醫(yī)院病情委托書模板

醫(yī)院病情委托書模板甲方：_______________________地址：_______________________聯系人：_______________________聯系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯系人：_______________________聯系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條病情委托事項a.甲方因健康原因需要接受專業(yè)醫(yī)療機構的診療服務，特委托乙方代為辦理相關醫(yī)療手續(xù)。b.乙方接受甲方委托，負責代為辦理甲方在醫(yī)療機構就診期間的所有醫(yī)療手續(xù)，包括但不限于掛號、繳費、預約專家、取藥等。c.乙方應確保甲方在醫(yī)療機構接受診療服務的權益得到充分保障，并按照甲方的意愿和指示行事。①乙方應詳細了解甲方的病情和需求，確保在辦理醫(yī)療手續(xù)時能夠準確反映甲方的意愿。②乙方應協助甲方與醫(yī)療機構溝通，確保甲方能夠得到及時、有效的診療服務。③乙方應妥善保管甲方的醫(yī)療資料，不得泄露甲方隱私。④乙方應定期向甲方報告病情進展和醫(yī)療手續(xù)辦理情況。第二條委托期限與費用a.本委托書的有效期為自簽訂之日起至甲方病情得到妥善治療或本委托書終止之日止。b.乙方在委托期間發(fā)生的所有費用，包括但不限于交通費、通訊費、醫(yī)療手續(xù)辦理費等，由甲方承擔。c.甲方應在委托期限內支付乙方費用，逾期未支付者，乙方有權暫?；蚪K止委托服務。①甲方應在委托期限內支付乙方費用，支付方式由雙方協商確定。②乙方應在收到甲方支付的費用后，及時辦理相關醫(yī)療手續(xù)。③甲方未按時支付費用，乙方有權要求甲方支付滯納金。④乙方在辦理醫(yī)療手續(xù)過程中產生的合理費用，甲方應予以支付。第三條保密條款a.雙方對本委托書內容以及甲方病情信息負有保密義務，未經甲方同意，不得向任何第三方泄露。b.乙方在委托期間獲取的甲方病情信息，不得用于任何商業(yè)目的。c.甲方同意，乙方在委托結束后，仍需遵守保密義務，不得泄露甲方病情信息。①雙方應采取必要措施，確保委托書內容以及甲方病情信息的保密。②任何一方違反保密義務，應承擔相應的法律責任。③保密義務不因本委托書的終止而失效。第四條違約責任a.甲方未按時支付乙方費用，應承擔違約責任，向乙方支付違約金。b.乙方未按約定辦理醫(yī)療手續(xù)，應承擔違約責任，向甲方支付違約金。c.任何一方違反保密義務，應承擔相應的法律責任。①甲方未按時支付費用，乙方有權要求甲方支付違約金。②乙方未按約定辦理醫(yī)療手續(xù)，甲方有權要求乙方支付違約金。③違約金的具體數額由雙方協商確定。第五條爭議解決a.雙方在履行本委托書過程中發(fā)生的爭議，應友好協商解決。b.協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。c.訴訟費用由敗訴方承擔。①雙方應積極協商解決爭議，避免不必要的訴訟。②爭議解決過程中，雙方應保持溝通，共同尋求解決方案。③訴訟過程中，雙方應遵守法院判決，履行判決結果。第六條其他a.本委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本委托書未盡事宜，由雙方另行協商解決。c.本委托書如有修改，應以書面形式進行，經雙方簽字蓋章后