等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)課件

4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)2主要內(nèi)容《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》理解護(hù)理密切相關(guān)條款“護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”解析

4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)3壹《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》理解

4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)4特點(diǎn)適用范圍項(xiàng)目分類評(píng)審表述方式評(píng)審結(jié)果4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)5特

點(diǎn)強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院公益性——以滿足百姓基本醫(yī)療需求核心內(nèi)容——安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效重點(diǎn)章節(jié)——質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)考核——06年以來醫(yī)院日常工作情況規(guī)章制度的落實(shí)、醫(yī)院質(zhì)量管理情況特別是重點(diǎn)疾病、病種和手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)測(cè)增加“醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)”4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)6適用范圍

適用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其余各級(jí)各類醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；帶“★”為“核心條款”，共48項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)7項(xiàng)目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院。（二）核心條款保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益，帶有★標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制、需要審批，不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)8各章節(jié)條款分布新增4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)9評(píng)審表述方式ABCD總體評(píng)價(jià)優(yōu)秀良好合格不合格規(guī)章制度有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)有監(jiān)管有結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程PDCA循環(huán)原理PDCAPDCPD僅P或全無4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)10評(píng)審結(jié)果4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)11追蹤方法學(xué)——個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤相結(jié)合系統(tǒng)追蹤個(gè)案追蹤評(píng)審方法4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評(píng)價(jià)要點(diǎn)：社備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)訪談人員：部門主管和職工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級(jí)查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士、服務(wù)人員評(píng)價(jià)者質(zhì)量管理部門管理組追蹤地圖

醫(yī)院管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)13訪談人員：患者和家屬護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn),管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護(hù)士，清潔工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護(hù)士長，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評(píng)價(jià)要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評(píng)估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護(hù)士，醫(yī)師手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評(píng)價(jià)者病區(qū)治療室污物間護(hù)士站及走廊護(hù)理組追蹤地圖4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)14貳

護(hù)理密切相關(guān)條款4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)15第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)16二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)17三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)18四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

第二章醫(yī)院服務(wù)三、急診綠色通道管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)19二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

第三章患者安全三、急診綠色通道管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)20

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

第三章患者安全三、急診綠色通道管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)21八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

第三章患者安全三、急診綠色通道管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)22四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三、急診綠色通道管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)23五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三、急診綠色通道管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)24五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三、急診綠色通道管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)25五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三、急診綠色通道管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)26六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三、急診綠色通道管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)27七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三、急診綠色通道管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)28七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三、急診綠色通道管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)29七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三、急診綠色通道管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)30七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三、急診綠色通道管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)31八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)18三、急診綠色通道管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)32八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三、急診綠色通道管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)33八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三、急診綠色通道管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)34九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三、急診綠色通道管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)35九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三、急診綠色通道管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)36九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)37叁

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)38第一節(jié)、確立護(hù)理管理組織體系體系、制度、監(jiān)督協(xié)調(diào)機(jī)制等第二節(jié)、護(hù)理人力資源管理崗位職責(zé)、能級(jí)對(duì)應(yīng)、同工同酬人力配備、彈性調(diào)配、在職培訓(xùn)等第三節(jié)、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、危重癥、輸血等評(píng)審內(nèi)容4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)39護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第四節(jié)、護(hù)理質(zhì)量與安全管理分級(jí)質(zhì)控、效果評(píng)價(jià)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理不良事件報(bào)告、質(zhì)控改進(jìn)、核心制度及并發(fā)癥等第五節(jié)、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)手術(shù)室、新生兒、供應(yīng)室、急診室重癥監(jiān)護(hù)、血透中心、介入診療室等4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)40評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

評(píng)審要點(diǎn)【C級(jí)】1．有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2．按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。3.有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。4．相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容?！綛級(jí)】符合C，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)?！続級(jí)】符合B，并1.護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。2.有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。第一節(jié)護(hù)理管理組織體系1與2點(diǎn)：有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。3與4點(diǎn)：醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)41評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。評(píng)審要點(diǎn)【C級(jí)】1.有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理。2.按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。3．

依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。【B級(jí)】符合“C”，并三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行；主管部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。【A級(jí)】符合“B”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制；對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。第一節(jié)護(hù)理管理組織體系1點(diǎn)：執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系。2與3點(diǎn)：按照《護(hù)士

條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)三級(jí)垂直護(hù)理組織管理體系安全員每日巡查、實(shí)時(shí)監(jiān)控4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)擁有完善的、明細(xì)的護(hù)理質(zhì)量管理辦法健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織：組建并成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，由護(hù)理部主任擔(dān)任主任，下設(shè)9個(gè)質(zhì)控小組，開展質(zhì)控計(jì)劃、檢查、反饋和整改等工作。并成立護(hù)理專業(yè)小組，包括導(dǎo)管護(hù)理、糖尿病護(hù)理、傷口護(hù)理、品質(zhì)改進(jìn)、高危監(jiān)控、危重癥護(hù)理專業(yè)組等，各專業(yè)小組運(yùn)用科學(xué)理念和科研方法發(fā)揮其專科領(lǐng)域的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)作用。完善的護(hù)理質(zhì)量管理機(jī)制：各質(zhì)量委員會(huì)在年初制定全年工作目標(biāo)和活動(dòng)計(jì)劃，每月質(zhì)量檢查1～2次，每季全體委員活動(dòng)1次，半年進(jìn)行工作小結(jié)，年末總結(jié)，每年確立1～2個(gè)攻關(guān)項(xiàng)目。持續(xù)的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)：開展PPI工作模式，以問題為路徑進(jìn)行護(hù)理工作改進(jìn)。護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)各種方式定期開展和落實(shí)全院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)、反饋、分析和整改工作。每年開展系列“品質(zhì)圈”活動(dòng)進(jìn)行專項(xiàng)攻關(guān)。4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)44評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。評(píng)審要點(diǎn)【C級(jí)】1．實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2．護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3．有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案?！綛級(jí)】符合“C”，并1．護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。【A級(jí)】符合“B”，并

分級(jí)管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。第一節(jié)護(hù)理管理組織體系4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)45評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。評(píng)審要點(diǎn)【C級(jí)】1．有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施；相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。2．有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂；對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核；相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。3．各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)；護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。4．有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序；修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識(shí)。5．有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)；護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。1點(diǎn)：實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。2點(diǎn)：落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。3點(diǎn)：護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。4點(diǎn)：能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。5點(diǎn)：定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。第一節(jié)護(hù)理管理組織體系4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)46

續(xù)【B級(jí)】符合C，并1．

科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理；主管部門對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施。2.護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改；主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。3.在實(shí)施專科護(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。4．

相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序；護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。5.主管部門對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。【C級(jí)】符合B，并1.對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2.對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。3．

?？谱o(hù)理落實(shí)好；對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。4.按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》，完善護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)有成效。5.對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)47成套的護(hù)理質(zhì)量管理叢書：《護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量評(píng)估細(xì)則》《護(hù)理操作流程與操作考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》《護(hù)理安全路徑與應(yīng)急處理流程》4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)48評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有護(hù)理人員管理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。評(píng)審要點(diǎn)【C級(jí)】1．有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)；相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。2．有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行；相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。3．有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求；有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案；聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。4．有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度；護(hù)理人員每年離職率≤10%。5.有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。第二節(jié)護(hù)理人力資源管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)49續(xù)【B級(jí)】符合C，并1．各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求；主管部門定期對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。2．相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求；主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。3．有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部）及用人科室共同管理的用人機(jī)制；聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求。4.落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。5.保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)?！続級(jí)】符合B，并1.聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意程度較高。2.對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。3.對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。4．

護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高；護(hù)理人員每年離職率≤5%。5.對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。第二節(jié)護(hù)理人力資源管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)3年護(hù)士離職27名2010年離職率較低。探索工作量統(tǒng)計(jì)與績效考核，實(shí)現(xiàn)同工同酬、多勞多得

護(hù)理待遇與離職情況護(hù)士薪酬分配以崗位為主全院護(hù)士學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)相同全院護(hù)士晉升晉級(jí)同步護(hù)士享受福利待遇相等

護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)軟件4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)514-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)52評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。評(píng)審要點(diǎn)【C級(jí)】1．

按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員；護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平；每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。2．

各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案；相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！綛級(jí)】符合“Ｃ”，并1.每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。2.有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用；對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核?！続級(jí)】符合“Ｂ”，并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。第二節(jié)護(hù)理人力資源管理1點(diǎn)：有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則。2點(diǎn)：有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)53評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。評(píng)審要點(diǎn)【C級(jí)】1．護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。（1）臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%。（2）病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比

0.4∶1。（3）ＩＣＵ護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于

2.5～3:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于

3∶1。2．有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3．護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。4.

有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。5．有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。第二節(jié)護(hù)理人力資源管理1~3點(diǎn)：根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。4、5點(diǎn)：對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)54續(xù)【B級(jí)】符合“Ｃ”，并1．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。2．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。3．基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員。4.收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。【A級(jí)】符合“B”，并1.依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。2.護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。第二節(jié)護(hù)理人力資源管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)

各層護(hù)理管理部門緊急調(diào)配人力的規(guī)定，有執(zhí)行方案有為彈性人力調(diào)配做準(zhǔn)備的技能培訓(xùn)制度、計(jì)劃、方案和實(shí)施效果彈性排班，增加直接照顧時(shí)間，同時(shí)應(yīng)考慮護(hù)士的意愿4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)56緊急狀態(tài)下護(hù)理人力調(diào)配方案4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)星期一二三四五六日一二三四五六日日期4.1112131415161718192021222324包干護(hù)士C休休BA早C休休ABAC休包干護(hù)士AC休休A主早C休休BB早C包干護(hù)士BAC休休治主BC休休A主早包干護(hù)士ABAC休休治ABC休休治主包干護(hù)士休BABC休休ABAC休休治包干護(hù)士休休BABC休休ABAC休休包干護(hù)士BABAB休休BABAB休休夜班護(hù)士休DD休休DD休休DD休休D夜班護(hù)士D休休DD休休DD休休DD休后臺(tái)護(hù)士后后后后后休休后后后后后休休后臺(tái)護(hù)士后后后后后休休后后后后后休休注明：A=7:30-11:3012:00-15:30B=7:30-12:0013:30-17:00C=8:00-12:0015:00-22:00D=22:00-07:30全程、連續(xù)性彈性排班模式所有護(hù)士包干病人，每個(gè)護(hù)士包病人≤8個(gè)，護(hù)士固定白班和夜班

每班工作時(shí)間為12h。4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)58評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。評(píng)審要點(diǎn)【C級(jí)】1．

有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見?！荆隆糠稀埃谩?，并1．

績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率≥80%。2．

績效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆痢糠稀埃隆保⒖冃Э己朔桨改軌蝮w現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。第二節(jié)護(hù)理人力資源管理4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)

高級(jí)職稱（20）中級(jí)職稱（15）護(hù)師（10）護(hù)士（5）碩士（10）本科（8）大專（5）＞10年（10）5-10年（8）3-5年（5）＜3年（3）學(xué)歷工作年限職稱護(hù)士能級(jí)考核人力資源管理與績效考核4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)

90~100分

80~90分

<60分

70~80分

60~70分N2N1N0N1N0護(hù)士能力考緯核度能級(jí)考核+專業(yè)能力人力資源管理與績效考核4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)

護(hù)士工作量考核維度分級(jí)護(hù)理數(shù)特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理

小搶救中搶救

大搶救

搶救病人數(shù)入院病人數(shù)出院病人數(shù)手術(shù)病人數(shù)

······其它前臺(tái)護(hù)士、后臺(tái)護(hù)士工作量完成的具體指標(biāo)不同人力資源管理與績效考核4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)護(hù)士工作質(zhì)量考核維度質(zhì)控評(píng)價(jià)護(hù)理安全滿意度??:???????護(hù)理不良事件護(hù)理缺陷防差病人滿意度（書面表揚(yáng)、錦旗、院外表揚(yáng)）同事滿意度（以相互測(cè)評(píng)表分值比較）醫(yī)生滿意度（以醫(yī)生測(cè)評(píng)表分值計(jì)算）分級(jí)護(hù)理

優(yōu)質(zhì)服務(wù)院內(nèi)感染院級(jí)、護(hù)理部及病區(qū)自查結(jié)果······文件書寫搶救物品病房管理人力資源管理與績效考核4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)63評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。評(píng)審要點(diǎn)【C級(jí)】1．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度；有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)；有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。2.醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專科護(hù)理人員；有開展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障；按照《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃?！荆隆糠稀埃谩保?．培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤；常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。2．根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護(hù)理人才；有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制?！荆痢糠稀埃隆保?.制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。2．有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地；根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。第二節(jié)護(hù)理人力資源管理1點(diǎn)：有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)。2點(diǎn)：落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科護(hù)理人才。4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)64健全護(hù)士在職教育體系：醫(yī)院成立在職教育管理組織架構(gòu)，如護(hù)理教研室組織、護(hù)理教育訓(xùn)練組，并制定完善的管理制度，每年根據(jù)培訓(xùn)需求制訂切實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃。專設(shè)護(hù)士技能培訓(xùn)基地和訓(xùn)練設(shè)備：醫(yī)院專設(shè)護(hù)理技能示教室，其內(nèi)完全病房化設(shè)施，備有多種護(hù)理技能訓(xùn)練設(shè)備和用具，并于2007年撥款10萬元購置“多功能護(hù)理操作模擬人”。醫(yī)院將急癥室、手術(shù)室、ICU、CCU列為院內(nèi)護(hù)士崗位培訓(xùn)基地。2010年我院SICU成為上海市護(hù)理學(xué)會(huì)ICU護(hù)士適任培訓(xùn)基地。配備護(hù)士技能培訓(xùn)硬件設(shè)施，構(gòu)建護(hù)士在職教育體系4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)在職教育管理組織架構(gòu)4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)護(hù)士長技能訓(xùn)練營急救技能短訓(xùn)班危重癥監(jiān)護(hù)培訓(xùn)班科研知識(shí)培訓(xùn)班教學(xué)努力培訓(xùn)班等

構(gòu)建分層次護(hù)士在職培訓(xùn)體系，提升臨床護(hù)士整體素質(zhì)自學(xué)與專題培訓(xùn)相結(jié)合，鍛造護(hù)理人才整體素質(zhì)4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)護(hù)士長分層次培訓(xùn)護(hù)士長管理培訓(xùn)班每年舉辦1～2次，形式多樣：①管理知識(shí)理論集訓(xùn)：邀請(qǐng)大學(xué)教授講授管理理論，如“創(chuàng)新理論”、“人才管理矩陣模型”，質(zhì)量工具用法（如失效模式等）。②護(hù)士長管理技能訓(xùn)練營：運(yùn)用實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練、案例分析、情景模擬等，開展護(hù)士長管理知識(shí)學(xué)習(xí)、讀書報(bào)告會(huì)、教育DVD觀看后研討等。①對(duì)新上任的護(hù)士長制定科護(hù)士長導(dǎo)師制式指導(dǎo)，并派送她們參加護(hù)理學(xué)會(huì)舉辦的護(hù)士長適任學(xué)習(xí)班；②對(duì)骨干護(hù)士長組織赴外省市（廣東、北京、南京等）以及境外（香港、新加坡等）參觀學(xué)習(xí)；③對(duì)優(yōu)秀護(hù)士長送往德國、美國、英國進(jìn)修學(xué)習(xí)。護(hù)士長分層次培訓(xùn)4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)68評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。評(píng)審要點(diǎn)：【C級(jí)】1．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2．護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3．有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。2．主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)69分級(jí)護(hù)理制度1目的：指導(dǎo)臨床護(hù)士實(shí)施與病情項(xiàng)適應(yīng)的護(hù)理，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。2依據(jù)：衛(wèi)生部：衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2009】49號(hào)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（施行）》3適用范圍：臨床各科護(hù)士。4職責(zé)：重癥護(hù)理管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制度的修訂和督查臨床實(shí)施情況。護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制度的審核。5內(nèi)容：分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。要求在病員一欄表及床頭卡上設(shè)護(hù)理標(biāo)記，特級(jí)為桔黃色、一級(jí)為粉紅色，二級(jí)為綠色，三級(jí)為淡黃色。護(hù)士在工作中按分級(jí)護(hù)理要求巡視觀察病情、關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，及時(shí)與醫(yī)師溝通并做好必要的記錄?；A(chǔ)護(hù)理按分級(jí)護(hù)理要求認(rèn)真落實(shí)，內(nèi)容公示于墻。4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)70評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

★評(píng)審要點(diǎn)：【C級(jí)】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3．考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)71評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)?！镌u(píng)審要點(diǎn)：【C級(jí)】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素?！荆隆糠稀埃谩?，并1．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。3．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)

1、增加護(hù)患溝通時(shí)間簡化護(hù)理文書，還護(hù)士給病人護(hù)理文書平均日耗時(shí)節(jié)約122分32秒，合2小時(shí)2分19秒日班寫記錄花時(shí)1-2h實(shí)施前實(shí)施后日班寫記錄1-5min優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)73扁平化包干制模式圖

護(hù)士N1

危重患者危重患者危重患者

護(hù)士N2

患者患者患者患者患者患者護(hù)理指導(dǎo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位個(gè)人包干4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)高級(jí)責(zé)任護(hù)士8~13人責(zé)任護(hù)士8~13人高級(jí)責(zé)任護(hù)士8～13人責(zé)任護(hù)士8～13人

護(hù)士長責(zé)任小組責(zé)任小組責(zé)任小組由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資、低年資護(hù)士組成，每組承擔(dān)15~25張床，每位責(zé)任護(hù)士承擔(dān)8~13張床病人的所有護(hù)理工作。

分層不分等：人人參與生活護(hù)理。責(zé)任明確：責(zé)任護(hù)士對(duì)包干的病人負(fù)責(zé)。小組包干4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)包干護(hù)士工作流程時(shí)間項(xiàng)目7:30晨間護(hù)理，協(xié)助患者洗漱更衣，保持床單位清潔、患者體位舒適、病房環(huán)境整潔8:00晨交班8:30基礎(chǔ)護(hù)理（口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理等等）、監(jiān)護(hù)儀器消毒9:00完成各類治療，如靜脈輸液、肌肉皮下注射、霧化吸入等等9:30跟醫(yī)師查房，進(jìn)一步了解病情，知曉治療檢查方案及目的10:00測(cè)量體溫并繪制。處理臨時(shí)醫(yī)囑10:30測(cè)量血糖、注射胰島素，并完成相關(guān)護(hù)理文件記錄。復(fù)查醫(yī)囑執(zhí)行情況11:00協(xié)助患者進(jìn)餐，給予一定飲食指導(dǎo)11:30督促/協(xié)助患者服藥，給予藥物指導(dǎo)12:00拉窗簾、督促病人午休、管理探視人員14:00測(cè)量體溫并繪制14:15與患者家屬溝通交流，給予健康指導(dǎo)，了解患者心理15:00完成一日兩次基礎(chǔ)護(hù)理工作16:00晚間護(hù)理16:15測(cè)血糖、注射胰島素，完成相關(guān)護(hù)理文件記錄16:30發(fā)下午口服藥、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況16:45個(gè)別與連班進(jìn)行床邊交接17:00下班(六)、包干護(hù)士專業(yè)技能培訓(xùn)和作業(yè)質(zhì)量監(jiān)控管理流程4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)1.實(shí)施責(zé)任制，落實(shí)整體護(hù)理。護(hù)士護(hù)理患者實(shí)施責(zé)任制，改變功能制分工方式，由責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)若干患者的全部護(hù)理任務(wù)，包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、康復(fù)、健康指導(dǎo)等?！锇刹∪耍鋵?shí)責(zé)任。

將整體護(hù)理責(zé)任包干的護(hù)理模式固定下來。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)對(duì)患者而言：在住院期間有1名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士而言：每名護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者只有這樣的分工，才能由責(zé)任護(hù)士全程、全面負(fù)責(zé)病人，才能不割裂基礎(chǔ)護(hù)理與專業(yè)技術(shù)的關(guān)系，也才能實(shí)現(xiàn)連續(xù)化和延續(xù)化的護(hù)理。4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)78評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。評(píng)審要點(diǎn)：【C級(jí)】1．護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等；護(hù)理人員經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格；有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施；護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。2．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案；有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施；護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理；主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施；根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)；主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作；應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)1點(diǎn)：護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。2點(diǎn)：有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)79評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。評(píng)審要點(diǎn)：【C級(jí)】1．有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。2．對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄?！荆录?jí)】符合“Ｃ”，并1．執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄。2．主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作。【Ａ級(jí)】符合“Ｂ”，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)80評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。評(píng)審要點(diǎn)：【C級(jí)】1．有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。2．有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4．護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。【Ｂ級(jí)】符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。【Ａ級(jí)】符合“Ｂ”，并有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)81評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。評(píng)審要點(diǎn)：【C級(jí)】1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤。2．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程。3．有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程?！荆录?jí)】符合“Ｃ”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程?！荆良?jí)】符合“Ｂ”，并對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)82評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。評(píng)審要點(diǎn)：【C級(jí)】

1．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2．護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！荆录?jí)】符合“Ｃ”，并1．護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2．對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?！荆良?jí)】符合“Ｂ”，并1．對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)83評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。評(píng)審要點(diǎn)：【C級(jí)】1．有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。2．護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3．通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者?！荆录?jí)】符合“Ｃ”，并1．對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3．對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄?！荆良?jí)】符合“Ｂ”，并指導(dǎo)效果良好。第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)84臨床護(hù)理路徑與單病種4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)85評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)審要點(diǎn)：【C級(jí)】1．有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2．護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3．護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》?！荆录?jí)】符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄?！荆良?jí)】符合“Ｂ”，并對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)86評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。評(píng)審要點(diǎn)：【C級(jí)】1．有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2．有對(duì)疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。【Ｂ級(jí)】符合“Ｃ”，并1.落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問題。2．明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。【Ａ級(jí)】符合“Ｂ”，并落實(shí)有成效，促進(jìn)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)4-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)87評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。評(píng)審要點(diǎn)：【C級(jí)】