豐城曲江煤炭開發(fā)有限責(zé)任公司“1.18”一般頂板事故調(diào)查報告

豐城曲江煤炭開發(fā)有限責(zé)任公司“1·18”一般頂板事故調(diào)查報告豐城曲江煤炭開發(fā)有限責(zé)任公司“1·18”一般頂板事故調(diào)查目錄一、事故煤礦基本情況 -4-（一）曲江公司概況 -4-(二)煤礦安全生產(chǎn)系統(tǒng)情況 -5-（三）煤礦及其上級公司安全管理 -9-（四）地方煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)管情況 -10-（五）事故地點概況及現(xiàn)場勘查情況 -10-（六）事故發(fā)生經(jīng)過 -12-（七）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況 -14-二、事故應(yīng)急處置及評估情況 -16-（一）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置經(jīng)過 -16-（二）事故信息接報及響應(yīng)情況 -17-（三）事故善后情況 -17-（四）事故應(yīng)急處置評估 -17-三、事故原因分析 -17-（一）直接原因分析 -17-（二）間接原因分析 -18-四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題 -18-五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 -19-（一）因在事故中遇難不予追究的責(zé)任人員（1人） -19-（二）對事故責(zé)任人員的行政處罰建議(11人) -19-（三）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議 -25-六、事故主要教訓(xùn) -26-（一）安全生產(chǎn)責(zé)任制執(zhí)行不力。 -26-（二）現(xiàn)場安全管理不到位。 -26-（三）安全教育培訓(xùn)不到位。 -26-（四）監(jiān)督檢查不到位。 -27-七、事故防范和整改措施 -27-（一）認(rèn)清形勢，切實增強抓好安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感。 -27-（二）吸取教訓(xùn)，切實強化頂板控制和現(xiàn)場安全管理。 -27-（三）注重效果，切實加強安全教育培訓(xùn)。 -28-（四）加大力度，切實加強上級公司安全監(jiān)管。 -28-2024年1月18日00時30分，豐城曲江煤炭開發(fā)有限責(zé)任公司（以下簡稱曲江公司）西二采區(qū)808綜采工作面運輸順槽（以下簡稱808順槽）巷口以里34m處發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟損失133萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)規(guī)定，由國家礦山安全監(jiān)察局江西局（以下簡稱江西局）牽頭，會同豐城市應(yīng)急管理局、公安局、總工會等有關(guān)單位或部門，聯(lián)合成立了豐城曲江煤炭開發(fā)有限責(zé)任公司“1·18”頂板事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請豐城市紀(jì)委監(jiān)委介入，依法對事故開展調(diào)查。事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料，并經(jīng)分析論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，針對事故原因及暴露的問題，提出了事故防范和整改措施。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，類別為頂板事故?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下。一、事故煤礦基本情況（一）曲江公司概況1.曲江公司隸屬于江西省投資集團公司下屬的安源煤業(yè)集團股份有限公司，位于江西省豐城市曲江鎮(zhèn)境內(nèi)，2003年4月28日建成投產(chǎn)，設(shè)計生產(chǎn)能力為90萬t/a，核定生產(chǎn)能力60萬t/a。開采單一緩傾斜B4煤層。為煤與瓦斯突出礦井，煤層易自燃、煤塵有爆炸性，水文地質(zhì)條件中等。3.礦井安全生產(chǎn)組織機構(gòu)完備。成立了生產(chǎn)技術(shù)部、通風(fēng)部、安全部、機電部、調(diào)度指揮中心、辦公室、黨群部、采煤隊、掘進(jìn)隊等科室、區(qū)隊、廠管理機構(gòu)，任命了主要負(fù)責(zé)人，印發(fā)了各崗位《安全生產(chǎn)責(zé)任制》（曲煤安字〔2023〕17號），明確了各崗位職責(zé)。全礦在冊職工1800人，井下定員人數(shù)單班不超過200人。該礦“五職礦長”配備齊全，黨委書記、執(zhí)行董事林光前、總經(jīng)理樊玉安、總工程師顏雪文、生產(chǎn)副總經(jīng)理黎劍、安全副總經(jīng)理涂志鵬、機電副總經(jīng)理涂振球，管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證均在有效期內(nèi)。4.掘進(jìn)二隊基本情況。掘進(jìn)二隊共有90人，設(shè)有隊長、書記各1人，隊長李國根、書記饒水元，副隊長4人（廖明生、金貴春、張厚明、涂武），主管技術(shù)員1人（胡劍波），掘進(jìn)二隊主要以煤巷掘進(jìn)為主，因目前沒有煤巷掘進(jìn),主要負(fù)責(zé)808順槽巷修。掘進(jìn)二隊分管礦領(lǐng)導(dǎo)為生產(chǎn)副總經(jīng)理黎劍,生產(chǎn)副總師胡劍鵬協(xié)助生產(chǎn)副總經(jīng)理抓好生產(chǎn)組織、質(zhì)量驗收等工作（重點協(xié)管開拓、掘進(jìn)）。事故當(dāng)班由書記饒水元和主管技術(shù)員胡劍波雙帶班。（二）煤礦安全生產(chǎn)系統(tǒng)情況1.開拓方式。礦井采用立井單水平上下山開拓方式。礦井設(shè)置5個井筒，即主立井、副立井、中央風(fēng)井、東立風(fēng)井和西立風(fēng)井。主立井井口標(biāo)高+37.5m，井底標(biāo)高-849.308m，凈直徑5m，采用箕斗提升煤炭。副立井井口標(biāo)高+37.521m，井底標(biāo)高-850.116m，凈直徑6.5m，采用罐籠輔助提升，設(shè)置有梯子間。中央風(fēng)井井口標(biāo)高+41.495m，井底標(biāo)高-850m，凈直徑7m，目前用于輔助進(jìn)風(fēng)，敷設(shè)瓦斯抽采、壓風(fēng)、排水等管路。西立風(fēng)井井口標(biāo)高+47m，凈直徑7m，井底標(biāo)高-828m，設(shè)置有梯子間，用于西翼回風(fēng)。礦井東翼已于2022年退出封閉，無生產(chǎn)布置。2.通風(fēng)系統(tǒng)。礦井采用機械抽出式通風(fēng)方法，單翼對角式通風(fēng)方式。目前，服務(wù)井筒有4條，即主井、副井、中央風(fēng)井（進(jìn)風(fēng)井）、西立風(fēng)井。主井、副井、中央風(fēng)井布置在井田的中央，西立風(fēng)井布置在礦井西翼邊界?，F(xiàn)由主井、副井、中央風(fēng)井進(jìn)風(fēng)，西立風(fēng)井回風(fēng)，礦井為“三進(jìn)一回”通風(fēng)系統(tǒng)。3.提升、運輸系統(tǒng)。（1）主井提升煤、矸。礦井主井提升系統(tǒng)采用礦用摩擦式提升機提升，絞車型號為JKMD-3.25×4(Ⅱ)-(FC)，電機功率為：1300kW，采用1對JDSY-9/110×4型立井多繩提煤箕斗（載重9t）專門提升煤炭。（2）副井提升矸石、下放材料設(shè)備和提升人員。副井提升系統(tǒng)采用礦用摩擦式提升機提升，絞車型號為JKMD-3.5×4(Ⅱ)-(FC)，電機功率為：900kW，采用1對GDG-1.5/6/2/4型雙層四車鋼罐道多繩罐籠提升矸石、下放材料設(shè)備和提升人員。4.供電系統(tǒng)。礦井采用雙回路供電，電源分別來自豐礦35kV母線和河西35kV母線，在礦井地面35kV變電所安裝了2臺型號為SF7-10000/35/6.3型變壓器作為礦井主變壓器形成雙回路供電系統(tǒng)，另外安裝了1臺型號為S11-5000/35/6.3型變壓器作為磚廠、選煤廠等用電。在地面井口中心變配電所內(nèi)安裝了2臺SL7-800/6/0.4型變壓器供地面低壓動力和生產(chǎn)生活用電。井下采用6kV高壓下井供電，電源引自地面變電所611#屏、614#屏，形成雙回路供電，在井下-850m設(shè)置了中央變電所，并在西一、西二、西三、東一、東三采區(qū)均設(shè)置了采區(qū)變電所，西三采區(qū)變電所電源引自西二采區(qū)變電所，其他采區(qū)變電所電源均直接引自井下中央變電所，地面主扇、壓風(fēng)機、監(jiān)控機房、立井提人絞車、排水系統(tǒng)均形成了雙回路供電，變壓器容量均能滿足全礦用電負(fù)荷要求。井上低壓動力供電為380V，井下低壓動力供電為660V，供井下的變壓器中性點未直接接地。5.排水系統(tǒng)。在-850m水平設(shè)置了水泵房，建有2座水倉，容量為2335m3，裝備有3臺MD-150×10（P）型水泵，排水高度：887m、沿副井布置2趟159（6寸）的排水鋼管至地面。6.安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)和視頻監(jiān)控系統(tǒng)。礦井在地面調(diào)度室裝備安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)及視頻監(jiān)控系統(tǒng)；井下安裝有安全監(jiān)控分站和甲烷、風(fēng)速等傳感器；在各個人員出入井口、重點區(qū)域出入口等地點設(shè)置了讀卡分站及視頻攝像頭，具備聯(lián)網(wǎng)上傳功能。7.通信系統(tǒng)。井下建立有通信系統(tǒng)，在井下避難硐室、水泵房、中央變電室、采掘工作面等人員集中地點和主要工作場所安設(shè)有直通煤礦調(diào)度室的電話。8.瓦斯抽放系統(tǒng)。依據(jù)礦井瓦斯涌出量測定結(jié)果報告，礦井絕對瓦斯涌出量為41.25m3/min，礦井相對瓦斯涌出量為60.24m3/t，礦井絕對二氧化碳涌出量為20.28m3/min，礦井相對二氧化碳涌出量為29.62m3/t。采煤工作面最大絕對瓦斯涌出量為6.17m3/min，煤巷掘進(jìn)工作面最大絕對瓦斯涌出量為1.44m3/min。礦井在地面建有瓦斯抽采泵房和井下移動式抽采泵站。地面現(xiàn)建有永久瓦斯泵站1座，距中央風(fēng)井井口100m，泵房安裝有2臺2BE1-353瓦斯抽采泵，單臺額定流量60m3/min，額定功率110kW；4臺2BEY-42瓦斯抽采泵，額定流量130m3/min，額定功率185kW，用于抽采井下回采工作面內(nèi)的瓦斯。9.采掘布置情況。礦井布置有1個采煤工作面：808綜采工作面；4個掘進(jìn)工作面，即：803西面風(fēng)底(巖巷)、西二西邊界運輸機上山(煤巷)、803西順槽(煤巷)、803東風(fēng)底措巷(巖巷)；8個巷修地點：808順槽日常維護(hù)（事故作業(yè)點）、西二運輸機下山、中央副進(jìn)風(fēng)石門、007風(fēng)巷回風(fēng)措巷、-850m西大巷圓形棚段、西二進(jìn)風(fēng)移變處、007順槽措巷及切眼、西皮第二、四部擴削。（三）煤礦及其上級公司安全管理1.煤礦安全管理情況。（1）全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況。制定了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和各崗位操作規(guī)程，但執(zhí)行不力，違章作業(yè)時有發(fā)生。（2）安全管理制度落實情況。建立了安全檢查、安全風(fēng)險分級管控、事故隱患排查治理等相關(guān)制度，但事故當(dāng)班跟班區(qū)隊干部和安全員未認(rèn)真對事故地點進(jìn)行安全風(fēng)險辨識和安全確認(rèn)，現(xiàn)場安全管理不到位；值班區(qū)長進(jìn)班會上未按照《曲江公司輪值安全員管理制度》（曲煤安字〔2023〕439號）要求，指定輪值安全員，安全監(jiān)督不到位。（3）安全技術(shù)管理情況。針對808工作面順槽巷修,在2023年10月編制了《808順槽擴削、抄底安全技術(shù)措施》，措施中要求先抄底后擴削再架設(shè)梯形鋼棚，要求每次施工前必須“敲幫問頂”，要對施工點前后10m范圍內(nèi)支護(hù)采用抬棚進(jìn)行臨時加固，并清理好退路，挑頂時要及時補打臨時點柱，只允許剪開一排網(wǎng)施工，嚴(yán)禁同時剪開2排網(wǎng)及以上作業(yè)。（4）安全教育培訓(xùn)情況。建立了《安全教育培訓(xùn)制度》《2023年安全教育培訓(xùn)計劃》，對礦井及各區(qū)隊的安全教育培訓(xùn)工作進(jìn)行了明確。此次事故中掘進(jìn)二隊組織了《808順槽擴削、抄底安全技術(shù)措施》學(xué)習(xí)，但效果不好，也未對作業(yè)人員進(jìn)行考試考核，現(xiàn)場作業(yè)人員對措施要求不熟悉。2.煤礦上級公司安全管理情況。曲江公司是安源煤業(yè)集團股份有限公司（以下簡稱安源煤業(yè)公司）下屬企業(yè)，安源煤業(yè)公司配備了總經(jīng)理、總工程師、生產(chǎn)副總經(jīng)理、安全副總經(jīng)理和機電副總經(jīng)理等安全管理人員，設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)部、安全環(huán)保部等職能部門，對曲江公司派駐了安全監(jiān)管組履行日常安全監(jiān)管職責(zé)。監(jiān)管組共有2人，組長潘開云，成員辜衛(wèi)兵。（四）地方煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)管情況豐城市應(yīng)急管理局通過開展執(zhí)法檢查、安全巡查、監(jiān)督管理、談心談話、安全約談、警示教育等多種形式履行煤礦安全監(jiān)管責(zé)任。2023年，按照監(jiān)管計劃，采取聘請第三方專家、明查暗訪、“四不兩直”、遠(yuǎn)程系統(tǒng)監(jiān)管等方式共對曲江公司監(jiān)管12礦次，共查處安全隱患125條，其中重大隱患1條，對有關(guān)事故隱患或安全違法行為依法實施了行政處罰。（五）事故地點概況及現(xiàn)場勘查情況1.808順槽概況。808順槽長962m，設(shè)計為梯形斷面，規(guī)格為：4.0*2.8m，主要用于808綜采工作面的通風(fēng)、運輸、行人等。由于該巷礦壓大，易變形，808綜采工作面在2023年9月底投產(chǎn)后，曲江公司即安排巷修一隊負(fù)責(zé)808順槽日常維修工作。2023年10月26日，該公司又決定由掘進(jìn)二隊負(fù)責(zé)。該巷圍巖巖性：偽頂為炭質(zhì)頁巖，厚0.1-0.3m，直接頂為薄層狀粉砂巖，易離層脫落，厚度8.0-10.0m，老頂為粉砂巖與細(xì)砂巖互層，厚度2.0-4.0m；偽底為炭質(zhì)泥巖，厚度0.1-0.3m，直接底為泥巖，厚度2.0-4.0m，老底為細(xì)砂巖，厚度8.0-12.0m。該巷采用錨網(wǎng)+巷頂錨索聯(lián)合支護(hù)，巷道上幫、中間、下幫打設(shè)三排加強支護(hù)。錨桿直徑為20mm右旋熱扎等強螺紋鋼，長度為2.4m，支護(hù)間距為0.7×0.7m；錨網(wǎng)為12#鐵絲機編織的菱形網(wǎng)，網(wǎng)目40mm，網(wǎng)長3.6m，網(wǎng)寬1.6m；錨索直徑為17.8mm鋼絞線，長為7.3m，每排間距1.4m，每排3根，每排采用20#槽鋼為連接梁，長為1.6m；加強支護(hù)為一梁三柱抬棚方式，沿巷道方向，11#礦工鋼為梁，長3.3m，單體液壓支柱為柱，長3.0m。該巷安裝有0.8m寬的吊掛式帶式輸送機，距下幫0.7m，離地高度0.5m；巷道上方安裝8寸PE塑料瓦斯抽放管，距上幫1.8m、下幫1.9m，離地高度1.8m；上幫為行人通道，安裝有壓風(fēng)管、供水管及電纜、監(jiān)控線等。2.事故地點情況。事故地點位于808順槽巷口向里34m處。該處出現(xiàn)頂板離層、支護(hù)變形，2024年1月7日、8日掘進(jìn)二隊進(jìn)行了頂板擴削，共修了6m，挑頂后重新鋪網(wǎng)并擰緊錨桿和錨索，順巷道方向架設(shè)了三排一梁三柱抬棚進(jìn)行加強支護(hù)，但未按維修安全技術(shù)措施要求架設(shè)梯形鋼棚。之后掘進(jìn)二隊按照曲江公司安排，參與002工作面收尾工作，結(jié)束后17日進(jìn)行了恢復(fù)。當(dāng)日早班、中班對事故地點各修了2排，共2.8m，仍是重新鋪網(wǎng)并擰緊錨桿和錨索，未架設(shè)金屬梯形鋼棚，也未架設(shè)一梁三柱抬棚加強支護(hù)。3.現(xiàn)場勘察情況。事故地點采用錨網(wǎng)錨索聯(lián)合支護(hù)，巷道中間未架設(shè)一梁三柱抬棚加強支護(hù)，垮冒區(qū)長5m、寬3.4m、最高處2.8m，垮矸約47.6m3，垮冒點上方有9根錨索懸吊空中，巷底垮落矸石中可見垮冒的錨桿和金屬網(wǎng)；巷頂垮冒點巖性為0.1m～0.3m薄層狀粉砂巖，巷底垮矸大小為0.1m×0.1m～0.5m×0.4m不等；吊掛式帶式輸送機被矸石壓垮堆埋，瓦斯抽放管被矸石壓彎，懸掛巷中，離地高度1.2m?？迕包c以外為已維修好的巷道（巷口方向）長6.6m，寬4m，高度2.6m，采用錨網(wǎng)錨索聯(lián)合支護(hù)，打設(shè)三排一梁三柱抬棚加強支護(hù)?？迕包c以里（工作面方向）寬4m，高1.9m，采用錨網(wǎng)錨索聯(lián)合支護(hù)，打設(shè)三排抬棚加強支護(hù)。事故現(xiàn)場有一個長2m、寬1m、高1m移動作業(yè)平臺，橫跨在吊掛式帶式輸送機上方，受垮冒物沖擊變形嚴(yán)重。（六）事故發(fā)生經(jīng)過2024年1月17日20時30分，掘進(jìn)二隊值班副隊長廖明生在進(jìn)班室組織召開晚班進(jìn)班會，負(fù)責(zé)晚班跟班的書記饒水元、主管技術(shù)員胡劍波參加會議。會上，廖明生安排三個作業(yè)維修點，一是808順槽事故地點頂板擴削3人，即甘小勇（遇難者）、羅志偉、黃育鑫等3人，要求對早班和中班維修的4排錨網(wǎng)架設(shè)抬棚進(jìn)行加強支護(hù)，二是808順槽向里740m處補網(wǎng)3人，順槽2個作業(yè)點由班長賀運來負(fù)責(zé)，三是808工作面風(fēng)巷抄底作業(yè)10人。會上強調(diào)了安全生產(chǎn)有關(guān)注意事項。22時30分，跟班干部胡劍波和現(xiàn)場作業(yè)人員到達(dá)事故作業(yè)地點。胡劍波在現(xiàn)場交待班長賀運來要對早、中班已挑頂?shù)南锏兰茉O(shè)抬棚進(jìn)行加強支護(hù)，賀運來作了現(xiàn)場安排就帶另外3人去了808順槽740m處的維修點。期間，跟班書記饒水元到事故地點進(jìn)行了安全檢查。18日00時20分，賀運來回到事故作業(yè)地點，此時甘小勇（遇難者）正站在工作平臺上用風(fēng)鎬鏟除已剪開錨網(wǎng)處頂板活矸，而羅志偉在其旁邊清除網(wǎng)兜里的小矸石，黃育鑫則在已擴削好的巷道下幫（帶式輸送機內(nèi)側(cè)）清理矸石。10分鐘后，賀運來正在工作平臺后方3m處清矸時，發(fā)現(xiàn)頂上有小矸石掉落身上，感覺不對就一邊急忙后退、一邊叫大家快跑。此時只聽見一聲響，頂板瞬間大面積垮落，將甘小勇全部埋住，羅志偉則被推擠到巷道上幫，埋住了雙腳。賀運來看到垮頂埋了人，馬上喊叫兩人的名字，只有羅志偉作了回答，賀立即安排黃育鑫打電話向調(diào)度室求援，自己立刻去工作面叫人救援。此時18日00時33分，正好巡查到808順槽第一部帶式輸送機頭的帶班礦領(lǐng)導(dǎo)林光前得知情況后，立即安排人員向調(diào)度室匯報，并組織開展現(xiàn)場搶救。（七）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況事故造成1人遇難，1人受輕傷，直接經(jīng)濟損失133萬元。遇難者姓名：甘小勇，男，身份證號圖1事故平、立面圖圖2事故現(xiàn)場圖二、事故應(yīng)急處置及評估情況（一）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置經(jīng)過18日00時33分，現(xiàn)場帶班領(lǐng)導(dǎo)林光前在808工作面順槽第一部帶式輸送機頭路遇出來的掘進(jìn)二隊黃育鑫，得知頂板擴削作業(yè)點垮冒埋壓了人，立即安排隨行的調(diào)度室主任楊愛保向調(diào)度室匯報：掘進(jìn)二隊在808順槽皮帶頭向內(nèi)挑頂時垮渣，有2人被壓埋。調(diào)度室隨即指令：就近的工作面切眼綜采隊人員前往救援，并要求公司醫(yī)院立即安排醫(yī)生下井救治。00時34分，調(diào)度室分別通知公司總值班、總經(jīng)理及公司領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室人員。00時35分，公司總經(jīng)理樊玉安趕到調(diào)度室，立即成立應(yīng)急指揮部，指令分兩組進(jìn)行應(yīng)急處置。一組由公司安全副總經(jīng)理涂志鵬、生產(chǎn)副總經(jīng)理黎劍、公司醫(yī)院醫(yī)生下井前往事故現(xiàn)場組織救援工作。為強化應(yīng)急處置工作，避免二次垮冒，緊急調(diào)巷修一隊晚班人員趕赴現(xiàn)場救援；調(diào)機電二隊送救援擔(dān)架到事故地點，并通知豐礦救護(hù)大隊下井救援。第二組安排公司工會主席馮偉勝協(xié)調(diào)處置善后工作，保衛(wèi)部門加強維穩(wěn)工作，工會、后勤、勞資等部門共同參與，同時協(xié)調(diào)急救車輛待命做好相關(guān)工作。01時03分，羅志偉成功救出，01時45分安全升井,并立即送往豐城市人民醫(yī)院救治。02時04分，甘小勇被清理救出，在現(xiàn)場經(jīng)醫(yī)生檢查確認(rèn)，已無生命體征。現(xiàn)場救援結(jié)束。（二）事故信息接報及響應(yīng)情況事故發(fā)生后，曲江公司于18日01時20分，先后向江西局、豐城市應(yīng)急管理局進(jìn)行了電話報告。江西局、宜春市應(yīng)急管理局、豐城市應(yīng)急管理局等接到報告后立即派人趕赴曲江公司了解事故發(fā)生和救援情況，指導(dǎo)事故快報工作，并到事故地點進(jìn)行現(xiàn)場勘查，依法下達(dá)了責(zé)令全礦井停止生產(chǎn)的執(zhí)法文書。（三）事故善后情況事故發(fā)生后，曲江公司組成善后處理組，對家屬進(jìn)行安撫，2024年1月19日與遇難者家屬簽訂了賠償協(xié)議，支付了賠償金。（四）事故應(yīng)急處置評估從事故應(yīng)急處置總體情況看，事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員立即向附近人員求助、開展救援，未貽誤搶救時機，未造成次生事故。事故現(xiàn)場人員處置及時，應(yīng)急救援預(yù)案啟動迅速，事故信息報告和響應(yīng)順暢、及時，事故現(xiàn)場管控有序，善后處理得當(dāng)，社會秩序穩(wěn)定。三、事故原因分析（一）直接原因分析808順槽事故地點頂板離層，原有錨網(wǎng)索聯(lián)合支護(hù)變形、強度下降，事故當(dāng)班未落實加強支護(hù)措施違規(guī)剪開錨網(wǎng)、擴削頂板，突然冒落的頂板將2名作業(yè)人員壓埋，致使1名遇難，1名受傷。（二）間接原因分析1.現(xiàn)場違章作業(yè)。現(xiàn)場作業(yè)人員未按要求對早班、中班擴削好的2.8m巷道架設(shè)一梁三柱抬棚進(jìn)行加強支護(hù)，也未架設(shè)點柱臨時支護(hù)，直接剪開錨網(wǎng)進(jìn)行頂板擴削作業(yè)。2.安全管理不到位。一是現(xiàn)場安全確認(rèn)沒有辨識出事故地點頂板離層易冒落的風(fēng)險，也未對違章作業(yè)行為予以制止、糾正。二是事故當(dāng)班掘進(jìn)二隊未按照《曲江公司輪值安全員管理制度》要求指定輪值安全員進(jìn)行安全監(jiān)督。三是對事故地點已擴削好的近10m巷道，未按照《808順槽擴削、抄底安全技術(shù)措施》要求及時架設(shè)梯形棚進(jìn)行加強支護(hù)，曲江公司各級安全管理人員對此未指出并予以糾正。3.安全教育培訓(xùn)不到位。一是現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識差，自保、互保不力，在未架設(shè)臨時支護(hù)的情況下違章作業(yè)，也無人制止并糾正。二是掘進(jìn)二隊組織《808順槽擴削、抄底安全技術(shù)措施》學(xué)習(xí)走過場，未組織考試考核，作業(yè)人員對安全技術(shù)措施要求不熟悉。上級公司安全監(jiān)管有漏洞。安源煤業(yè)公司駐礦安全監(jiān)督員安全監(jiān)管責(zé)任落實有差距，對煤礦頂板風(fēng)險源辨識管控工作監(jiān)督不到位，對巷道修理工程違章作業(yè)監(jiān)督檢查不力。四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題曲江公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，對頂板擴削過程中存在頂板事故安全風(fēng)險辨識不足、管控不力，在未落實臨時支護(hù)措施的情況下進(jìn)行違章作業(yè)；安全檢查不認(rèn)真，安全管理不到位，現(xiàn)場作業(yè)沒有執(zhí)行安全確認(rèn)制度，沒有指定輪值安全員加強安全監(jiān)督，沒有及時按要求架設(shè)金屬梯形棚進(jìn)行加強支護(hù)；安全教育培訓(xùn)不到位，職工安全意識淡薄，自?；ケ２涣?，對違章作業(yè)無人制止和糾正。五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）因在事故中遇難不予追究的責(zé)任人員（1人）1.甘小勇，男，群眾，事故當(dāng)班工人。安全意識淡薄，安全風(fēng)險辨識能力不足，安全自保意識差，作業(yè)前未按安全技術(shù)措施要求架設(shè)臨時支護(hù)，違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中遇難，建議不予追究責(zé)任。（二）對事故責(zé)任人員的行政處罰建議（11人）1.賀運來，男，群眾，曲江公司掘進(jìn)二隊事故當(dāng)班班長。對當(dāng)班現(xiàn)場的安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對現(xiàn)場安全管理不到位，對作業(yè)地點風(fēng)險辨識不到位，對作業(yè)現(xiàn)場安全檢查不到位，未落實敲幫問頂安全確認(rèn)制度，對死者違章作業(yè)未予制止。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項[]規(guī)定，建議對其解除勞動合同，予以開除。2.胡劍波，男，群眾，曲江公司掘進(jìn)二隊技術(shù)員，事故當(dāng)班現(xiàn)場帶班區(qū)隊領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)責(zé)任范圍內(nèi)安全風(fēng)險辨識、事故隱患排查治理以及措施的制定與落實。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對頂板擴削的安全風(fēng)險管控和隱患排查治理不到位，制止和糾正現(xiàn)場違章作業(yè)不力，組織安全培訓(xùn)不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）項、第（三）項、第（五）項、第（六）項、第（七）項[]之規(guī)定，對事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（三）項[]、第（七）項、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項、第（三）項[]之規(guī)定，建議給予政務(wù)記大過處分,并處罰款的行政處罰。3.廖明生，男，中共黨員，曲江公司掘進(jìn)二隊副隊長，事故當(dāng)班區(qū)隊值班，未認(rèn)真履行值班職責(zé)，在晚班進(jìn)班會沒有指定輪值安全員，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（七）項之規(guī)定，對事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十條[]、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項[]、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項[]之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分,并處罰款的行政處罰。4.饒水元，男，中共黨員，曲江公司掘進(jìn)二隊支部書記，事故當(dāng)班跟班干部，負(fù)責(zé)監(jiān)督全隊安全生產(chǎn)責(zé)任制、業(yè)務(wù)保安制度落實情況，并督促問題隱患整改，負(fù)責(zé)全隊安全思想教育。未認(rèn)真履行帶班職責(zé)，督促現(xiàn)場安全確認(rèn)和安全措施落實不力；對沒有進(jìn)行安全技術(shù)措施考試就上崗作業(yè)不制止，參加事故當(dāng)班工區(qū)進(jìn)班會督促執(zhí)行輪值安全員制度不到位；組織全隊安全思想教育不力，職工安全意識差。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）項、第（五）項、第（六）項之規(guī)定，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（三）項、第（七）項、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項、第（三）項之規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分，并處罰款的行政處罰。5.李國根，男，中共黨員，曲江公司掘進(jìn)二隊隊長，全面負(fù)責(zé)掘進(jìn)二隊安全生產(chǎn)管理工作，掘進(jìn)二隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，安全管理不到位，對頂板擴削安全風(fēng)險管控和隱患排查治理不到位，制止糾正違章不力，對事故地點未及時架設(shè)抬棚加強支護(hù)和梯形鋼棚督促檢查不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（三）項之規(guī)定，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分,并處罰款的行政處罰。6.蘭榮輝，男，中共黨員，曲江公司代理副總工程師兼安全監(jiān)察部部長，協(xié)助總工程師抓好“一通三防”，負(fù)責(zé)組織安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。未認(rèn)真履行安全監(jiān)督管理職責(zé)，對808順槽擴削頂板未落實輪值安全員制度和安全技術(shù)措施監(jiān)督不到位，督促安全培訓(xùn)不到位，制止、糾正違章作業(yè)不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（三）項、第（五）項、第（六）項之規(guī)定，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（三）項、第（七）項[]、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項之規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分，并處罰款的行政處罰。7.涂志鵬，男，中共黨員，曲江公司安全副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全監(jiān)察、職工安全培訓(xùn)等工作，分管安全監(jiān)察部。履行安全監(jiān)察職責(zé)有差距，監(jiān)督落實巷道維修、頂板管理相關(guān)安全制度和措施不到位，制止、糾正違章作業(yè)不力，組織礦井安全教育培訓(xùn)不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）項、第（三）項、第（六）項之規(guī)定，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（三）項、第（七）項、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分，暫停其安全生產(chǎn)管理資格一個月,并處上一年年收入20%罰款的行政處罰。8.黎劍，男，中共黨員，曲江公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)組織與管理，分管掘進(jìn)二隊。對巷道維修安全管理不嚴(yán)，組織落實頂板管理相關(guān)安全制度和措施不到位，制止、糾正違章作業(yè)不力，對事故地點未及時架設(shè)抬棚加強支護(hù)和梯形鋼棚督促檢查不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項、第（六）項之規(guī)定，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（一）項、第（七）項、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[]之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記大過處分，暫停其安全生產(chǎn)管理資格一個月，并處上一年年收入30%罰款的行政處罰。9.樊玉安，男，中共黨員，曲江公司黨委副書記、總經(jīng)理，主持曲江公司行政全面工作。組織落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不嚴(yán)格，對事故地點督促檢查安全生產(chǎn)工作不到位，組織反“三違”工作不力，組織實施安全教育培訓(xùn)有差距。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）項、第（三）項、第（五）項[]之規(guī)定，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（三）項、第（七）項、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項[]之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分，并處上一年年收入40%罰款的行政處罰。10.林光前，男，中共黨員，曲江公司黨委書記、執(zhí)行董事，負(fù)責(zé)曲江公司全面工作，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。組織落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不嚴(yán)格，對事故地點督促檢查安全生產(chǎn)工作不到位，組織反“三違”工作不力，組織實施安全教育培訓(xùn)有差距，事故當(dāng)班在井下帶班，未發(fā)現(xiàn)并制止事故地點的違章作業(yè)行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項、第（三）項、第（五）項之規(guī)定，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（三）項、第（七）項、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分，并處上一年年收入40%罰款的行政處罰。11.潘開云，男，中共黨員，安源煤業(yè)派駐曲江公司監(jiān)管組組長。負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查礦井執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理制度情況。駐礦安全監(jiān)管檢查不細(xì)致、不全面，制止違章不力，安全風(fēng)險辨識和管控有差距。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項、第（六）項之規(guī)定，對事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項之規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。（三）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議曲江公司，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不嚴(yán)格，對事故地點存在頂板事故安全風(fēng)險辨識不足、管控不力；安全檢查不認(rèn)真，安全管理不到位，現(xiàn)場作業(yè)執(zhí)行安全確認(rèn)制度不力，未指定輪值安全員加強安全監(jiān)督，未及時按要求落實加強支護(hù)；安全教育培訓(xùn)不到位，職工安全意識淡薄，自?；ケ２涣?，巷道維修存在違章作業(yè)，且對違章作業(yè)無人制止。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款、第四十一條第一款、第二款、第二十二條第二款、第二十八條第一款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項[]之規(guī)定，建議給予罰款的行政處罰。事故當(dāng)天，江西局下達(dá)了責(zé)令全礦井停止生產(chǎn)的執(zhí)法文書，豐城市應(yīng)急管理局依據(jù)有關(guān)