解質及酸堿平衡失調常見于急性出血壞死型胰腺炎，病人可突然出現(xiàn)煩躁不安，皮膚呈大理石樣斑狀青紫，四肢濕冷，脈搏快細，血壓下降。休克重癥急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，或兩者兼有。常見腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等?？梢杂懈共堪鼔K，偶見腰肋部皮下瘀斑征(Grey-Turber征)和臍周皮下瘀斑征(Cullen征)。體征臨床表現(xiàn)護理方案---住院中住院中耐心講細心觀誠信幫治療重癥急性胰腺炎病人須禁食、補液、糾正酸堿失衡和電解質紊亂、抑制胰腺分泌、抑酸、抑制胰酶活性、抗感染、改善微循環(huán)以及營養(yǎng)支持等治療。酌情胃腸減壓，中藥生大黃輔助治療。對出現(xiàn)循環(huán)障礙者予以一定晶、膠體比例的液體復蘇，注意臟器功能的維護。護理方案---住院中住院中耐心講細心觀誠信幫(1)液體復蘇的重要性：液體復蘇是AP早期治療的基石，有效的液體復蘇可以維持病人血流動力學，改善胰腺微循環(huán)。早期液體復蘇對于改善組織氧合和微循環(huán)灌注具有關鍵作用，不僅有助于保護胰腺灌注，而且可以增加腎臟和心臟的灌注。液體復蘇的特點是液體量大、種類多，加之病人的病情復雜，因此，補液的程序和速度要個體化，指南強調進行液體復蘇時要注意以下方面：早期補液、晶/膠體補液、快速補液和反復評估補液。在補液順序上，應首先擴容，恢復有效循環(huán)血容量，繼而適當糾正電解質紊亂。在補液種類上，應先鹽后糖，先晶體后膠體，維持正常體液滲透壓，見尿補鉀，后期注意營養(yǎng)支持。在補液速度上，應先快后慢，注意監(jiān)測調整。護理方案---住院中住院中耐心講細心觀誠信幫(2)血糖監(jiān)測的必要性：SAP早期處于高度應激狀態(tài)，分解代謝遠大于合成代謝，同時產(chǎn)生胰島素抵抗(insulinresistance,IR),糖耐量明顯下降。血糖升高是急性胰腺炎危險的重要信號。血糖升高越明顯，提示胰腺炎越嚴重。用微量注射泵泵入胰島素，胰島素的用量宜個體化，根據(jù)病人血糖水平及動態(tài)血糖及尿糖變化調整胰島素用量，一般在重癥急性胰腺炎急性反應期及感染期時，由于胰島素拮抗而使外源性胰島素所需劑量較大；當病情平穩(wěn)、感染控制后，胰島功能逐漸恢復，胰島素敏感性提高，可逐步減少外源性胰島素劑量。根據(jù)血糖值來調節(jié)胰島素的泵入量，防止低血糖的發(fā)生。由于胰島素加入腸外營養(yǎng)制劑中時容易產(chǎn)生附壁現(xiàn)象，導致輸注腸外營養(yǎng)時病人血糖波動大，所以胰島素應與腸外營養(yǎng)分開輸注。護理方案---住院中住院中耐心講細心觀誠信幫(3)抑制胰腺分泌：抑制胰腺分泌是重癥急性胰腺炎治療的重要環(huán)節(jié)。禁食及胃腸減壓是減少胰液分泌的重要措施之一，其目的在于減少食物和胃酸刺激胰液分泌，并減輕嘔吐、腹脹和腸道衰竭。蛋白酶抑制劑(烏司他丁、醋酸奧曲肽)能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關酶的釋放和活性，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張早期足量應用。(4)防治感染：重癥急性胰腺炎早期一般無細菌感染，但大多數(shù)會繼發(fā)感染，其繼發(fā)感染的時間一般在病程的第二周以后。雖然前期臨床研究證實，預防性應用抗生素不能顯著降低AP病死率，不能減少胰腺外感染。但近期的薈萃分析提出早期使用抗生素可以減少伴有胰腺壞死AP病人的病死率及胰腺感染的發(fā)生率，因此SAP病人合理使用抗生素，但應避免抗生素使用時間過長導致的腸道菌群失調。護理方案---住院中住院中耐心講細心觀誠信幫(5)營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持是重癥急性胰腺炎病人治療中的重要組成部分，病人多處于高分解狀態(tài)，需要進行長期營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)支持雖不能改變重癥急性胰腺炎的病程，但可以減少并發(fā)癥。重癥急性胰腺炎急性反應期后，與腸外營養(yǎng)相比腸內營養(yǎng)在抗感染、維持腸黏膜免疫屏障、費用低等方面具有優(yōu)越性，因此提倡使用腸內營養(yǎng)支持。(6)臟器功能的維持與替代：由于SAP病人合并器官功能衰竭，因此，在入院的2~7d內需要對發(fā)生衰竭的器官予以支持。肺臟、心血管和腎臟功能是SAP病人最易受累的器官，也是治療的重點。(7)外科干預的治療原則：外科干預的時機和方式始終是AP臨床診治的熱點，也是外科醫(yī)師待解決的問題。多學科聯(lián)合和微創(chuàng)化是目前AP病人外科治療的新亮點。護理方案---住院中住院中耐心講細心觀誠信幫?？谱o理(1)神志的監(jiān)測：應隨時觀察病人神志的變化，區(qū)分病人的煩躁是由于對疾病的恐懼帶來的不安，還是由于低血容量性休克造成的意識障礙，如反應遲鈍、精神萎靡、嗜睡、躁動不安及譫妄等。后者經(jīng)積極的補液后上述癥狀多可消失。(2)生命體征的監(jiān)測：由于病人液體治療量大、種類多，加之病人病情變化快，因此病人入院后應給予心電監(jiān)護。1)動態(tài)觀察病人心率、心律的變化及其變化趨勢，同時注意觀察病人的皮膚黏膜濕度、外周靜脈充盈度、皮膚彈性、肺部啰音等。如病人出現(xiàn)心悸、氣促、咯泡沫痰、雙肺滿布濕啰音、心率快等表現(xiàn)，提護理方案---住院中住院中耐心講細心觀誠信幫示心功能不全或補液過快，需立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑進行相應處理。2)SAP發(fā)病早期多出現(xiàn)呼吸增快，30次/min以上或降至8次/min以下，均表示病情危重，常規(guī)持續(xù)低流量給氧，如出現(xiàn)呼吸困難、頻率>35次/min或血氧飽和度下降至90%以下，加大氧流量無效，要高度警惕急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，需立即通知醫(yī)師，并查血氣分析。(3)電解質及酸堿平衡的監(jiān)測：液體復蘇時大量補充液體、禁食及高血糖時胰島素使用，因而需要注意保持機體電解質平衡和代謝平衡，急性期應每日查電解質。每日液體K*、Na*,應補足日需量、損失量和繼失量。血鈣降低的嚴重程度可反映AP的嚴重程度。護理方案---住院中住院中耐心講細心觀誠信幫(4)血糖的監(jiān)測：血糖升高是急性胰腺炎危險的重要信號，提示胰腺炎嚴重性，遵醫(yī)囑嚴格檢測血糖變化，血糖控制在5~11mmol/L為宜。胰島素加入腸外營養(yǎng)制劑中容易產(chǎn)生附壁現(xiàn)象，所以胰島素應與腸外營養(yǎng)分開輸注。(5)重要臟器功能的監(jiān)測1)肺功能監(jiān)測：AP早期大量炎癥因子釋放導致急性肺損傷，而大量晶體輸入可能導致肺水腫。應觀察病人有無咳嗽、胸悶、輕度呼吸淺速、急促、面色蒼白、發(fā)紺、嚴重呼吸困難、咳大量白色或血性泡沫痰、兩肺滿布濕啰音，及時發(fā)現(xiàn)補液速度過快引起的急性肺水腫并做好急救護理。護理方案---住院中住院中耐心講細心觀誠信幫2)腎功能監(jiān)測：尿量是反映循環(huán)狀態(tài)和腎灌注的有效指標，因此要準確記錄每小時尿量，連續(xù)動態(tài)觀察尿量的變化，進行尿比重和滲透壓的監(jiān)測，為補液計劃提供參考依據(jù)。SAP病人發(fā)病初期應保持尿量>30~40ml/h,每日尿量不少于500ml,最好>1500ml。3)心臟功能監(jiān)測：觀察病人有無心率增快、呼吸困難等心衰表現(xiàn)。SAP時血清心肌酶明顯增高，且病情越重升高越明顯，其中心肌肌鈣蛋白I的診斷特異性最高。4)腸道功能的監(jiān)測：觀察病人腹部體征和腸鳴音改變，同時觀察排便情況。因腸黏膜屏障的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用，可及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、乳果糖等。病情允許情況下，盡早恢復飲食或實施腸內營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有重要意義。護理方案---住院中住院中耐心講細心觀誠信幫飲食指導(1)禁食是急性胰腺炎主要治療方法之一，可以減少胰液分泌，有利于炎癥消退。(2)急性胰腺炎發(fā)作后，病人腹痛減輕或消失、腸道動力恢復時可以考慮開放飲食，開始可進食少量水，若無不適，可進食流質飲食，注意少食多餐，如米湯等。之后可逐漸過渡到低脂飲食。心理護理由于重癥急性胰腺炎病人情緒緊張，護士應向病人詳細解釋液體復蘇治療的必要性和重要性，使病人接受并配合治療，以穩(wěn)定情緒，避免精神緊張，保持安靜。護理方案---住院中住院中耐心講細心觀誠信幫1.詢問病人腹痛的性質、程度及是否緩解，并注意觀察患病人面部表情；詢問病人腹脹是否緩解，是否排氣排便，若排便則觀察便的顏色、性質和量。2.觀察生命體征的變化，血壓有無降低，心率變化情況等，注意病人有無心衰、血容量不足等表現(xiàn)。3.靜脈通路對保證液體入量至關重要，平時要做好管路的維護。觀察導管固定情況，穿刺點有無紅腫、滲血滲液，標識是否正確，管路各連接處是否緊密。護理方案---住院中住院中耐心講細心觀誠信幫1.急性期協(xié)助病人做好生活護理，將病人常用物品放在病人近處；將床擋拉起，以防墜床；幫助病人床上翻身，以防壓力性損傷。緩解期，根據(jù)orem自理理論，鼓勵病人做力所能及的事情，指導病人逐步恢復自理能力，最終使病人自理能力恢復至最好狀態(tài)回歸社會。2.告知病人記錄出入量的重要性，并協(xié)助病人準確記錄出入量。護理方案---出院時病人出院前一天由護士向其講解如何辦理出院手續(xù)；針對病人病情及恢復情況進行出院指導；告知病人出院后飲食注意事項。出院時溫馨送護理方案---出院后建立急性胰腺炎病人隨訪本，由專人負責急性胰腺炎病人的隨訪。病人知曉咨詢電話，經(jīng)常保持與病人的溝通。1.隨訪形式電話隨訪。2.隨訪時間出院后一周。出院后愛心訪3.隨訪內容(1)飲食情況：飲食宜清淡、易消化、少纖維素、保證營養(yǎng)，避免食用刺激性食物。宜少食多餐。(2)服藥情況：病人是否遵醫(yī)囑按時服藥。了解服藥后的效果和出現(xiàn)的副作用。(3)腹痛、腹脹的情況：出院后再次出現(xiàn)腹痛、腹脹應及時就診。?？谱o理品牌3?？谱o理品牌(一)?？谱o理品牌：液體復蘇的集束化護理1.意義集束化護理是將一系列有循證基礎的、相互關聯(lián)的干預措施組合在一起所形成的護理方案。方案具有較強的可操作性，同時干預措施共同實施比單獨執(zhí)行更能改善病人的結局。在實施液體復蘇集束化護理過程中，提高執(zhí)行力和依從性，促進病人結局向積極方向轉變。集束化護理方案是應用臨床最佳的證據(jù)、最優(yōu)的流程、使病人獲得最優(yōu)的結局，從而為病人提供安全可靠的照護。2.方法(1)補液時機：早期補液。SAP一經(jīng)診斷應立即進行液體復蘇，其液體治療的“窗口期”是入院后最初的12～24h。入院后最初12h是液體復蘇的最佳時期，建議第一個24h輸注的液體總量占發(fā)病72h輸液總量的33.3%。因此，病人入院后應立即建立中心靜脈通路，保證液體復蘇的及時性。?？谱o理品牌(2)補液總量：輸液總量=當日的生理需要量+已喪失液量+繼續(xù)丟失的液量。1)當日的生理需要量：不能進食的危重病人，每天仍有體液的丟失和熱量的消耗，為維持生理需要補充水分：成年男性按30～40ml/(kg·d)供給，即2000~2500ml/d;補充鹽分：按NaCl4～5g/d,相當于生理鹽水500ml(415g),KCI3~4g,相當于10%KCI30~40ml,葡萄糖按2～3g/(kg·d),平均150g/d。2)已喪失液量：根據(jù)脫水程度和血鈉值來計算補液量。3)繼續(xù)丟失的液量：就是胃腸減壓丟液量，體內第三間隙的轉入量，發(fā)熱和出汗等異常情況丟失量。(3)補液種類：晶/膠體補液。輸液種類包括膠體、平衡液或生理鹽水。最佳的液體組合可按晶體液/膠體液=3:1的比例給予。后期應增加膠體比例，達到晶體液/膠體液=1:(1~2),避免補充過多晶體液加重組織水腫、肺水腫、腹腔高壓和腸道功能障礙。補充液體時，按“先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體、晶膠搭配”原則。乳酸林格液復蘇效果優(yōu)于生理鹽水；膠體首選人血白蛋白或血漿。由于乳酸林格液含有鈣離子，因此禁用于高鈣血癥性胰腺炎。?？谱o理品牌(4)快速補液：在24h內輸入5～6L甚至更多的液體，以及大量的電解質，若輸入速度過快則將造成肺水腫?？上葘?4h總量的1/2于第1個8h內補充，其余1/2在后16h內輸注。對第1個8h的量，可在起初2～3h補充其1/2量，其余1/2在后5～6h內輸注。對于大量輸液，又要減少輸液帶來的并發(fā)癥，應隨時監(jiān)測和記錄脈搏、血壓、每小時尿量、尿比重、血細胞比容、電解質、BUN、肌酐和血氣分析等。(5)效果評價：微循環(huán)狀態(tài)顯著改善(是檢驗體液復蘇效果的重要標志),神志清楚，對答切題，情緒安靜，無口渴表現(xiàn)，血流動力學穩(wěn)定，血壓恢復或接近患病前水平，心律正常，心跳有力，搏動有力，呼吸平穩(wěn)，無缺氧癥，四肢溫暖，面色紅潤，甲床指壓痕充盈時間<5s,尿量充裕，尿量>30ml/h作為液體復蘇的總量達標的標準。在此期間應密切觀察，若病人病情發(fā)生變化，立即通知醫(yī)師，并配合搶救。專科護理品牌(二)?？谱o理品牌：靜脈通路的選擇及護理1.意義急性胰腺炎病人尤其是重癥急性胰腺炎病人均需快速補液，病人入院后應立即開通中心靜脈通路，及時給予補液擴容抗休克治療。近年來，在AP病人中采用了經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)的方法。PICC相對簡單、安全、方便、操作容易、病人痛苦小，可直接由護士操作，既可作為早期快速補液的通路，又因其留置時間長，靜脈炎的發(fā)生率較低，還可作為AP病人整個病程的輸液通路。2.方法(1)留置期間，不影響穿刺側手臂的正?；顒?，手臂可以做一般運動：如彎曲、伸展，注意避免帶管的手臂過度用力、提重物、拄拐，注意衣服袖口不宜過緊。(2)睡眠時