醫(yī)院病情委托書模板

醫(yī)院病情委托書模板甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條病情委托事項(xiàng)a.甲方因健康原因需要接受專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)，特委托乙方代為辦理相關(guān)醫(yī)療手續(xù)。b.乙方接受甲方委托，負(fù)責(zé)代為辦理甲方在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診期間的所有醫(yī)療手續(xù)，包括但不限于掛號(hào)、繳費(fèi)、預(yù)約專家、取藥等。c.乙方應(yīng)確保甲方在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療服務(wù)的權(quán)益得到充分保障，并按照甲方的意愿和指示行事。①乙方應(yīng)詳細(xì)了解甲方的病情和需求，確保在辦理醫(yī)療手續(xù)時(shí)能夠準(zhǔn)確反映甲方的意愿。②乙方應(yīng)協(xié)助甲方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，確保甲方能夠得到及時(shí)、有效的診療服務(wù)。③乙方應(yīng)妥善保管甲方的醫(yī)療資料，不得泄露甲方隱私。④乙方應(yīng)定期向甲方報(bào)告病情進(jìn)展和醫(yī)療手續(xù)辦理情況。第二條委托期限與費(fèi)用a.本委托書的有效期為自簽訂之日起至甲方病情得到妥善治療或本委托書終止之日止。b.乙方在委托期間發(fā)生的所有費(fèi)用，包括但不限于交通費(fèi)、通訊費(fèi)、醫(yī)療手續(xù)辦理費(fèi)等，由甲方承擔(dān)。c.甲方應(yīng)在委托期限內(nèi)支付乙方費(fèi)用，逾期未支付者，乙方有權(quán)暫?；蚪K止委托服務(wù)。①甲方應(yīng)在委托期限內(nèi)支付乙方費(fèi)用，支付方式由雙方協(xié)商確定。②乙方應(yīng)在收到甲方支付的費(fèi)用后，及時(shí)辦理相關(guān)醫(yī)療手續(xù)。③甲方未按時(shí)支付費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方支付滯納金。④乙方在辦理醫(yī)療手續(xù)過程中產(chǎn)生的合理費(fèi)用，甲方應(yīng)予以支付。第三條保密條款a.雙方對(duì)本委托書內(nèi)容以及甲方病情信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露。b.乙方在委托期間獲取的甲方病情信息，不得用于任何商業(yè)目的。c.甲方同意，乙方在委托結(jié)束后，仍需遵守保密義務(wù)，不得泄露甲方病情信息。①雙方應(yīng)采取必要措施，確保委托書內(nèi)容以及甲方病情信息的保密。②任何一方違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。③保密義務(wù)不因本委托書的終止而失效。第四條違約責(zé)任a.甲方未按時(shí)支付乙方費(fèi)用，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向乙方支付違約金。b.乙方未按約定辦理醫(yī)療手續(xù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向甲方支付違約金。c.任何一方違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。①甲方未按時(shí)支付費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金。②乙方未按約定辦理醫(yī)療手續(xù)，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金。③違約金的具體數(shù)額由雙方協(xié)商確定。第五條爭(zhēng)議解決a.雙方在履行本委托書過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。c.訴訟費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。①雙方應(yīng)積極協(xié)商解決爭(zhēng)議，避免不必要的訴訟。②爭(zhēng)議解決過程中，雙方應(yīng)保持溝通，共同尋求解決方案。③訴訟過程中，雙方應(yīng)遵守法院判決，履行判決結(jié)果。第六條其他a.本委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本委托書未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。c.本委托書如有修改，應(yīng)以書面形式進(jìn)行，經(jīng)雙方簽字蓋章后