《婦產(chǎn)科護(hù)理》教案-第六章-妊娠合并癥婦女的護(hù)理

《婦產(chǎn)科護(hù)理》課程教案課題：妊娠合并癥婦女的護(hù)理教學(xué)目的：識(shí)記妊娠期高血壓疾病的概念、分類、臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。識(shí)記妊娠合并糖尿病的篩查方法。理解妊娠合并心臟病的圍生期監(jiān)護(hù)。理解妊娠合并貧血的病因、臨床類型、臨床表現(xiàn)和處理原則。學(xué)會(huì)妊娠期高血壓患者的護(hù)理。學(xué)會(huì)妊娠期糖尿病患者的護(hù)理。課型：新授課課時(shí)：本章共4個(gè)項(xiàng)目，安排2個(gè)課時(shí)。教學(xué)重點(diǎn)：妊娠期高血壓疾病的概念、分類、臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。妊娠合并糖尿病的篩查方法。教學(xué)難點(diǎn)：學(xué)會(huì)妊娠期高血壓患者的護(hù)理；學(xué)會(huì)妊娠期糖尿病患者的護(hù)理。教學(xué)過程：教學(xué)形式：講授課，教學(xué)組織采用課堂整體講授和分組演示。教學(xué)媒體：采用啟發(fā)式教學(xué)、案例教學(xué)等教學(xué)方法。教學(xué)手段采用多媒體課件、視頻等媒體技術(shù)。作業(yè)處理：完成每個(gè)任務(wù)的目標(biāo)檢測(cè)。板書設(shè)計(jì)：本課標(biāo)題妊娠合并癥婦女的護(hù)理課次4授課方式理論課□討論課□習(xí)題課□其他□課時(shí)安排2學(xué)分授課對(duì)象院系、專業(yè)：護(hù)理專業(yè)任課教師教材及參考資料1.《婦產(chǎn)科護(hù)理》，主編：黃群、姜梅；復(fù)旦大學(xué)出版社。2.本教材配套視頻教程及學(xué)習(xí)檢查等資源。3.與本課程相關(guān)的其他資源。教學(xué)基本內(nèi)容教學(xué)方法及教學(xué)手段課堂導(dǎo)入孕婦鄧某，女性，25歲，孕1產(chǎn)0，孕38周，因停經(jīng)38周，胎膜早破，先兆臨產(chǎn)伴血壓升高急診入院。入院體查：T37℃，BP160/80mmHg，P86次/分，雙下肢水腫（++），尿蛋白（+++)。入院后給予解痙、降壓、對(duì)癥支持治療。產(chǎn)婦在21:30，宮口開至1cm；21:50，產(chǎn)婦出現(xiàn)疲憊，神色淡漠；22:10，護(hù)士巡房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者突然面部抽搐，口吐白沫，雙眼上翻，牙關(guān)緊閉，神志不清，隨后發(fā)展至全身抽搐，四肢僵直，雙手緊握。請(qǐng)問，護(hù)士應(yīng)從哪些方面對(duì)該產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)估？針對(duì)該產(chǎn)婦目前的癥狀和體征應(yīng)進(jìn)行哪些處理與護(hù)理？針對(duì)該產(chǎn)婦的主要護(hù)理問題護(hù)士該如何為其落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施？分析提示護(hù)士應(yīng)通過全面收集產(chǎn)婦相關(guān)資料，包括一般情況、孕期產(chǎn)科檢查資料、診斷及檢查結(jié)果、平日的飲食狀況等進(jìn)行護(hù)理評(píng)估；針對(duì)孕產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病的類型、程度和特征，落實(shí)好相應(yīng)的護(hù)理措施和健康教育，觀察治療后的效果；防止病情進(jìn)一步發(fā)展及并發(fā)癥的發(fā)生。參考以下形式：1.銜接導(dǎo)入2.懸念導(dǎo)入3.情景導(dǎo)入4.激疑導(dǎo)入5.演示導(dǎo)入6.實(shí)例導(dǎo)入7.其他形式本章基本知識(shí)匯總項(xiàng)目一妊娠期高血壓疾病【概述】妊娠期高血壓疾?。╤ypertensivedisorderscomplicatingpregnancy）是妊娠期特有疾病，發(fā)生率為5%～12%。該疾病嚴(yán)重影響母兒健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及妊娠合并慢性高血壓，其主要癥狀為高血壓、蛋白尿、水腫等?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】至今病因不明，因?yàn)樵摬≡谔ケP娩出后很快緩解或可自愈，有學(xué)者稱之為“胎盤病”。該疾病可能涉及母體、胎盤和胎兒等多種因素，包括有滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲異常、免疫調(diào)節(jié)功能異常、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、遺傳因素和營養(yǎng)因素，但是沒有任何一種單一因素能夠解釋所有子癇前期發(fā)病的病因和機(jī)制?！靖呶Ｒ蛩亍砍醍a(chǎn)婦、孕婦年齡＜18歲或＞35歲、多胎妊娠、有妊娠期高血壓疾病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎史、糖尿病、體型矮胖、營養(yǎng)不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差等均可增加妊娠期高血壓疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?！静±砩碜兓勘静〉幕静±砩碜兓侨硇⊙墀d攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少。對(duì)孕產(chǎn)婦的影響可以發(fā)生胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎衰竭、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致死亡。對(duì)胎兒的影響包括胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒生長受限、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡?！局委熢瓌t】妊娠期高血壓疾病治療的目的是控制病情、延長孕周、確保母兒安全。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母兒情況，適時(shí)終止妊娠。根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行相應(yīng)的治療。對(duì)妊娠期高血壓患者，應(yīng)囑其休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)母胎情況；對(duì)子癇前期患者，應(yīng)鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母兒情況，適時(shí)終止妊娠；對(duì)子癇患者，應(yīng)控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠?！咀o(hù)理評(píng)估】1健康史2身心狀況3心理社會(huì)狀況4其他【常見護(hù)理診斷/合作性問題】1舒適的改變與血壓升高引起頭痛和雙下肢水腫有關(guān)。2有受傷或窒息的危險(xiǎn)與意識(shí)喪失及抽搐有關(guān)。3焦慮與擔(dān)心自身及胎兒安危有關(guān)。4潛在并發(fā)癥有并發(fā)胎盤早剝、腎衰竭的可能。【護(hù)理目標(biāo)】（1）妊娠期高血壓疾病孕婦病情緩解，未發(fā)生子癇及并發(fā)癥。（2）妊娠期高血壓疾病孕婦明確孕期保健的重要性，積極配合產(chǎn)前檢查及治療?！咀o(hù)理措施】1一般護(hù)理（1）保證休息。（2）調(diào)整飲食。（3）加強(qiáng)產(chǎn)前保健。（4）密切監(jiān)測(cè)母兒情況。2藥物治療的護(hù)理（1）使用解痙藥物時(shí)的護(hù)理。（2）使用降壓藥物時(shí)的護(hù)理。（3）使用擴(kuò)容藥物時(shí)的護(hù)理。（4）使用利尿藥物時(shí)的護(hù)理。3子癇患者的護(hù)理處理原則為控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。4產(chǎn)程處理（1）第一產(chǎn)程：注意孕婦自覺癥狀、血壓、尿量、胎心及宮縮情況，根據(jù)病情給予硫酸鎂，血壓升高至收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥105mmHg時(shí)給予降壓藥。（2）第二產(chǎn)程：盡量縮短產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦用力，初產(chǎn)婦可行會(huì)陰切開術(shù)，并可用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)。（3）第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血，在胎兒前肩娩出后，立即靜脈推注縮宮素，但應(yīng)禁用麥角新堿，及時(shí)娩出胎盤并按摩子宮底，胎兒娩出后監(jiān)測(cè)血壓。5產(chǎn)后及術(shù)后護(hù)理（1）產(chǎn)后觀察。（2）一般護(hù)理。（3）切口護(hù)理。（4）管道護(hù)理。6心理護(hù)理指導(dǎo)孕婦保持心情愉快；告知孕婦有關(guān)配合治療和預(yù)后的知識(shí)，解除其思想顧慮、增強(qiáng)信心。7健康教育（1）加強(qiáng)孕期教育，使孕婦了解疾病相關(guān)知識(shí)，認(rèn)識(shí)到定期接受產(chǎn)前檢查的重要性，并堅(jiān)持檢查，以便發(fā)生異常及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。（2）指導(dǎo)孕婦合理飲食，增加富含蛋白質(zhì)、維生素以及微量元素食物的攝入；對(duì)于有妊娠期高血壓疾病高危因素者，應(yīng)及早補(bǔ)鈣。（3）加強(qiáng)孕婦自我監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)、監(jiān)測(cè)體重，以便孕婦及時(shí)匯報(bào)病情變化。8預(yù)防及隨訪（1）避孕：順產(chǎn)后避孕半年，剖宮產(chǎn)后避孕2年、母乳喂養(yǎng)者采取工具避孕。（2）復(fù)查：出院后定期監(jiān)測(cè)血壓情況，如有異常及時(shí)去醫(yī)院檢查?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】（1）患者病情平穩(wěn)，順利分娩。（2）患者及新生兒各項(xiàng)生理指標(biāo)維持在正常范圍內(nèi)。（3）患者病情穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理。項(xiàng)目二妊娠合并心臟病【概述】妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期均可能使心臟病患者的心臟負(fù)荷加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。在我國孕產(chǎn)婦死因順位中心臟病高居第2位，占非直接死亡的首位。該病在我國的發(fā)病率為1%，病死率為0.73%。在妊娠合并心臟病患者中，先天性心臟病占35%～50%，位居第一?！痉诸惣皩?duì)妊娠的影響】1先天性心臟病2風(fēng)濕性心臟病3妊娠高血壓性心臟病4圍生期心肌病【對(duì)母兒的影響】1對(duì)母體的影響2對(duì)胎兒的影響【臨床表現(xiàn)】由于妊娠期生理性血流動(dòng)力學(xué)的改變、血容量及氧容量的增加，可以出現(xiàn)一系列酷似心臟病的癥狀和體征，如心悸、氣短、踝部水腫、乏力、心動(dòng)過速等。【心臟病孕婦心功能分級(jí)】紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1994年開始采用兩種并行的心功能分級(jí)方法。一種是依據(jù)患者對(duì)一般體力活動(dòng)的耐受程度，將心臟病患者心功能分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)：Ⅰ級(jí)：進(jìn)行一般體力活動(dòng)不受限制。Ⅱ級(jí)：進(jìn)行一般體力活動(dòng)稍受限制，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無癥狀。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限制，休息時(shí)無不適，輕微日常活動(dòng)即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史。Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。另一種是根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、超聲心動(dòng)圖等客觀檢查結(jié)果評(píng)估心臟病的嚴(yán)重程度。此方案將心功能分為A～D級(jí)：A級(jí)：無心血管病的客觀依據(jù)。B級(jí)：客觀檢查表明屬于輕度心血管病患者。C級(jí)：屬于中度心血管病患者。D級(jí)：屬于重度心血管病患者?！局饕l(fā)癥】1心力衰竭2亞急性感染性心內(nèi)膜炎3缺氧和發(fā)紺4靜脈栓塞和肺栓塞?！局委熢瓌t】1非孕期2妊娠期（1）終止妊娠。（2）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。3分娩期（1）心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可經(jīng)陰道分娩；第二產(chǎn)程時(shí)需給予陰道助產(chǎn)，防止心力衰竭和發(fā)生產(chǎn)后出血。（2）心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，胎兒偏大，宮頸條件不佳，合并有其他并發(fā)癥者；因剖宮產(chǎn)可減少孕婦長時(shí)間子宮收縮而引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，減少心臟負(fù)擔(dān)，可選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。4產(chǎn)褥期產(chǎn)后3天內(nèi)，尤其是產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，認(rèn)識(shí)心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)期，產(chǎn)婦應(yīng)充分休息，且需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用抗生素預(yù)防感染。心功能Ⅲ級(jí)或以上者不宜哺乳?！咀o(hù)理評(píng)估】1健康史2身體狀況（1）癥狀與體征1）癥狀：有無心悸、氣急、勞力性呼吸困難、胸悶、胸痛、水腫等癥狀。2）體征：心臟是否擴(kuò)大；是否有Ⅱ級(jí)以上、性質(zhì)粗糙響亮而時(shí)限延長的收縮期或舒張期雜音；二尖瓣區(qū)是否有舒張期或舒張前期雷鳴樣雜音；是否有嚴(yán)重的心律失常、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等。（2）判斷心功能分級(jí)及有無早期心衰表現(xiàn)：如出現(xiàn)以下癥狀和體征，應(yīng)考慮有早期心力衰竭：①輕微活動(dòng)即有心慌、胸悶、氣短；②休息時(shí)脈搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上；③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣；④肺底部可聽到少量持續(xù)性濕音，咳嗽后不消失。3輔助檢查（1）心電圖檢查。（2）超聲心動(dòng)圖檢查。（3）胎兒電子監(jiān)護(hù)。4心理社會(huì)狀況孕婦因自身患病影響胎兒健康而有自責(zé)、自卑感；因不能承受妊娠及分娩的壓力，擔(dān)心自身和胎兒的安全而焦慮。家庭支持系統(tǒng)是否良好對(duì)孕婦的心理有重要影響?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/合作性問題】1活動(dòng)無耐力與活動(dòng)時(shí)血流加快、心臟負(fù)擔(dān)加重有關(guān)。2自理能力缺陷與心功能Ⅲ級(jí)，須臥床休息及嚴(yán)格限制活動(dòng)有關(guān)。3知識(shí)缺乏缺乏心臟病的保健知識(shí)。4焦慮與疾病對(duì)日常生活的干擾，對(duì)治療、預(yù)后缺乏了解，害怕死亡，擔(dān)心胎兒受傷，無法承受手術(shù)有關(guān)。5母乳喂養(yǎng)中斷與疾病致新生兒窒息，新生兒轉(zhuǎn)兒科治療，以致母嬰分離有關(guān)。6有心力衰竭的危險(xiǎn)與心臟負(fù)荷過重有關(guān)。7體液過多與心臟功能不良有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1非孕期對(duì)不宜妊娠者，應(yīng)指導(dǎo)其采取嚴(yán)格的避孕措施。2妊娠期（1）加強(qiáng)孕期保健。（2）保證休息。（3）合理營養(yǎng)。（4）積極預(yù)防和控制誘發(fā)心力衰竭的潛在因素。（5）指導(dǎo)孕婦及家屬掌握自我監(jiān)護(hù)技巧。（6）根據(jù)心臟功能情況住院治療。3分娩期（1）第一產(chǎn)程（2）第二產(chǎn)程（3）第三產(chǎn)程4產(chǎn)褥期5健康教育（1）孕前咨詢是否適宜妊娠。對(duì)不宜妊娠者，指導(dǎo)其采取有效避孕措施。（2）孕期1）終止妊娠2）孕期保健3）根據(jù)個(gè)體情況制訂避免誘發(fā)心力衰竭的措施。（3）產(chǎn)褥期1）喂養(yǎng)方式：指導(dǎo)心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)產(chǎn)婦哺乳，但避免勞累。告誡心功能Ⅲ級(jí)或以上者不宜哺乳，并回乳。2）計(jì)劃生育：告知不宜再妊娠且心功能良好者產(chǎn)后1周行絕育手術(shù)，若心力衰竭者，待控制后才可行手術(shù)。未做絕育手術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格避孕。3）復(fù)診：建議產(chǎn)婦出院后遵醫(yī)囑復(fù)診、治療?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1孕產(chǎn)婦能描述增加心臟負(fù)荷的因素及預(yù)防措施。2孕產(chǎn)婦順利妊娠和分娩，圍生兒未發(fā)現(xiàn)異常。項(xiàng)目三妊娠合并糖尿病【概述】妊娠期間的糖尿病包括兩種情況：①妊娠前已有糖尿病的婦女妊娠，稱為糖尿病合并妊娠；②妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病，又稱妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）。【對(duì)妊娠的影響】取決于血糖量、血糖控制情況、糖尿病的嚴(yán)重程度及有無并發(fā)癥。【臨床表現(xiàn)與診斷】妊娠期有“三多”癥狀（多飲、多食、多尿），或外陰、陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作，孕婦體重＞90kg，本次妊娠并發(fā)羊水過多或巨大胎兒，應(yīng)警惕合并糖尿病的可能。但是大多數(shù)患者無明顯的臨床表現(xiàn)。【孕期監(jiān)測(cè)】1血糖監(jiān)測(cè)2并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)3胎兒監(jiān)測(cè)【護(hù)理評(píng)估】1健康史2身體狀況3輔助檢查4評(píng)估要點(diǎn)【常見護(hù)理診斷/合作性問題】1營養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量與糖代謝異常有關(guān)。2有感染的危險(xiǎn)與孕婦對(duì)感染的抵抗力下降有關(guān)。3有胎兒受傷的危險(xiǎn)與糖尿病引起巨大胎兒、胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)有關(guān)。4知識(shí)缺乏缺乏糖尿病飲食控制的相關(guān)知識(shí)?！咀o(hù)理目標(biāo)】（1）孕婦血糖維持在正常水平或接近正常水平，無低血糖及酮癥酸中毒發(fā)生。（2）孕產(chǎn)婦未發(fā)生任何感染。（3）孕婦及家屬能列舉自我監(jiān)測(cè)及控制血糖的方法。（4）孕產(chǎn)婦順利完成妊娠和分娩全過程，母嬰平安?！咀o(hù)理措施】1妊娠期（1）加強(qiáng)孕期檢查。（2）嚴(yán)格控制血糖。（3）加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)。（4）自我監(jiān)護(hù)。（5）適度活動(dòng)。2分娩期（1）分娩時(shí)機(jī)的選擇。（2）糖尿病不是剖宮產(chǎn)的指征。（3）陰道分娩。（4）剖宮產(chǎn)。（5）分娩時(shí)做好新生兒搶救準(zhǔn)備。（6）預(yù)防產(chǎn)后出血。3產(chǎn)褥期（1）密切觀察(（2）產(chǎn)兒護(hù)理4提供心理支持鼓勵(lì)孕婦說出內(nèi)心感受，保持樂觀情緒?！窘】到逃?提供心理支持2預(yù)防感染3鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)4產(chǎn)后避孕產(chǎn)【護(hù)理評(píng)價(jià)】（1）GDM患者的妊娠、分娩過程順利，未發(fā)生嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥。（2）孕婦能夠列舉血糖控制方法，具備良好的自我照顧能力?！绢A(yù)防及隨訪】GDM患者及其后代均是公認(rèn)的糖尿病高危人群，因此GDM患者應(yīng)在產(chǎn)后6～12周，進(jìn)行隨訪。有條件者至少每3年進(jìn)行一次隨訪。項(xiàng)目四妊娠合并缺鐵性貧血【病因與發(fā)病機(jī)制】貧血是妊娠期最常見的合并癥，屬高危妊娠的范疇。由于妊娠期血容量增加，而其中血漿的增加比紅細(xì)胞增加相對(duì)更多，因此血液被稀釋，產(chǎn)生“生理性貧血”。貧血在妊娠各期對(duì)母兒均可造成一定危害，在貧血嚴(yán)重的國家和地區(qū)，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。在妊娠期各種類型貧血中，缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia）最常見，占妊娠期貧血的95%。【對(duì)妊娠的影響】胎兒一般對(duì)鐵的攝取是不可逆的，為單向轉(zhuǎn)運(yùn)。當(dāng)母體出現(xiàn)嚴(yán)重缺鐵時(shí)，其骨髓的造血功能極度降低，造成重度貧血，可引起胎兒發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、死胎，孕婦因心肌缺氧出現(xiàn)貧血性心臟、充血性心力衰竭、感染等?！九R床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查】1貧血的癥狀2體征3實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血象（2）血清鐵濃度（3）骨髓象【治療要點(diǎn)】補(bǔ)充鐵劑和去除導(dǎo)致缺鐵性貧血的原因。一般性治療包括增加營養(yǎng)和食用含鐵豐富的飲食，對(duì)胃腸道功能紊亂和消化不良者給予對(duì)癥處理?！咀o(hù)理評(píng)估】1健康史2身心狀況評(píng)估3心理社會(huì)評(píng)估【常見護(hù)理診斷/合作性問題】1有受傷的危險(xiǎn)（胎兒）與母親貧血、早產(chǎn)有關(guān)。2活動(dòng)無耐力與貧血導(dǎo)致的疲倦有關(guān)。3知識(shí)缺乏缺乏