急診CAP的臨床思維

急診(jízhěn)CAP的臨床思維MAPNumber:L.CN.GM.02.2014.1575共四十頁(yè)目錄(mùlù)1我國(guó)急診CAP的診治觀念現(xiàn)狀2急診CAP的臨床思維3全面考慮患者情況選擇適宜治療措施共四十頁(yè)急診醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)并規(guī)范診治CAP具有(jùyǒu)重要意義CAP是威脅人類健康的常見(chánɡjiàn)感染性疾病之一，也是國(guó)內(nèi)急診的常見(chánɡjiàn)病種陳旭巖等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2013;23(9):781-786急診醫(yī)師能否正確認(rèn)識(shí)并規(guī)范診治CAP，對(duì)患者諸多方面產(chǎn)生重要意義患者的生存與否疾病恢復(fù)后的生活質(zhì)量疾病與器官功能轉(zhuǎn)歸就診體驗(yàn)和花費(fèi)共四十頁(yè)陳旭巖等.中國(guó)(zhōnɡɡuó)急救醫(yī)學(xué).2013;23(9):781-786由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)倡導(dǎo)自2012-03～2012-12在全國(guó)35個(gè)城市的多家二、三級(jí)醫(yī)院，以問卷形式開展了為期10個(gè)月的急診醫(yī)師CAP診治觀念實(shí)況調(diào)研下面簡(jiǎn)要(jiǎnyào)提及部分調(diào)研結(jié)果共四十頁(yè)調(diào)研結(jié)果(jiēguǒ)——CAP診斷依據(jù)陳旭巖等.中國(guó)(zhōnɡɡuó)急救醫(yī)學(xué).2013;23(9):781-786咳嗽、發(fā)熱等感染癥狀嚴(yán)重程度既往呼吸道感染病史伴有糖尿病等基礎(chǔ)疾病其它既往3個(gè)月內(nèi)是否住院抗生素用藥史百分比(%)%%%%%%注：本研究中部分題目是多選題型，故每個(gè)選項(xiàng)之和會(huì)大于收集問卷總數(shù)57.8%的急診醫(yī)師主要根據(jù)咳嗽、發(fā)熱等感染癥狀嚴(yán)重程度判斷CAP另有近40%的急診醫(yī)師關(guān)注了之前抗生素用藥史、3個(gè)月內(nèi)是否住院、呼吸道感染史，約20%的急診醫(yī)師關(guān)注了患者的糖尿病史診斷觀念有待提升共四十頁(yè)調(diào)研結(jié)果——CAP主要(zhǔyào)致病菌構(gòu)成的認(rèn)知陳旭巖等.中國(guó)(zhōnɡɡuó)急救醫(yī)學(xué).2013;23(9):781-786既往健康CAP患者的主要致病菌的認(rèn)知有基礎(chǔ)疾病或需住院的CAP患者的主要致病菌百分比(%)%%%%%肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體混合感染百分比(%)%%%%%肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體混合感染急診醫(yī)師選擇肺炎鏈球菌為最常見致病菌，其次為非典型病原體和流感嗜血桿菌，對(duì)混合病原體的感染認(rèn)知稍顯不足混合感染有待重視共四十頁(yè)調(diào)研結(jié)果——CAP患者(huànzhě)病原學(xué)檢查情況陳旭巖等.中國(guó)急救(jíjiù)醫(yī)學(xué).2013;23(9):781-786重度CAP很少做輕度CAP其它治療失敗CAP中度CAP百分比(%)%%%%%%CAP病原學(xué)檢查主要針對(duì)重癥患者、治療失敗患者和部分中等程度的患者，比例分別為48.8%、42.8%、37.7%病原學(xué)檢查的認(rèn)知度可在目前基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高共四十頁(yè)調(diào)研結(jié)果(jiēguǒ)——初始經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物的影響因素陳旭巖等.中國(guó)(zhōnɡɡuó)急救醫(yī)學(xué).2013;23(9):781-786抗菌譜廣組織濃度高方便無需調(diào)研劑量經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)良好的安全性快速退熱/起效百分比(%)%%%%%%急診醫(yī)師考慮的影響因素中，抗菌譜廣、安全性、起效快、藥物組織濃度及劑量調(diào)整的比例依次為82.5%、70.4%、61.9%、58.8%和49%選藥影響因素的認(rèn)知度可在目前基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高共四十頁(yè)急診醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)并規(guī)范化診治CAP與患者生存與否、疾病與器官功能轉(zhuǎn)歸、診治花費(fèi)、疾病恢復(fù)后的生活質(zhì)量息息相關(guān)《中國(guó)大陸急診醫(yī)師社區(qū)獲得性肺炎診治觀念調(diào)研結(jié)果報(bào)告》顯示，急診醫(yī)師在CAP認(rèn)知和診治方面仍存在不足急診醫(yī)師良好的CAP臨床思維，有助急診CAP患者得到快速、有效地識(shí)別和處理，使患者利益最大化共四十頁(yè)目錄(mùlù)1我國(guó)急診CAP的診治觀念現(xiàn)狀2急診CAP的臨床思維3全面考慮患者情況選擇適宜治療措施急診CAP的診斷與排除(páichú)診斷CAP的病情判斷與分流正確認(rèn)識(shí)CAP的病原學(xué)現(xiàn)狀共四十頁(yè)明確(míngquè)患者是否存在肺炎是急診CAP診斷的第一步CAP臨床診斷的第一步，明確是否存在(cúnzài)肺炎1病史及臨床表現(xiàn)對(duì)確定CAP診斷的敏感性及特異性都很低2實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線檢查等Textinhere呼吸系統(tǒng)感染癥狀與體征++包括：咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、心動(dòng)過速、肺實(shí)變體征及濕羅音等如：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白增高等如：新出現(xiàn)滲出性病灶綜合考慮以上因素進(jìn)行CAP臨床診斷21、陸一鳴等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(2):128-1292、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-871共四十頁(yè)CAP臨床(línchuánɡ)診斷依據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)(xiéhuì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-871新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及干、濕性啰音血WBC>10*109/L，少數(shù)患者WBC可在正常范圍，伴或不伴細(xì)胞核左移、淋巴細(xì)胞和血小板的減少胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影，可出現(xiàn)間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液2011年我國(guó)《急診成人CAP診治專家共識(shí)》推薦的CAP臨床診斷依據(jù)：具有以上①~④項(xiàng)中任何一項(xiàng)加⑤，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷共四十頁(yè)正確認(rèn)識(shí)胸部(xiōnɡbù)影像學(xué)檢查的重要性CAP臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查中，最為重要(zhòngyào)的是胸部的影像學(xué)檢查陸一鳴等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(2):128-12Forexample:胸部影像學(xué)結(jié)果：X線攝片等提示肺部存在滲出或浸潤(rùn)病灶臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等：患者沒有典型的臨床表現(xiàn)未獲得實(shí)驗(yàn)室檢查及微生物學(xué)檢查的支持肺炎的診斷仍不可排除共四十頁(yè)注意識(shí)別特殊急診(jízhěn)CAP患者因此對(duì)于可疑患者，尤其是老年/有合并癥/免疫功能低下的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸部X線檢查，以獲得(huòdé)肺炎病灶浸潤(rùn)的證據(jù)若X線檢查陰性，可進(jìn)一步在急診室行胸部CT檢查相關(guān)肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不夠明確常見可疑的特殊患者群臨床表現(xiàn)不典型肺炎陽性體征不明顯老年存在合并癥免疫缺陷常以納差、消瘦等來就診以其他系統(tǒng)疾病，如心力衰竭等的臨床表現(xiàn)為主呼吸音改變不明顯啰音等不明顯實(shí)驗(yàn)室檢查可能為正常或以其他異常，如電解質(zhì)紊亂等為主急診CAP特殊患者的肺炎表現(xiàn)容易被掩蓋，因而常常造成漏診或誤診陸一鳴等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(2):128-12共四十頁(yè)重視“排除(páichú)診斷”的意識(shí)和能力在CAP的診斷過程中，急診醫(yī)師(yīshī)“排除診斷”或稱“鑒別診斷”的

意識(shí)和能力非常關(guān)鍵決定性地影響患者的

治療方向和疾病預(yù)后，務(wù)必予以重視2011年我國(guó)《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)》明確指出1：CT的分辨率比胸部X片高，不僅可以發(fā)現(xiàn)胸部X篇未顯示病變的肺炎，還可以鑒別疑似肺炎的病變，如肺栓塞；但并不是說用CT代替胸部X片檢查是明智之舉21、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-8712、李玉函等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(3):193-195共四十頁(yè)目錄(mùlù)1我國(guó)急診CAP的診治觀念現(xiàn)狀2急診CAP的臨床思維3全面考慮患者情況選擇適宜治療措施急診(jízhěn)CAP的診斷與排除診斷CAP的病情判斷與分流正確認(rèn)識(shí)CAP的病原學(xué)現(xiàn)狀共四十頁(yè)P(yáng)SI評(píng)分(píngfēn)可用于評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度CAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)(píngjià)方法很多，PSI評(píng)分(肺炎嚴(yán)重指數(shù))是常用的主要評(píng)分方法之一1李玉函等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(3):193-195FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250PSI評(píng)分2患者特征得分患者特征得分年齡

男性年齡收縮壓≤90mmHg+20

女性年齡-10體溫<35℃或>40℃+15居住在養(yǎng)老院+10心率≥125次/分+10腫瘤+30PH<7.35+30肝臟疾病+20BUN>30mg/dl+20充血性心力衰竭+10鈉<130mq/dl+20腦血管疾病+10葡萄糖≥250mg/dl+10腎臟疾病+10紅細(xì)胞壓積<30%+10精神狀態(tài)改變+20PaO2<60mmHg或

氧飽和度<90%+10呼吸頻率≥30次/分+20胸膜滲出液+10PSI評(píng)分有Ⅰ~Ⅴ個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高，病情越重2共四十頁(yè)CURB-65評(píng)分(píngfēn)也可用于評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度CURB-65也是CAP病情嚴(yán)重程度的常用評(píng)價(jià)(píngjià)方法1李玉函等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(3):193-195CurtainJPetal.BiomedResInt.2013;2013:590407CURB-65評(píng)分2患者特征得分C-意識(shí)障礙*+1U-尿素氮>7mmol/l+1R-呼吸頻速≥30/min+1B-血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)+165-年齡≥65歲+1CURB-65評(píng)分結(jié)果≥3分即為重癥2共四十頁(yè)急診(jízhěn)CAP患者有4個(gè)分流去向我國(guó)《急診CAP專家共識(shí)》綜合各評(píng)分體系、國(guó)內(nèi)外CAP指南，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情之后，創(chuàng)新性地將CAP患者分為(fēnwéi)以下4級(jí)：門(急)診住院急診留觀入住ICU陸一鳴等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(2):128-129共四十頁(yè)建議急診留觀的患者(huànzhě)類型出現(xiàn)(chūxiàn)以下情況，建議患者急診留觀：4231診斷尚不能確立病情不穩(wěn)定，處于變化中有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能不具備及時(shí)隨診的條件中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-871共四十頁(yè)建議(jiànyì)住院治療的患者類型患者按年齡、基礎(chǔ)疾病(jíbìng)或相關(guān)高危因素、體征、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查結(jié)果分成4項(xiàng)，若患者具有以下1~4項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)，建議住院治療1,2：1、陸一鳴等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(2):128-1292、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-871年齡>65歲存在以下異常體征之一：呼吸頻率≥30次/分脈搏≥120次/分動(dòng)脈收縮壓<90mmHg體溫≥40℃或<35℃意識(shí)障礙存在費(fèi)外感染病灶存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：WBC>20*109/L或<4*109/L，

或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1*109/L自主呼吸時(shí)PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，PaCO2>50mmHg血肌酐>106μmol/L或血尿素氮>7.1mmol血乳酸>4mmol/L血漿白蛋白<25g/L血紅蛋白<80g/L或血細(xì)胞比容<30%血小板減少癥有彌漫性血管內(nèi)凝血的證據(jù)X先胸片顯示，病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)展或出現(xiàn)胸腔積液以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：慢性肺疾病血糖長(zhǎng)期控制不滿意的糖尿病慢性心、腎功能不全惡性實(shí)體腫瘤或血液病獲得性免疫缺陷綜合癥長(zhǎng)期酗酒或慢性肝病嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期臥床或各種原因

導(dǎo)致的吞咽功能障礙器官移植術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑1234共四十頁(yè)建議入住ICU治療(zhìliáo)的患者類型符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者(huànzhě)建議ICU治療主要標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足1條滿足3條次要標(biāo)準(zhǔn)氣管插管機(jī)械通氣膿毒性休克，需要血管活性藥物呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多葉、段性肺炎意識(shí)障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥(BUN≥7mmol)白細(xì)胞減少癥(WBC≤4*109/L)血小板減少癥(PLT≤100*109/L)低體溫(中心體溫＜36℃)低血壓、需要積極的液體復(fù)蘇中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-871或共四十頁(yè)重視CAP患者(huànzhě)的器官功能變化局部感染下呼吸道感染，重度肺炎肺部擴(kuò)散急性呼吸衰竭系統(tǒng)性感染菌血癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克多器官衰竭高凝狀態(tài)全身炎性反應(yīng)急性器官衰竭低血壓灌注不足液體復(fù)蘇治療仍然難以糾正低血壓對(duì)于急診留觀的CAP患者，有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能1慢性心、腎功能不全是CAP患者住院治療的考慮(kǎolǜ)因素之一1重癥CAP作為一種進(jìn)行性疾病，可能導(dǎo)致患者迅速失代償、多器官衰竭甚至死亡21、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-8712、RelloJ.CritCare.2008;12(6):S2共四十頁(yè)Marshall評(píng)分(píngfēn)有助器官功能障礙的診斷臟器系統(tǒng)評(píng)分分?jǐn)?shù)評(píng)分01234呼吸(PaO2/FiO2)>300226～300151～22576～150≤75腎臟(血Crumol/L)≤100101～200201～350351～500>500肝臟(血膽紅素umol/L)≤2021～6061～120121~240>240心血管(PAR=HR×CVP/MAP)≤10.010.1～15.015.1～20.020.1～30.0>30.0血液(血小板計(jì)數(shù)109/L)>12081～12051～8021～50≤20神經(jīng)系統(tǒng)(GlasgowComa計(jì)分)1513～1410～127～9≤6MarshallJCetal.CritCareMed.1995;23(10):1638-52Marshall評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)也稱多器官功能障礙綜合征(MODS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以6個(gè)

臟器系統(tǒng)的客觀生化指標(biāo)衡量，每個(gè)系統(tǒng)得分有0~4五個(gè)級(jí)別(jíbié)該評(píng)分與住院(包括ICU)患者的死亡率呈正相關(guān)，得分越高，死亡率越高共四十頁(yè)在臨床工作中，病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及治療場(chǎng)所的決策并不是絕對(duì)的，診治的急診醫(yī)師應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者的病情變化，并結(jié)合患者、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源等具體情況，做出合理、安全的診療決策共四十頁(yè)目錄(mùlù)1我國(guó)急診CAP的診治觀念現(xiàn)狀2急診CAP的臨床思維3全面考慮患者情況選擇適宜治療措施急診CAP的診斷(zhěnduàn)與排除診斷(zhěnduàn)CAP的病情判斷與分流正確認(rèn)識(shí)CAP的病原學(xué)現(xiàn)狀共四十頁(yè)一項(xiàng)對(duì)我國(guó)2003年12月至2004年11月7個(gè)城市12個(gè)中心的665例CAP患者進(jìn)行的病原體檢測(cè)研究(yánjiū)，目的在于探討CAP患者病原體分布等劉又寧、陳民鈞、趙鐵梅等.中華結(jié)核(jiéhé)和呼吸雜志.2006;29(1):3-8我國(guó)CAP病原菌分布現(xiàn)狀我國(guó)CAP流調(diào)顯示：非典型病原體是CAP的最主要致病菌，肺炎支原體檢出率20.7%，肺炎衣原體6.6%，嗜肺軍團(tuán)菌5.1%檢出率(%)%%%%%%%%%%共四十頁(yè)我國(guó)CAP中混合(hùnhé)感染不容忽視混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要(zhòngyào)地位，以細(xì)菌合并非典型病原體混合感染居多1劉又寧、陳民鈞、趙鐵梅等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(1):3-8細(xì)菌合并非典型病原體混合感染為10.2%共四十頁(yè)我國(guó)肺炎(fèiyán)支原體耐藥現(xiàn)狀肺炎(fèiyán)支原體對(duì)紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為71.7%和60.4%，未發(fā)現(xiàn)喹諾酮及四環(huán)素類藥物耐藥株尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5耐藥率(%)53株肺炎支原體對(duì)抗菌藥物的耐藥率%%%%收集2010年9月至2012年6月北京地區(qū)3家醫(yī)院就診的CAP患者。采集咽拭子標(biāo)本進(jìn)行肺炎支原體培養(yǎng)。對(duì)分離到的肺炎支原體菌株進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)及對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥相關(guān)基因突變位點(diǎn)檢測(cè)，了解肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類等常見抗生素的耐藥情況共四十頁(yè)我國(guó)肺炎(fèiyán)鏈球菌的耐藥現(xiàn)狀耐藥率(%)一項(xiàng)收集2010年-2011年中國(guó)10個(gè)城市(chéngshì)13家醫(yī)院分離的非重復(fù)性肺炎鏈球菌，了解肺鏈在國(guó)內(nèi)不同地區(qū)各種人群中的分布及不同血清型的耐藥性變化，預(yù)測(cè)肺鏈疫苗的覆蓋率，為臨床合理用藥和疫苗研發(fā)提供參考依據(jù)王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(2):106-112.肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類及β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥率高，對(duì)氟喹諾酮類藥耐藥率低，對(duì)莫西沙星的耐藥率僅為0.6%共四十頁(yè)不同患者類型的常見致病菌分布存在(cúnzài)差異致病微生物的流行病學(xué)分布和耐藥性有很強(qiáng)的區(qū)域特征性，同時(shí)(tóngshí)不同患者間的個(gè)體差異也很大患者分類常見病原體門診無基礎(chǔ)疾病肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒門診有基礎(chǔ)疾病和住院(非ICU)肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉

桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌、呼吸道病毒、混合感染酗酒者：肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸桿菌(如肺炎克雷伯菌)支氣管囊性擴(kuò)張、囊性纖維化等結(jié)構(gòu)性肺?。壕G膿桿菌、金黃色葡萄球j菌、流感嗜血桿菌COPD：流感嗜血桿菌、卡他莫拉桿菌、肺炎鏈球菌靜脈吸毒：金黃色葡萄球菌腦血管意外后誤吸：口腔菌群(如厭氧菌)、肺炎鏈球菌住院(ICU)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌(具備相應(yīng)危險(xiǎn)因素)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).2011;31(10);865-871共四十頁(yè)非典型病原體已成為我國(guó)CAP主要致病菌，以細(xì)菌和非典型病原體組成的混合感染也較為常見其中肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重，肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類及β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥率亦高此外，門診無基礎(chǔ)疾病、門診有基礎(chǔ)疾病和住院(非ICU)以及(yǐjí)入住ICU的CAP患者，其常見致病菌分布也有所差異總體來講：共四十頁(yè)急診就診的CAP患者的病史及一般實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)

致病微生物的確診往往可能只起到輔助參考作用在急診科，應(yīng)在懷疑某病原體存在和臨床及流行病學(xué)線索的基礎(chǔ)上，針對(duì)特定病原體進(jìn)行相關(guān)檢查陸一鳴等.中國(guó)急救(jíjiù)醫(yī)學(xué).2012;32(2):128-129共四十頁(yè)不同嚴(yán)重程度(chéngdù)CAP進(jìn)行病原學(xué)檢查的需求各異陸一鳴等.中國(guó)急救(jíjiù)醫(yī)學(xué).2012;32(2):128-129至少應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)、嗜肺軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌的尿抗原試驗(yàn)及痰培養(yǎng)應(yīng)考慮進(jìn)行非典型病原體的檢測(cè)經(jīng)驗(yàn)性治療的效果一般較好,而病原學(xué)檢查的陽性率很低

無需常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查門(急)診輕癥急診住院(急診科病房或觀察室，肺科病房等)重癥急診科CAP患者病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果意義重大，應(yīng)根據(jù)

臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)展進(jìn)行相應(yīng)的檢查共四十頁(yè)目錄(mùlù)1我國(guó)急診CAP的診治觀念現(xiàn)狀2急診CAP的臨床思維3全面考慮患者情況選擇適宜治療措施共四十頁(yè)明確診斷，確定抗菌治療指征處所決策和評(píng)估病情盡早開