病例記錄規(guī)范制度

病例記錄規(guī)范制度1.背景和目的病例記錄是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員進(jìn)行臨床工作時(shí)必不行少的一項(xiàng)工作。準(zhǔn)確、詳實(shí)、規(guī)范的病例記錄對于醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全管理具有緊要意義。為了保證病例記錄的質(zhì)量和準(zhǔn)確性，提高醫(yī)療服務(wù)水平，特訂立本規(guī)章制度，以規(guī)范病例記錄工作的各個(gè)環(huán)節(jié)。2.適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院的各個(gè)科室、醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員，包含但不限于醫(yī)生、護(hù)士、技師等。3.定義和縮寫病例記錄：指醫(yī)務(wù)人員在接診、治療、護(hù)理患者過程中所做的相關(guān)記錄，包含病歷、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄等。醫(yī)務(wù)人員：指醫(yī)生、護(hù)士、技師等從事醫(yī)療工作的人員。4.病例記錄的要求4.1病例記錄的基本要求4.1.1病例記錄應(yīng)準(zhǔn)確、完整、客觀、清楚，且符合法律法規(guī)的規(guī)定。4.1.2病例記錄應(yīng)及時(shí)完成，記錄應(yīng)依照時(shí)間次序進(jìn)行，并在修改時(shí)保存修改記錄的痕跡。4.1.3病例記錄應(yīng)使用規(guī)定的紙質(zhì)病歷、電子病歷或其他規(guī)定的記錄方式進(jìn)行。4.2病歷記錄的要求4.2.1患者基本信息應(yīng)認(rèn)真、準(zhǔn)確，包含姓名、年齡、性別、身份證號碼等，并應(yīng)核實(shí)相關(guān)信息的真實(shí)性。4.2.2病歷應(yīng)包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史等，并應(yīng)依照規(guī)定的格式進(jìn)行記錄。4.2.3病歷記錄應(yīng)包含體格檢查結(jié)果、輔佑襄助檢查結(jié)果、診斷看法、治療方案等，且應(yīng)由醫(yī)生或其他合格醫(yī)務(wù)人員親自填寫。4.2.4病歷記錄中應(yīng)標(biāo)明醫(yī)生或其他合格醫(yī)務(wù)人員的姓名、職務(wù)、簽名，并應(yīng)注明記錄日期和時(shí)間。4.3護(hù)理記錄的要求4.3.1護(hù)理記錄應(yīng)包含患者的重要護(hù)理問題、護(hù)理措施、效果評估等內(nèi)容。4.3.2護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的生命體征及緊要情況，并在必需時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生或其他相關(guān)人員。4.3.3護(hù)理記錄應(yīng)有護(hù)士或其他合格護(hù)理人員親自填寫，并應(yīng)標(biāo)明記錄日期和時(shí)間。4.4手術(shù)記錄的要求4.4.1手術(shù)記錄應(yīng)包含手術(shù)前的準(zhǔn)備工作、手術(shù)過程的認(rèn)真記錄，以及手術(shù)后的處理情況。4.4.2手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生或其他合格醫(yī)務(wù)人員親自填寫，并應(yīng)標(biāo)明記錄日期和時(shí)間。4.4.3手術(shù)記錄應(yīng)包含手術(shù)操作的具體步驟、使用的器械和藥物、術(shù)中顯現(xiàn)的問題及處理方式等。4.4.4手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)室相關(guān)人員簽名，并應(yīng)注明手術(shù)室的名稱和手術(shù)開始、結(jié)束的時(shí)間。5.病例記錄的保管和傳遞5.1病例記錄的保管5.1.1紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在醫(yī)院指定的地方，確保安全可靠。電子病歷應(yīng)存儲在醫(yī)院的信息系統(tǒng)中，采取必需的安全措施保護(hù)隱私。5.1.2病例記錄應(yīng)備份保管，確保數(shù)據(jù)完整性和安全性。5.1.3病例記錄應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定，保管肯定的時(shí)間后進(jìn)行銷毀。5.2病例記錄的傳遞5.2.1病例記錄的傳遞應(yīng)遵從相關(guān)流程和規(guī)定，確保傳遞的準(zhǔn)確性和完整性。5.2.2病例記錄的傳遞應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員或其他合格人員親自進(jìn)行，并應(yīng)在文檔上簽名確認(rèn)。6.監(jiān)督和評估6.1醫(yī)院管理部門應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員的病例記錄進(jìn)行監(jiān)督和評估，確保病例記錄的質(zhì)量和準(zhǔn)確性。6.2對病例記錄違規(guī)的行為，醫(yī)院管理部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，包含但不限于警告、懲罰等。7.附則7.1對于未涉及的情況，依照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和醫(yī)院的內(nèi)部規(guī)定執(zhí)行。7.2本規(guī)章制度自頒布之日起生效，如有修改，另行發(fā)布。以上為