醫(yī)院培訓(xùn)課件：《淋巴瘤》

淋巴瘤2淋巴瘤(lymphoma)

一、總論二、HL三、NHL3一、總論1.病因?qū)W2.起源3.分型4.共同臨床表現(xiàn)5.實(shí)驗(yàn)室檢查6.分期與分組7.鑒別診斷4大部分不清楚病毒感染頗受重視Burkitt淋巴瘤和免疫缺陷相關(guān)的高度惡性淋巴瘤——EB病毒日本成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤——人類T淋巴細(xì)胞病毒I型T細(xì)胞皮膚淋巴瘤——人類T淋巴細(xì)胞病毒II型1.病因?qū)W總論基礎(chǔ)知識5先天性和獲得性免疫缺陷免疫抑制藥物、移植、HIV感染環(huán)境中的毒物農(nóng)業(yè)殺蟲劑、除草劑、肥料、有機(jī)溶劑、染發(fā)劑家族遺傳性基礎(chǔ)知識總論62.起源淋巴瘤起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)成熟階段的淋巴細(xì)胞，幼稚階段的相對少見免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤～～～～～～～～～～～～～～～總論基礎(chǔ)知識7總論83.分型霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型、典型兩種類型非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma，NHL）B細(xì)胞性和T/NK細(xì)胞性：各有13種基礎(chǔ)知識總論9淋巴組織腫瘤WHO（2001）分型霍奇金淋巴瘤B細(xì)胞腫瘤T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）典型霍奇金淋巴瘤（CHL）－結(jié)節(jié)硬化典型霍奇金淋巴瘤（NSHL）－富淋巴細(xì)胞典型霍奇金淋巴瘤（LPHL）－混合細(xì)胞典型霍奇金淋巴瘤（MCHL）－淋巴細(xì)胞消減典型霍奇金淋巴瘤（LDHL）原始B細(xì)胞腫瘤

B-原淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）成熟B細(xì)胞腫瘤慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL）

B-幼淋巴細(xì)胞白血病（B-PLL）淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL）脾邊緣區(qū)淋巴瘤（SMZL）毛細(xì)胞白血?。℉CL）

漿細(xì)胞骨髓瘤（PCM）骨孤立性漿細(xì)胞瘤髓外漿細(xì)胞瘤

粘膜相關(guān)性淋巴樣組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤（MALT淋巴瘤）淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）

濾泡性淋巴瘤（FL）套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）縱隔（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)滲出性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤/白血?。˙L）原始T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤

原始T淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL）原始NK細(xì)胞淋巴瘤成熟T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤

T-幼淋巴細(xì)胞白血病（T-PLL）

T-大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。═-LGL）侵襲性NK細(xì)胞白血病（ANKCL）成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤

結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL）肝脾T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣肉芽腫賽塞里綜合征原發(fā)皮膚型間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）

周圍性T細(xì)胞淋巴瘤，無其他特征（PTCL）血管原始免疫細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤（AITCL）間變大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）總論基礎(chǔ)知識10Real分類惰性淋巴瘤（低危）濾泡性淋巴瘤（I、II級）邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，MALT淋巴瘤結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤慢性B淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤侵襲性淋巴瘤（中危）彌漫性大B淋巴瘤成熟（外周）T細(xì)胞淋巴瘤縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤間變大細(xì)胞淋巴瘤高度侵襲性淋巴瘤（高危）Burkitt淋巴瘤原始T淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤其他淋巴瘤Real分類——?dú)W美淋巴瘤分類系統(tǒng)總論拓展內(nèi)容114.共同臨床表現(xiàn)無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大或局部腫塊任何部位：淋巴結(jié)、扁桃體、脾和骨髓是最易累及的部位多樣性總論重點(diǎn)12病理活檢診斷金標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)（免疫球蛋白和T細(xì)胞受體基因重排）血常規(guī)/涂片正常/大致正常；嗜酸細(xì)胞增多（HL）；淋巴細(xì)胞增多；正細(xì)胞正色素性貧血；全血細(xì)胞減少；血涂片部分可見淋巴瘤細(xì)胞；高度侵襲性可見原始細(xì)胞影像學(xué)檢查淺表淋巴結(jié)：B超、放射核素縱隔和肺：X線、CT肝脾：B超、CT、放射核素、MRI全身：PET-CT生化血沉、Ferr、LDH、β2-微球蛋白ALP升高（骨骼浸潤）；部分伴有自免溶貧骨髓涂片部分有骨髓浸潤（IV）[正電子發(fā)射計算機(jī)體層顯像]生化影像進(jìn)行腫瘤定位和定性5.實(shí)驗(yàn)室檢查總論重點(diǎn)136.AnnArbor分期

1966年I期僅限于1個淋巴結(jié)區(qū)（I）或單個結(jié)外器官局部受累（IE）II期累及橫膈同側(cè)兩個或更多的淋巴結(jié)區(qū)（II），或病變局限侵犯結(jié)外器官及橫膈同側(cè)1個以上淋巴結(jié)區(qū)（IIE）III期橫膈上下均有淋巴結(jié)病變（III），可伴脾累及（IIIs），結(jié)外器官局限受累（IIIE），或脾與局限性結(jié)外器官受累（IIISE）IV期一個或多個結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。肝或骨髓只要受到累及均屬IV期累及的部位可采用下列符號：E：結(jié)外；X：直徑10cm以上的巨塊；在第5～6胸椎平面大于縱隔寬度的1/3；M：骨髓；S：脾臟；H：肝臟；O：骨骼；D：皮膚；P：胸膜；L：肺總論重點(diǎn)146.分組A組無全身癥狀B組有全身癥狀：發(fā)熱：38度以上，連續(xù)3天，且無感染因素盜汗：入睡后出汗體重減輕：6個月體重減輕10％以上總論重點(diǎn)157.鑒別診斷局部淋巴結(jié)腫大——與淋巴結(jié)炎、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移鑒別結(jié)核性淋巴結(jié)炎多局限于頸部兩側(cè)，可彼此融合，于周圍組織粘連，晚期由于軟化、破潰而形成竇道以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的淋巴瘤——與結(jié)核病、敗血癥、結(jié)締組織病、壞死性淋巴結(jié)炎鑒別16結(jié)外淋巴瘤——與相應(yīng)器官的其他惡性腫瘤相鑒別R－S細(xì)胞——除HL外，還可見于傳單、結(jié)締組織病及其他惡性腫瘤，單獨(dú)見到R-S細(xì)胞不能枉下診斷，結(jié)合組織學(xué)背景17二、HL1.概述2.臨床特點(diǎn)3.組織學(xué)特點(diǎn)4.預(yù)后因素5.治療181.概述HL在我國僅占8~11%，在國外占25%多見于青年絕對發(fā)病率沒有明顯變化來源于被激活的生發(fā)中心后期B細(xì)胞HL192.臨床特點(diǎn)1、特別好發(fā)于頸部淋巴結(jié)（60~80%）其次是鎖骨上淋巴結(jié)、腋下淋巴結(jié)；韋氏環(huán)受累少見，如受累常提示NHL淋巴結(jié)可活動，也可粘連、融合成塊；觸診有軟骨樣感覺；可出現(xiàn)時大時小的現(xiàn)象飲酒后淋巴結(jié)疼痛HL重點(diǎn)尤其是左側(cè)202、原因不明的持續(xù)發(fā)熱為首發(fā)癥狀占30～40％男性，年齡較大，常有腹膜后淋巴結(jié)累及周期性發(fā)熱（Pel-Ebstein熱）約見于1/6患者3、結(jié)外器官浸潤少見4、B癥狀：33％5、全身瘙癢：多見于青年女性6、轉(zhuǎn)移方式：臨近依次轉(zhuǎn)移，跳躍播散少見HL重點(diǎn)212.臨床特點(diǎn)經(jīng)典型HL病理分類臨床特點(diǎn)富淋巴細(xì)胞型結(jié)節(jié)硬化型（80％）混合細(xì)胞型（17％）淋巴細(xì)胞消減型病變局限，預(yù)后較好年輕人多見，診斷時多為I、II期，預(yù)后相對好有播散傾向，預(yù)后相對較差老年人多件，診斷時多為III、IV期，預(yù)后差HL基礎(chǔ)知識223.組織學(xué)特點(diǎn)由少數(shù)散在體積大的單核（霍奇金細(xì)胞）和多核瘤細(xì)胞（R-S細(xì)胞）和周圍大量非腫瘤性反應(yīng)性細(xì)胞組成腫瘤細(xì)胞常常被T細(xì)胞圍繞形成花環(huán)樣圖案HL～～～～～～～～～～～～基礎(chǔ)知識～～～～～～～～～23霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL典型HL24結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL結(jié)節(jié)往往比濾泡性淋巴瘤和反應(yīng)性增生的結(jié)節(jié)大，相互靠攏，沒有套區(qū)三個爆米花細(xì)胞（箭頭所指），典型的分葉核，背景中可見小淋巴細(xì)胞和少數(shù)組織細(xì)胞HL25R-S細(xì)胞特點(diǎn)：

胞體多數(shù)較大（形態(tài)極不規(guī)則）

單核/多葉核（外形不規(guī)則，可呈鏡影狀），核仁大而明顯HL經(jīng)典型HL重點(diǎn)264.預(yù)后因素早期HL（I或II期患者）進(jìn)展期HL（IPI）年齡>40歲血沉>50mm/h或有B癥狀時>30mm/h>=4個不同的淋巴結(jié)受累，縱隔腫塊比例>0.35其他：性別組織學(xué)改變病變局限在頸部上面的淋巴結(jié)貧血低血清白蛋白水平HB<10.5g/dl男性IV期年齡>=45歲白細(xì)胞>16G/L淋巴細(xì)胞減少<0.6G/L或分類<8%白蛋白<40g/L無不良因素：5年OS>95%有不良因素>85%DFS和>90%的OS無不良因素：5年FFS84％每增加一個不良因素使FFS減少7％當(dāng)患者有4～7個不良因素時5年FFS為40％OS：總生存；DFS：無病生存；FFS：累計生存HL拓展內(nèi)容275.治療臨床分期主要療法IA,IIAIB,IIB,IIIA,IIIB,IV擴(kuò)大照射，膈上用斗篷式，膈下用“Y”字式聯(lián)合化療（ABVD）+局部照射A：阿霉素；B：博來霉素；V：長春花堿；D：甲氮咪胺HL重點(diǎn)28三、NHL1.概述2.臨床特點(diǎn)3.遺傳學(xué)4.預(yù)后因素5.常見類型NHL6.治療

291.概述隨年齡增長發(fā)病增多；男>女；發(fā)病率穩(wěn)步上升環(huán)境惡化壽命延長組織病理學(xué)的進(jìn)步有關(guān)NHL302.臨床特點(diǎn)除惰性淋巴瘤外，一般發(fā)展迅速多中心起源，跳躍式播散；無痛性頸和鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大較HL少結(jié)外浸潤較HL多，尤其是侵襲性NHL常以高熱或各器官、系統(tǒng)浸潤癥狀為主要臨床表現(xiàn)NHL重點(diǎn)313.遺傳學(xué)t（14；18）——濾泡淋巴瘤t（8；14）——Burkitt淋巴瘤t（11；14）——套細(xì)胞淋巴瘤t（2；5）——Ki-1＋（CD30＋）間變大細(xì)胞淋巴瘤3q27異?！獜浡驜細(xì)胞淋巴瘤NHL拓展內(nèi)容324.預(yù)后因素一般身體情況不良的B癥狀

年齡>60歲

III～I(xiàn)V期

結(jié)外病變>=2個巨大病變>10cmT細(xì)胞表型

LDH升高

β2-微球蛋白升高

Ki-67高水平

BCL-2蛋白表達(dá)

P53突變低度惡性轉(zhuǎn)化為高度惡性NHL拓展內(nèi)容33國際預(yù)后指數(shù)（IPI）

年齡大于60歲分期III或IV期

>=2個結(jié)外病變?nèi)頎顟B(tài)評分>=2分

LDH升高能夠活動及自理，但不能從事工作，白天臥床時間不超過50％NHL拓展內(nèi)容34評分危險度CR5年OS0～1234～5低危低中危中高危高危87％67％55％44％73％51％43％26％CR:完全緩解OS:總生存IPI指數(shù)與預(yù)后NHL355.1彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤最常見的NHL，侵襲性可發(fā)生在任何年齡，但通常發(fā)病年齡大于40歲50％患者表現(xiàn)為局限的I或II期，彌漫性結(jié)外浸潤不常見33％患者會伴發(fā)全身癥狀結(jié)外浸潤最常見的部位為胃腸道，約占30％～40％5年生存25％(美羅華聯(lián)合治療出現(xiàn)后上升至70%左右)NHL重點(diǎn)365.2濾泡性淋巴瘤最常見的惰性淋巴瘤，中、老年發(fā)病1個或1個以上部位的無痛性淋巴結(jié)大，常有脾和骨髓的累及，常伴有全身癥狀15～20％B細(xì)胞性，起源于生發(fā)中心的腫瘤CD10+、bcl-6+、bcl-2+；伴t（14；18）化療反應(yīng)好，生存期長（8-10年），但不能治愈反復(fù)復(fù)發(fā)，30％進(jìn)展為彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤NHL重點(diǎn)375.3周圍性T細(xì)胞淋巴瘤最常見的T細(xì)胞淋巴瘤，侵襲性CD4+或CD8+臨床表現(xiàn)不一，80％診斷時為III～I(xiàn)V期全身癥狀、骨髓、皮膚累及常見療效較差NHL重點(diǎn)386.治療化療：惰性NHL放/化療有效盡可能推遲化療病情有發(fā)展可給予苯丁酸氮芥或CTX聯(lián)合化療COP/CHOP進(jìn)展不能控制可用FC侵襲性NHL以化療為主：CHOP、EPOCH、Hyper-CVAD、VDLP對殘留腫塊，局部巨大腫塊或CNS受累，可放療NHL重點(diǎn)396.治療生物治療：單克隆抗體、干擾素、抗幽門螺桿菌的藥物骨髓或造血干細(xì)胞移植55歲以下重要臟器功能正常緩解期短、難治易復(fù)發(fā)的侵襲性淋巴瘤骨髓無浸潤可考慮自體移植原始T淋巴細(xì)胞淋巴瘤、血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤放療/化療效果差則應(yīng)行allo-BMT免疫化療NHL美羅華——成功應(yīng)用于CD20表達(dá)陽性的淋巴瘤中，明顯提高長生存，尤其在彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者。40

霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的不同，下列哪種說法是錯誤的？HL發(fā)病年齡較NHL為輕HL淋巴結(jié)腫大較NHL常見HL淋巴結(jié)外累及較NHL多見HL依次播散，NHL為跳躍式播散NHL并發(fā)淋巴肉瘤細(xì)胞性白血病較HL常見習(xí)題141

女性，21歲，不規(guī)則發(fā)熱半月，伴乏力，消瘦。體檢：雙測頸部、鎖骨上、腋窩均可捫及黃豆到蠶豆大小淋巴結(jié)多個，質(zhì)硬，無壓痛，肝肋下1cm，脾肋下3cm，質(zhì)中，無壓痛?；?yàn)：HB82g/L，WBC4.2G/L，PLT70G/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞11％。Coombs試驗(yàn)＋。1）在考慮鑒別診斷時，下列哪種疾病最不可能？A.SLEB.HLC.NHLD.ALLE.AML2）在進(jìn)行淋巴結(jié)活檢時，找到里-斯細(xì)胞，可見于下列各種疾病，除了A.HLB.NHLC.風(fēng)濕性疾病D.胃癌E.傳單3）部分典型霍奇金淋巴瘤起病時發(fā)熱為Pel-Ebstein熱，其