臨床IgA腎病治療策略

臨床IgA腎病治療策略影響IgAN結(jié)局的臨床表現(xiàn)蛋白尿蛋白尿量與腎臟存活率直接相關(guān)，即使蛋白尿水平較低（>0.5g/天甚至>0.3g/天）也可能導(dǎo)致預(yù)后不良。但需注意，蛋白尿可能反映既往炎癥發(fā)作的慢性不可逆損傷后遺癥，而非活動性腎小球病變。

2、血尿血尿是IgAN的顯著特征之一，對疾病長期結(jié)果具有很強的預(yù)后影響。時間平均血尿（隨訪期間的平均水平）與進展為終末期腎病的風(fēng)險有關(guān)，血尿水平越高，風(fēng)險越高；血尿消退（無論是自發(fā)性還是治療引起的）后，腎功能通常穩(wěn)定。

建議通過顯微鏡尿沉渣分析量化高倍視野下的紅細胞數(shù)量（RBC/HPF），也可考慮尿液試紙和自動尿液分析儀。分析血尿存在與否，可能有助于區(qū)分由主動免疫和炎癥過程驅(qū)動的蛋白尿和由慢性損傷引起的殘留蛋白尿。

3、組織學(xué)病變

根據(jù)MEST-C評分分組的組織學(xué)病變對預(yù)后具有決定性作用。在此評分中，活動性病變（系膜細胞增多、毛細血管內(nèi)細胞增多、新月體）可能通過免疫抑制/免疫調(diào)節(jié)治療而消退，而慢性病變（節(jié)段性腎小球硬化、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化）通常對這些治療沒有反應(yīng)。IgAN的治療手段生活方式干預(yù)與非免疫抑制治療生活方式調(diào)整：（如定期體育鍛煉、體重控制、戒煙）至關(guān)重要，應(yīng)貫穿治療始終。

腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）：是IgAN一線治療的基石，應(yīng)仔細滴定RASi治療以實現(xiàn)對蛋白尿和血壓（BP）的最佳控制，這種優(yōu)化可能需要3~6個月以上。

鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）：可通過誘導(dǎo)入球小動脈血管收縮降低腎小球高濾過率，但在減緩eGFR下降方面的獲益僅在未接受免疫抑制治療的腎功能受損患者中得到證實。

內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERA）：雙重ERA-血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）阻滯劑Sparsentan獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局和歐洲機構(gòu)批準；此外選擇性內(nèi)皮素A受體拮抗劑阿曲生坦可顯著降低IgAN患者的蛋白尿。

鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）：非奈利酮對慢性腎臟病患者具有顯著的抗蛋白尿作用；此外類固醇鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮）和噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪、阿米洛利、氯噻酮）也具有重要的抗蛋白尿作用（但尚未在IgAN中得到專門評估）。

2、免疫抑制和疾病特異性靶向治療

全身性皮質(zhì)類固醇：可能對有疾病進展風(fēng)險的IgAN患者有益，但須謹慎權(quán)衡其使用與副作用。

霉酚酸酯（MMF）：MMF和霉酚酸類似物（MPAA）是抑制淋巴細胞增殖的強效免疫抑制劑，還具有抗炎和抗纖維化作用，并抑制系膜細胞增殖。MMF單藥治療或與皮質(zhì)類固醇減量方案聯(lián)合使用可使患者獲益，尤其活動性疾病患者（以血尿為指標）。

靶向釋放布地奈德：布地奈德腸溶膠囊（Nefecon）專門設(shè)計用于將布地奈德輸送到遠端回腸，該區(qū)域富含淋巴組織，致病性IgA產(chǎn)量高。

APRIL/BAFF抑制劑：APRIL（一種增殖誘導(dǎo)配體）和BAFF（B細胞活化因子）是刺激B細胞增殖的因子，IgAN中APRIL水平升高；APRIL/BAFF抑制劑很可能成為IgAN患者的一線治療藥物。

補體抑制劑：補體系統(tǒng)在IgAN的發(fā)病機制中起著重要作用，C3和C4d的腎小球沉積與預(yù)后明顯較差有關(guān)，TMA

病變在IgAN患者的腎活檢中并不罕見。針對補體系統(tǒng)不同步驟的補體抑制劑包括伊普可泮（Iptacopan）、Ravulizumab、Cemdisiran。

羥氯喹：是一種抗瘧藥，通過抑制Toll樣受體發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，可顯著減少有進展風(fēng)險IgAN患者的蛋白尿。

根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇治療策略

1.蛋白尿/血尿患者（伴或不伴腎功能下降）腎功能穩(wěn)定且蛋白尿>0.3g/d時，采用優(yōu)化保守治療（OCT）聯(lián)合RASi，目標為收縮壓<120~130mmHg、蛋白尿<0.3g/d。

若3~6個月后蛋白尿仍高，加用SGLT2i；若仍未達標，則根據(jù)血尿情況選擇治療方案。無明顯血尿時加用Sparsentan（停用RASi）；有血尿且活檢有活動病變時，可選擇糖皮質(zhì)激素+MMF、Nefecon或糖皮質(zhì)激素單藥治療（根據(jù)患者個體情況）。

腎功能下降或腎病綜合征伴嚴重血尿和活動病變患者應(yīng)立即開始免疫抑制/免疫調(diào)節(jié)治療。孤立性鏡下血尿患者預(yù)后良好，可用血壓控制劑量的RASi并定期隨訪。2、出現(xiàn)肉眼血尿的患者

肉眼血尿通常發(fā)作持續(xù)2~5天，某些情況下可能持續(xù)數(shù)周。肉眼血尿持續(xù)>5天應(yīng)復(fù)查實驗室指標，>1周（非確診患者）考慮腎活檢。血尿消失后評估，若仍有蛋白尿和血尿，需活檢。

部分患者血尿可伴急性腎損傷（AKI），多數(shù)年輕患者腎功能可恢復(fù)，老年患者恢復(fù)較差。AKI治療以支持為主，持續(xù)性血尿>2~3周且腎功能未恢復(fù)的年輕患者可嘗試免疫抑制治療，但證據(jù)有限。

3、不典型表現(xiàn)患者快速進展/新月體性IgAN（RPIgAN）：定義為eGFR在3個月內(nèi)下降>50%且>30%腎小球有新月體，預(yù)后差，可嘗試甲基潑尼松龍沖擊、口服潑尼松和環(huán)磷酰胺治療，但證據(jù)有限。

部分腎病綜合征患者腎活檢以IgA沉積為主，且?guī)缀鯖]有系膜增生，電鏡示足細胞足突廣泛融合，對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)類似微小病變，需要與伴血尿和活動病變的腎病綜合征患者區(qū)分。

血栓性微血管?。═MA）病變在IgAN中不少見，提示預(yù)后不良，可能與補體失調(diào)有關(guān)，強化降壓和短期補體阻斷劑治療可能有益，但免疫抑制治療效果未知。IgAN與妊娠妊娠前或妊娠早期蛋白尿>1g/天與妊娠結(jié)局較差有關(guān)，因此建議在疾病處于臨床緩解期時計劃妊娠。妊娠期間停用RASi、SGLT2i和Sparsentan，密切監(jiān)測血壓和蛋白尿。IgAN復(fù)發(fā)風(fēng)險低，若懷疑復(fù)發(fā)，可考慮短療程糖皮質(zhì)激素或其他藥物治療。5、IgAN和腎移植

IgAN腎移植后復(fù)發(fā)率差異大（9%~61%），需密切