我國社區(qū)居民對“互聯(lián)網＋護理服務”需求及使用意愿的研究現(xiàn)狀及其對策

近些年，我國老年人口基數(shù)日趨增大，高齡、患有慢性病、空巢、失能老人數(shù)量持續(xù)增長，術后出院患者有較高的照護需求，上門護理服務逐步得到社區(qū)老年群體的認可，并逐漸呈現(xiàn)出較高的需求度[1]?！盎ヂ?lián)網+護理服務”是指醫(yī)療機構依托互聯(lián)網等信息技術，組織護理人員為出院患者或行動不便的居家患病人群開展以“線上申請、線下服務”為主的新型護理服務模式[2]。目前接受該模式的服務對象多為高齡、失能或康復期老年人[3]。本文針對我國社區(qū)居民“互聯(lián)網＋護理服務”需求情況與使用意愿及其影響因素進行綜述，以期為“互聯(lián)網＋護理服務”在我國社區(qū)居民中更好地深入推進提供參考。1我國社區(qū)居民對“互聯(lián)網＋護理服務”需求和使用意愿現(xiàn)狀1.1我國社區(qū)居民對“互聯(lián)網＋護理服務”的需求狀況現(xiàn)有文獻表明，對“互聯(lián)網＋護理服務”需求較大的群體以出院后需繼續(xù)康復或罹患疾病的患者為主。張傳連等[4]的調查表明，76.0%的護士認為有必要為患者提供上門護理服務，也有69.3%的患者表示出院后非常需要居家護理服務。福建省社區(qū)居民中，人群分布排名前兩位的為“行動不便人員”和“老年人”，對上門服務需求度分別為31.0%和30.7%[5]。而其中，失能老人需求度較高的項目有基礎醫(yī)療護理、日常生活照料及健康指導，對?？谱o理及醫(yī)療的需求感知度則較低[6]?；加新詡诟腥?、慢性呼吸系統(tǒng)疾病及癌癥的老年患者病情通常遷延不愈，反復發(fā)作，通過互聯(lián)網平臺預約使用上門護理服務，可以有效減少其前往醫(yī)院就診甚至是住院的頻次，有助于緩解就醫(yī)壓力，因此此類居民的需求度更高，使用態(tài)度更加積極[7]。此外，慢性病具有病程長、并發(fā)癥多、致殘率高、花費大等特點，長期的患病狀態(tài)會嚴重影響患者的自理能力和生活質量，因此“互聯(lián)網+護理服務”尤其需要關注術后康復、患有慢性病、失能或半失能居民的上門需求。1.2我國社區(qū)居民對“互聯(lián)網＋護理服務”的使用意愿現(xiàn)有文獻顯示，大部分居民有較高的使用意愿并且愿意向他人推薦。對徐州市的老年人調查顯示，雖然居民對“互聯(lián)網＋護理服務”具體開展情況知之甚少，但需求度較大，使用意愿也較高[8]。而對于鄭州市[9]、東臺市[10]、上海市[11]社區(qū)居民的調查則表明，大家的使用意愿僅處于中等水平，其中年齡高、無伴侶、家庭月收入高、自評健康狀況好、有慢性病的居民對“互聯(lián)網＋護理服務”使用意愿更高。一般情況下，慢性病患者病情穩(wěn)定時通常選擇居家治療或護理，因此該部分群體對“互聯(lián)網＋護理服務”有一定的接受度，且有較高的使用意愿。總體而言，我國社區(qū)居民對“互聯(lián)網＋護理服務”持積極態(tài)度，且有較高使用意愿，這對護理服務的未來發(fā)展既是極大的機遇，也提出了一定挑戰(zhàn)。2我國社區(qū)居民“互聯(lián)網＋護理服務”需求和使用意愿的影響因素2.1服務體系性因素2.1.1護理人員的資質大量文獻表明，服務的安全性是影響居民使用意愿的首要問題。對于石家莊市[12]的調查結果顯示有46.94%的居民關心其安全性。而高達76.27%的南寧市受訪居民對護理人員的專業(yè)技能有所顧慮，50.85%的居民擔心暴露個人信息及隱私，54.80%的居民對服務提供者的素質和護理水平不放心[13]。目前各醫(yī)院開展“互聯(lián)網＋護理服務”的護理人員多來自不同科室[14]，其工作內容也多為醫(yī)院所屬科室所涉及的?？谱o理及基礎護理工作。而在院外開展上門護理服務時，面對的服務對象相對較為復雜，要求護理人員不僅具備全科知識，還應具有與患者及其家屬溝通的技巧，因此開展“互聯(lián)網+護理服務”的護理人員應具備良好的資質基礎。2.1.2操作環(huán)境和項目種類考慮到居家護理的醫(yī)療風險和操作難度，目前我國的“互聯(lián)網+護理服務”通常將需求量大、醫(yī)療風險低和易操作的服務項目列入上門護理服務中[15]。對南寧市[13]居民的調查結果顯示59.89%的市民擔憂患者的安全保障問題，57.06%的居民認為醫(yī)療監(jiān)管難以到位。石家莊[16]從業(yè)者認為，居民注冊后還未接單或很少接單的影響因素62.4%來自擔心自身安全或職業(yè)暴露。相比于護士上門服務，患者到醫(yī)院就診更有保障和安全感，63.4%的居民認為目前提供的項目不夠全面，如涉及母嬰類等的項目暫時未開放等因素是影響其使用的原因。因此，在政策條件和醫(yī)院制度許可的前提下，開展“互聯(lián)網＋護理服務”的醫(yī)療單位可考慮成立以護理人員為主體的“延續(xù)服務中心”，并組建涵蓋不同科室醫(yī)生、康復師等全科性醫(yī)療團隊，使得上門護理人員的執(zhí)業(yè)安全得到保障，使其即使遇到院外突發(fā)情況也能及時應對和處理。2.1.3收費標準雖然目前我國“互聯(lián)網＋護理服務”在一些大中城市得到了推廣應用，但其收費仍然存在一定的弊端，普遍存在收費標準執(zhí)行不夠規(guī)范、尚未建立與之所對應的醫(yī)療保險制度等問題。張傳連等[4]對45所不同級別醫(yī)院患者的調查顯示，41.2%的患者表示當前上門護理服務的費用高于醫(yī)院門診費用而且未納入醫(yī)保報銷范疇是其不愿意接受該服務模式的主要原因。李倩等[17]的質性研究也提到收費標準和未納入醫(yī)保等情況是當前“互聯(lián)網+護理服務”需要解決的問題。有文獻[18]指出，單次上門護理服務的價格小于200元是82.52%的患者能接受的收費標準。目前國家及各試點地區(qū)出臺的文件中，并未規(guī)定具體收費標準，針對各醫(yī)療機構收費標準不同的情況，非規(guī)范收費也是影響居民使用意愿的重要因素。2.1.4政策知曉率低隨著互聯(lián)網的普及，人們獲取信息的途徑更多是通過手機和網絡，而高齡、文化程度低、慢性病種類多且獨居、家庭人均收入低的老年群體對于“互聯(lián)網＋護理服務”需求度最大。然而此類人群對電子產品的接受率較年輕人低，信息獲取能力和途徑上有較多限制[19]，且在智能手機的使用方面也存在一定困難，因此獲取信息的渠道相對來說要窄一些。可考慮加大宣傳力度，拓寬宣傳途徑，加強對院外康復、慢性病患者等重點人群的宣傳。2.2用戶因素2.2.1年齡隨著年齡的增長，人們對健康狀況的關注度增強，老年人群對“互聯(lián)網＋護理服務”的需求也隨之增大。但有研究表明具有醫(yī)學專業(yè)背景的老年人服務需求較低，可能由于其自身注重健康管理及日常保健活動所致，而從事農業(yè)的老年人，由于常年從事體力勞動，晚年身體素質欠佳，職業(yè)特點決定了其需求度在所有用戶中比例最高[20]?！盎ヂ?lián)網＋護理服務”可以切實縮短和減少社區(qū)老年人去醫(yī)院的路程，居民在得到便利的同時也享受到醫(yī)院的護理資源。老年人隨著年齡變大，活動不便，距離醫(yī)療機構更遠的社區(qū)居民，更希望能夠接受上門的專業(yè)服務，因此便利、快捷、安全是影響他們獨自居住選擇“互聯(lián)網+護理服務”的重要因素。2.2.2家庭和經濟狀況老年居民對“互聯(lián)網＋護理服務”使用意愿與家庭和經濟狀況有關。胡蕊等[21]的研究結果表明，獨居老人對“互聯(lián)網＋護理服務”使用意愿和滿意度更高，也成為該護理服務模式的主要用戶。其原因考慮為獨居老年人罹患疾病時，通常更期望得到家人的支持和陪伴。然而其子女受工作和自身家庭等因素的影響，常陪護不足甚至缺失，此時“互聯(lián)網＋護理服務”模式下的護理人員能夠較好地彌補該角色及相應功能，為其提供更具有專業(yè)性的人文關懷護理，有利于其身心健康發(fā)展。馬慧等[20]指出，家庭月收入越高對“互聯(lián)網＋護理服務”就會呈現(xiàn)出更高的接受度和使用意愿。表明當前家庭經濟狀況和醫(yī)療花費支出是制約社區(qū)居民選擇該服務模式的主要因素之一，而其中居民能否承擔上門護理服務費用更是直接受個人可支配收入的影響。2.2.3自身健康狀況自身健康狀況也是影響社區(qū)居民服務需求的主要因素之一。王新軍等[22]的研究指出居民對健康狀況的自我評價是反映其護理需求的主要指標，健康狀況自評偏低的老年人會呈現(xiàn)出更高的網約護理服務使用意愿和相關需求。而健康狀況自評較高的居民本身使用網約護理服務的次數(shù)少，并且經過醫(yī)療和護理后的康復也較快，因此對“互聯(lián)網＋護理服務”的整體需求較少。根據美國退休人員協(xié)會統(tǒng)計[23]，85%的65歲以上老年人希望能住在自己固定的房子里，而其中失能老人由于肢體功能障礙導致行動不便，長期居家護理是其醫(yī)療護理服務模式的最優(yōu)選擇。此外，患有慢性病的居民受病情影響通常需要接受長期監(jiān)測和治療，為其開展穩(wěn)定且持續(xù)的護理服務可以更好地促進其病情康復[24]。因此，慢病患者一般也傾向于選擇在家接受治療，在病情嚴重時才會選擇外出就醫(yī)。因此，居民健康狀況與使用“互聯(lián)網＋護理服務”的需求情況和使用意愿有緊密聯(lián)系，即慢病患者需求和使用意愿均較無慢病居民高。3提升居民對“互聯(lián)網＋護理服務”使用意愿的對策3.1拓展應用場景，提供多元服務模式醫(yī)療機構應拓展“互聯(lián)網＋護理服務”的應用場景，盡可能為患者提供多元化的選擇模式，如可嘗試通過優(yōu)化護理資源配置等形式持續(xù)優(yōu)化服務流程，逐步滿足多樣化的醫(yī)療服務需求。鼓勵將慢病患者及高危人群的特征性指標數(shù)據的跟蹤監(jiān)測和延續(xù)管理權限下放至基層社區(qū)服務中心，互聯(lián)網平臺則可提供與之相匹配的上門健康監(jiān)測服務[25]。有文獻[11]指出，為促進“互聯(lián)網＋護理服務”實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生管理機構應基于不同類別慢病患者的服務需求指引相關護理人員的未來發(fā)展方向，同時也要使其考慮從急性疾病和慢性疾病患者可能存在的心理問題出發(fā)。互聯(lián)網平臺則可根據患者情況推送諸如膳食指導、功能鍛煉、健康教育等個性化信息服務，還可為服藥依從性差的患者設定提醒服務。在完善基礎服務操作流程的同時，還需進一步關注社區(qū)獨居老年人的健康狀態(tài)，為其提供針對性的居家照護。此外，“互聯(lián)網＋護理服務”模式還應設置不同的服務項目類型，以滿足社區(qū)人群中不同居民的多樣化需求[20]。3.2完善上門機制，保證護理服務質量借鑒國外居家護理經驗，全面評估患者，健全患者信息電子檔案，并加強其與“互聯(lián)網＋護理服務”平臺接軌，保證患者信息真實性[26]。為從根本上保障上門護理服務質量，需加強對入駐醫(yī)療機構及上門護理人員服務資質的審核和監(jiān)管。開展“互聯(lián)網＋護理服務”業(yè)務的醫(yī)院則應定期組織護理人員開展專項訓練，提升基礎業(yè)務操作水平和面對突發(fā)意外情況的應急處置能力。此外，為最大限度保障護理人員和服務對象的安全性，可考慮設置護理人員隨身緊急求助裝置，使其在突發(fā)意外狀況下能夠及時聯(lián)系到派出醫(yī)院的醫(yī)療團隊。在相關政策法律法規(guī)方面仍需進一步完善，明晰醫(yī)方的主要職責及服務規(guī)范要求，以保障服務對象的基本權益。如澳大利亞[27]的“共享護士”如今也可提供護理上門服務，但護士并非獨立個體，需協(xié)同醫(yī)生上門診療，若在過程中發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)療機構需對此全權負責。此外，平臺管理員應基于患者或家屬的服務申請，對其整體病情和服務需求進行審核和綜合評估[28]，以派出不同資質和相關專業(yè)的護士提供上門護理服務。3.3健全收費制度，綜合完善支付機制為進一步提高社區(qū)居民“互聯(lián)網＋護理服務”的使用意愿，可以考慮將基礎性服務納入醫(yī)療保險范疇，逐步探索和完善收費制度與支付機制。通過對國外收費制度研究發(fā)現(xiàn)，美國[29]是第一個將上門醫(yī)護費與保險相結合的國家，而且目前已將其明確納入聯(lián)邦醫(yī)療保險范疇，有效提高了居民的使用意愿。此外還應考慮到服務對象的差異性，應建立“以基礎醫(yī)療保障為主、全方位高階服務為輔”的服務模式及其收費制度，以滿足不同層面居民的需求。支付方式有待豐富，可通過醫(yī)保結算報銷屬于基本醫(yī)療服務范疇的護理項目[30]，而個性化程度較高、針對性較強的服務項目需由患者自行負擔。同時也應當將上門護士所產生的勞務技術價格、交通成本和時間成本等因素納入綜合考慮，制定出合規(guī)合理的價格政策，保證醫(yī)務人員工作的積極性[31]。3.4豐富宣傳渠道，提升相關政策知曉率為實現(xiàn)以點帶面的宣傳效果，建議短期內優(yōu)先開展針對社區(qū)老人、孕產婦和住院患者等重點人群的宣傳服務，并基于此逐步擴大覆蓋范圍，逐漸提高知曉率和普及率[5]。白紀龍等[32]提出在宣傳渠道上不應局限于互聯(lián)網這單一形式，還可考慮宣傳冊、報紙等紙質媒體以及電視、廣播等傳統(tǒng)媒介，甚至也可通過宣傳海報和公告牌等戶外形式，多途徑多渠道并舉加深社區(qū)居民對“互聯(lián)網+護理服務”的認識和了解。此外，相關機構還可聯(lián)合基層社區(qū)和志愿者開展上門宣講，為失能老人或行動不便者提供個性化的惠民便民服務，以此提高社區(qū)中特殊居民群體對“互聯(lián)網+護理服務”的了解程度，幫助居民及時獲取便捷的“互聯(lián)網＋護理服務”，提升社區(qū)居民使用意愿。3.5開發(fā)簡化版軟件，提高系統(tǒng)操作便利性老年人受身體狀態(tài)和學習能力影響，接受新事物的能力較年輕人低，因此軟件公司應基于老年人等特殊群體設計開發(fā)對應的簡化版軟件，如開發(fā)適合失能老人群體的互聯(lián)網站、應用軟件甚至具有個性化的移動設備[32]，以順應特殊用戶群體的生理和心理特征。此外，在推行“互聯(lián)網＋護理服務”相關項目的過程中，互聯(lián)網平臺、醫(yī)療機構及接診護士均應簡化流程，提高就診服務過程的可操作性和便捷性。服務平臺還應當不斷探索形成涵蓋網絡、現(xiàn)場、電話等多渠道的預約方式，建立與用戶的家人、親友、社區(qū)等社