消化道出血(共53張)

消化道出血教學目的【掌握】上、下消化道出血的臨床表現(xiàn)、診斷、治療；【熟悉】病因。定義消化道出血(gastrointestinalbleeding

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是指從食管到肛門之間消化道的出血，是消化系統(tǒng)常見的病癥。輕者可無癥狀，臨床表現(xiàn)多為嘔血、黑糞或血便等，伴有貧血及血容量減少，甚至休克，嚴重者危及生命。胃竇潰瘍并活動性出血胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著病因與部位

上消化道出血:屈氏韌帶以近的消化道出血；

中消化道出血：屈氏韌帶至回盲部出血；

下消化道出血：回盲部以遠的消化道出血。

病因與部位（一）上消化道出血:

最常見

消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌.

病因與部位（一）上消化道出血:其他病因有：①食管疾病，如食管賁門黏膜撕裂傷(Mallory．Weisstear)、食管癌、食管損傷、食管炎、食管憩室炎、主動脈瘤破入食管等；②胃十二指腸疾病，如息肉、恒徑動脈破裂(Dieulafoy病變)、胃間質瘤、門靜脈高壓性胃病、血管瘤、異物或放射性損傷、吻合口潰瘍、十二指腸憩室、促胃液素瘤等；③膽道出血，如膽管或膽囊結石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，膽道術后損傷，肝膿腫或肝血管瘤破入膽道；④胰腺疾病累及十二指腸，如胰腺癌或急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。病因與部位（二）中消化道出血:

腸血管畸形、克羅恩病、腸憩室、鉤蟲感染、各種良惡性腫瘤、缺血性腸病、腸系膜動脈栓塞、腸套疊及放射性腸炎等。病因與部位（三）下消化道出血:

痔、肛裂是最常見的原因；其他常見的病因有腸息肉、結腸癌、靜脈曲張、神經(jīng)內分泌腫瘤。炎癥性病變(潰瘍性結腸炎、缺血性腸炎、感染性腸炎等)、腸道憩室、血管病變、腸套疊等。病因與部位（四）全身性疾病:

1．血管性疾病如過敏性紫癜，動脈粥樣硬化、結節(jié)性多動脈炎、SLE、遺傳性出血性毛細血管擴張等。

2．血液病如血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。

3．其他如尿毒癥，流行性出血熱或鉤端螺旋體病等。

臨床表現(xiàn)(一)嘔血與黑糞

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道大量出血之后，均有黑糞。出血部位及速度決定是否有嘔血。

黑糞呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮。高位小腸出血乃至右半結腸出血，如血在腸腔停留較久可呈柏油樣。臨床表現(xiàn)(二)血便和暗紅色大便

多為中或下消化道出血的臨床表現(xiàn)，一般不伴嘔血。上消化道出血量大而血液在腸內推進快者，亦可表現(xiàn)為暗紅色大便甚至鮮紅色。(三)失血性周圍循環(huán)衰竭

急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導致周圍循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴重者呈休克狀態(tài)。臨床表現(xiàn)

(四)貧血和血象變化

貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無貧血基礎、出血后液體平衡狀況等因素有關。（五)發(fā)熱引起發(fā)熱的原因尚不清楚，可能與周圍循環(huán)衰竭導致體溫調節(jié)中樞的功能障礙等因素有關。臨床表現(xiàn)

(六)氮質血癥

腸源性氮質血癥;

腎前性功能不全

腎小管壞死引起的腎性氮質血癥。診斷（一）確定消化道出血診斷須排除消化道以外的出血因素①需鑒別咯血與嘔血；②口、鼻、咽喉部出血；③食物及藥物引起的黑糞。診斷（二）出血程度的評估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷每日出血＞5-10ml糞便潛血陽性每日出血＞50-100ml黑便胃內儲積血＞250-300ml嘔血一次出血量＞400-500ml全身癥狀短時間出血＞1000ml周圍循環(huán)衰竭體位性低血壓常提示早期血容量不足，即由平臥位改為坐位時，血壓下降幅度>15-20mmHg、心率增快>10次／分。當如收縮壓<90mmHg、心率<120次／分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清，則表明有嚴重大出血導致的休克。診斷(三)判斷出血是否停止①反復嘔血或黑糞(血便)次數(shù)增多、糞質稀薄，腸鳴音活躍；②.周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補液及輸血后未見明顯改善，或雖暫時好轉而又繼續(xù)惡化；③血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。以上表明出血在活動.診斷

(四)判斷出血部位及病因

1．病史與體檢.2．內鏡

(1)胃鏡和結腸鏡是診斷上、下消化道出血病因、部位和出血情況的首選方法，可止血治療。內鏡檢查多主張在出血后24-48小時內進行檢查，稱急診胃鏡和結腸鏡檢查。

(1)胃鏡和結腸鏡具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少和療效確切等特點。③膽道出血，如膽管或膽囊結石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，膽道術后損傷，肝膿腫或肝血管瘤破入膽道；急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導致周圍循環(huán)衰竭。(5)腸息肉及痔瘡：前者多在內鏡下切除，后者可通過局部藥物治療、注射硬化劑及結扎方法止血。②合并嚴重疾病，如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等；根據(jù)出血灶的Forrest分型，判斷患者是否為高危再出血或持續(xù)出血.急診外科手術并發(fā)癥多，死亡率高，目前多不采用。黑糞呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮。表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。腎小管壞死引起的腎性氮質血癥。(一)一般急救措施②心率增快(>120次／分)；①反復嘔血或黑糞(血便)次數(shù)增多、糞質稀薄，腸鳴音活躍；急診外科手術并發(fā)癥多，死亡率高，目前多不采用。診斷(四)判斷出血部位及病因2．內鏡

(2)膠囊內鏡:診斷曾被稱之不明原因消化道出血(obscuregastrointestinalbleeding，OGIB）。近年促使OGIB重新定義為：全胃腸鏡檢(胃、結腸鏡，膠囊內鏡)不能明確病因的、持續(xù)或反復發(fā)作的出血。

該檢查在出血活動期或靜止期均可進行，對小腸病變診斷陽性率在60％-70％左右，是目前小腸出血的一線檢查方法。在此基礎上發(fā)現(xiàn)的病變，可用推進式小腸鏡從口側或肛側進入小腸，進行活檢或進行內鏡治療。①反復嘔血或黑糞(血便)次數(shù)增多、糞質稀薄，腸鳴音活躍；(3)各種病因的動脈性出血：急診結腸鏡檢查如能發(fā)現(xiàn)出血病灶，可在內鏡下止血。(1)炎癥及免疫性病變：貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無貧血基礎、出血后液體平衡狀況等因素有關。是診斷上、下消化道出血病因、部位和出血情況的首選方法，可止血治療。③血紅蛋白<70g／L或血細胞比容<25％。消化性潰瘍須排除消化道以外的出血因素(1)炎癥及免疫性病變：（三)止血措施(3)各種病因的動脈性出血：急診結腸鏡檢查如能發(fā)現(xiàn)出血病灶，可在內鏡下止血。（三)止血措施須排除消化道以外的出血因素①高齡患者，>65歲；近年促使OGIB重新定義為：全胃腸鏡檢(胃、結腸鏡，膠囊內鏡)不能明確病因的、持續(xù)或反復發(fā)作的出血。診斷

(四)判斷出血部位及病因

3．影像學:x線鋇劑造影超聲、CT及MRI

選擇性血管造影.

4．手術手術探查,可借助術中內鏡檢查幫助尋找出血灶：診斷

(五)預后估計

下列情況死亡率較高：①高齡患者，>65歲；②合并嚴重疾病，如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等；③本次出血量大或短期內反復出血；④食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭；⑤消化性潰瘍ForrestIa型。治療

(一)一般急救措施

(二)積極補充血容量

下列情況為輸濃縮紅細胞的指征：①收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低幅度>30mmHg；②心率增快(>120次／分)；③血紅蛋白<70g／L或血細胞比容<25％。輸血量以使血紅蛋白達到70g／L左右為宜。治療

（三)止血措施

1·食管胃底靜脈曲張出血

（1)藥物：盡早給予血管活性藥物如生長抑素、奧曲肽、特利加壓素及垂體加壓素，減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓，從而止血。生長抑素及奧曲肽因不伴全身血流動力學改變，短期使使用無嚴重不良反應，成為治療食管胃底靜脈曲張出血的最常用藥物。（2)內鏡治療：當出血量為中等以下，應緊急采用EVL或內鏡直視下注射液態(tài)栓塞膠至曲張的靜脈。主要并發(fā)癥為局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄及異位栓塞等。

食管胃底靜脈曲張胃鏡下硬化治療食管靜脈曲張胃鏡下套扎治療治療

（三)止血措施

1·食管胃底靜脈曲張出血

(3)經(jīng)頸靜脈肝內門-體分流術(TIPS)：對急性大出血的止血率達到95％，新近的國際共識認為，對于大出血和估計內鏡治療成功率低的患者應在72小時內行TIPS。具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少和療效確切等特點。

(4)氣囊壓迫止血：在藥物治療無效的大出血時暫時使用，為后續(xù)有效止血起“橋梁作用。

急診外科手術并發(fā)癥多，死亡率高，目前多不采用。治療

（三)止血措施

2·非曲張靜脈出血

(1)抑制胃酸分泌血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用需在pH>6．0時才能有效揮發(fā)，而且新形成的凝血塊在pH<5.0的胃液中會迅速被消化。常用PPI或H2受體拮抗劑。

(2)內鏡治療：根據(jù)出血灶的Forrest分型，判斷患者是否為高危再出血或持續(xù)出血.內鏡止血方法包括注射藥物、電凝及使用止血夾等。

治療

（三)止血措施

2·非曲張靜脈出血

(3)介入治療:血管介入栓塞胃十二指腸動脈,超選佳.

(4)手術治療.治療

（三)止血措施

3．中下消化道出血

(1)炎癥及免疫性病變：常見,重型潰瘍性結腸炎、Crohn病、過敏性紫癜等，應通過抗炎達到止血的目的。

用藥:糖皮質激素、生長抑制素或奧曲肽、5一氨基水楊酸類。

(2)血管畸形：

治療

（三)止血措施

3．中下消化道出血

(3)各種病因的動脈性出血：急診結腸鏡檢查如能發(fā)現(xiàn)出血病灶，可在內鏡下止血。對內鏡不能止血的病灶，可行腸系膜上、下動脈血管介入栓塞治療。生長抑素或奧曲肽靜脈滴注有一定作用可與各種微創(chuàng)手術聯(lián)合使用。

(4)不明原因反復大量出血：經(jīng)內科保守治療仍出血不止，危及生命，無論出血病變是否確診，均是緊急手術的指征。

(5)腸息肉及痔瘡：前者多在內鏡下切除，后者可通過局部藥物治療、注射硬化劑及結扎方法止血。

思考題：5.簡述上消化道大出血的治療？參考文獻:

1.《現(xiàn)代胃腸病學和肝病學》蕭樹東世界圖書出版社2004年2.《消化內鏡學》李益農科學出版社1995年3.《實用內科學》潘國忠科學出版社1999年肝硬化[預后]:

Child-pugh分級項目分數(shù)123肝性腦?。ㄆ冢?/p>