消化道出血(共53張)

消化道出血教學(xué)目的【掌握】上、下消化道出血的臨床表現(xiàn)、診斷、治療；【熟悉】病因。定義消化道出血(gastrointestinalbleeding

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是指從食管到肛門之間消化道的出血，是消化系統(tǒng)常見的病癥。輕者可無(wú)癥狀，臨床表現(xiàn)多為嘔血、黑糞或血便等，伴有貧血及血容量減少，甚至休克，嚴(yán)重者危及生命。胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著病因與部位

上消化道出血:屈氏韌帶以近的消化道出血；

中消化道出血：屈氏韌帶至回盲部出血；

下消化道出血：回盲部以遠(yuǎn)的消化道出血。

病因與部位（一）上消化道出血:

最常見

消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌.

病因與部位（一）上消化道出血:其他病因有：①食管疾病，如食管賁門黏膜撕裂傷(Mallory．Weisstear)、食管癌、食管損傷、食管炎、食管憩室炎、主動(dòng)脈瘤破入食管等；②胃十二指腸疾病，如息肉、恒徑動(dòng)脈破裂(Dieulafoy病變)、胃間質(zhì)瘤、門靜脈高壓性胃病、血管瘤、異物或放射性損傷、吻合口潰瘍、十二指腸憩室、促胃液素瘤等；③膽道出血，如膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，膽道術(shù)后損傷，肝膿腫或肝血管瘤破入膽道；④胰腺疾病累及十二指腸，如胰腺癌或急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。病因與部位（二）中消化道出血:

腸血管畸形、克羅恩病、腸憩室、鉤蟲感染、各種良惡性腫瘤、缺血性腸病、腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸套疊及放射性腸炎等。病因與部位（三）下消化道出血:

痔、肛裂是最常見的原因；其他常見的病因有腸息肉、結(jié)腸癌、靜脈曲張、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。炎癥性病變(潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸炎、感染性腸炎等)、腸道憩室、血管病變、腸套疊等。病因與部位（四）全身性疾病:

1．血管性疾病如過(guò)敏性紫癜，動(dòng)脈粥樣硬化、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等。

2．血液病如血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。

3．其他如尿毒癥，流行性出血熱或鉤端螺旋體病等。

臨床表現(xiàn)(一)嘔血與黑糞

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道大量出血之后，均有黑糞。出血部位及速度決定是否有嘔血。

黑糞呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮。高位小腸出血乃至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留較久可呈柏油樣。臨床表現(xiàn)(二)血便和暗紅色大便

多為中或下消化道出血的臨床表現(xiàn)，一般不伴嘔血。上消化道出血量大而血液在腸內(nèi)推進(jìn)快者，亦可表現(xiàn)為暗紅色大便甚至鮮紅色。(三)失血性周圍循環(huán)衰竭

急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。臨床表現(xiàn)

(四)貧血和血象變化

貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無(wú)貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。（五)發(fā)熱引起發(fā)熱的原因尚不清楚，可能與周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)

(六)氮質(zhì)血癥

腸源性氮質(zhì)血癥;

腎前性功能不全

腎小管壞死引起的腎性氮質(zhì)血癥。診斷（一）確定消化道出血診斷須排除消化道以外的出血因素①需鑒別咯血與嘔血；②口、鼻、咽喉部出血；③食物及藥物引起的黑糞。診斷（二）出血程度的評(píng)估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷每日出血＞5-10ml糞便潛血陽(yáng)性每日出血＞50-100ml黑便胃內(nèi)儲(chǔ)積血＞250-300ml嘔血一次出血量＞400-500ml全身癥狀短時(shí)間出血＞1000ml周圍循環(huán)衰竭體位性低血壓常提示早期血容量不足，即由平臥位改為坐位時(shí)，血壓下降幅度>15-20mmHg、心率增快>10次／分。當(dāng)如收縮壓<90mmHg、心率<120次／分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清，則表明有嚴(yán)重大出血導(dǎo)致的休克。診斷(三)判斷出血是否停止①反復(fù)嘔血或黑糞(血便)次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音活躍；②.周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化；③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。以上表明出血在活動(dòng).診斷

(四)判斷出血部位及病因

1．病史與體檢.2．內(nèi)鏡

(1)胃鏡和結(jié)腸鏡是診斷上、下消化道出血病因、部位和出血情況的首選方法，可止血治療。內(nèi)鏡檢查多主張?jiān)诔鲅?4-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢查，稱急診胃鏡和結(jié)腸鏡檢查。

(1)胃鏡和結(jié)腸鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和療效確切等特點(diǎn)。③膽道出血，如膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，膽道術(shù)后損傷，肝膿腫或肝血管瘤破入膽道；急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。(5)腸息肉及痔瘡：前者多在內(nèi)鏡下切除，后者可通過(guò)局部藥物治療、注射硬化劑及結(jié)扎方法止血。②合并嚴(yán)重疾病，如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等；根據(jù)出血灶的Forrest分型，判斷患者是否為高危再出血或持續(xù)出血.急診外科手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高，目前多不采用。黑糞呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮。表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。腎小管壞死引起的腎性氮質(zhì)血癥。(一)一般急救措施②心率增快(>120次／分)；①反復(fù)嘔血或黑糞(血便)次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音活躍；急診外科手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高，目前多不采用。診斷(四)判斷出血部位及病因2．內(nèi)鏡

(2)膠囊內(nèi)鏡:診斷曾被稱之不明原因消化道出血(obscuregastrointestinalbleeding，OGIB）。近年促使OGIB重新定義為：全胃腸鏡檢(胃、結(jié)腸鏡，膠囊內(nèi)鏡)不能明確病因的、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。

該檢查在出血活動(dòng)期或靜止期均可進(jìn)行，對(duì)小腸病變?cè)\斷陽(yáng)性率在60％-70％左右，是目前小腸出血的一線檢查方法。在此基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)的病變，可用推進(jìn)式小腸鏡從口側(cè)或肛側(cè)進(jìn)入小腸，進(jìn)行活檢或進(jìn)行內(nèi)鏡治療。①反復(fù)嘔血或黑糞(血便)次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音活躍；(3)各種病因的動(dòng)脈性出血：急診結(jié)腸鏡檢查如能發(fā)現(xiàn)出血病灶，可在內(nèi)鏡下止血。(1)炎癥及免疫性病變：貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無(wú)貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。是診斷上、下消化道出血病因、部位和出血情況的首選方法，可止血治療。③血紅蛋白<70g／L或血細(xì)胞比容<25％。消化性潰瘍須排除消化道以外的出血因素(1)炎癥及免疫性病變：（三)止血措施(3)各種病因的動(dòng)脈性出血：急診結(jié)腸鏡檢查如能發(fā)現(xiàn)出血病灶，可在內(nèi)鏡下止血。（三)止血措施須排除消化道以外的出血因素①高齡患者，>65歲；近年促使OGIB重新定義為：全胃腸鏡檢(胃、結(jié)腸鏡，膠囊內(nèi)鏡)不能明確病因的、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。診斷

(四)判斷出血部位及病因

3．影像學(xué):x線鋇劑造影超聲、CT及MRI

選擇性血管造影.

4．手術(shù)手術(shù)探查,可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶：診斷

(五)預(yù)后估計(jì)

下列情況死亡率較高：①高齡患者，>65歲；②合并嚴(yán)重疾病，如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等；③本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；④食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭；⑤消化性潰瘍ForrestIa型。治療

(一)一般急救措施

(二)積極補(bǔ)充血容量

下列情況為輸濃縮紅細(xì)胞的指征：①收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg；②心率增快(>120次／分)；③血紅蛋白<70g／L或血細(xì)胞比容<25％。輸血量以使血紅蛋白達(dá)到70g／L左右為宜。治療

（三)止血措施

1·食管胃底靜脈曲張出血

（1)藥物：盡早給予血管活性藥物如生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、特利加壓素及垂體加壓素，減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓，從而止血。生長(zhǎng)抑素及奧曲肽因不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變，短期使使用無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，成為治療食管胃底靜脈曲張出血的最常用藥物。（2)內(nèi)鏡治療：當(dāng)出血量為中等以下，應(yīng)緊急采用EVL或內(nèi)鏡直視下注射液態(tài)栓塞膠至曲張的靜脈。主要并發(fā)癥為局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄及異位栓塞等。

食管胃底靜脈曲張胃鏡下硬化治療食管靜脈曲張胃鏡下套扎治療治療

（三)止血措施

1·食管胃底靜脈曲張出血

(3)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)(TIPS)：對(duì)急性大出血的止血率達(dá)到95％，新近的國(guó)際共識(shí)認(rèn)為，對(duì)于大出血和估計(jì)內(nèi)鏡治療成功率低的患者應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)行TIPS。具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和療效確切等特點(diǎn)。

(4)氣囊壓迫止血：在藥物治療無(wú)效的大出血時(shí)暫時(shí)使用，為后續(xù)有效止血起“橋梁作用。

急診外科手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高，目前多不采用。治療

（三)止血措施

2·非曲張靜脈出血

(1)抑制胃酸分泌血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH>6．0時(shí)才能有效揮發(fā)，而且新形成的凝血塊在pH<5.0的胃液中會(huì)迅速被消化。常用PPI或H2受體拮抗劑。

(2)內(nèi)鏡治療：根據(jù)出血灶的Forrest分型，判斷患者是否為高危再出血或持續(xù)出血.內(nèi)鏡止血方法包括注射藥物、電凝及使用止血夾等。

治療

（三)止血措施

2·非曲張靜脈出血

(3)介入治療:血管介入栓塞胃十二指腸動(dòng)脈,超選佳.

(4)手術(shù)治療.治療

（三)止血措施

3．中下消化道出血

(1)炎癥及免疫性病變：常見,重型潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、過(guò)敏性紫癜等，應(yīng)通過(guò)抗炎達(dá)到止血的目的。

用藥:糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)抑制素或奧曲肽、5一氨基水楊酸類。

(2)血管畸形：

治療

（三)止血措施

3．中下消化道出血

(3)各種病因的動(dòng)脈性出血：急診結(jié)腸鏡檢查如能發(fā)現(xiàn)出血病灶，可在內(nèi)鏡下止血。對(duì)內(nèi)鏡不能止血的病灶，可行腸系膜上、下動(dòng)脈血管介入栓塞治療。生長(zhǎng)抑素或奧曲肽靜脈滴注有一定作用可與各種微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合使用。

(4)不明原因反復(fù)大量出血：經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血不止，危及生命，無(wú)論出血病變是否確診，均是緊急手術(shù)的指征。

(5)腸息肉及痔瘡：前者多在內(nèi)鏡下切除，后者可通過(guò)局部藥物治療、注射硬化劑及結(jié)扎方法止血。

思考題：5.簡(jiǎn)述上消化道大出血的治療？參考文獻(xiàn):

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Child-pugh分級(jí)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)123肝性腦?。ㄆ冢?/p>