醫(yī)院培訓課件：《原發(fā)性肝癌》

原發(fā)性肝癌

流行病學（世界）原發(fā)性肝癌（primarylivercanner）,是最常見的惡性腫瘤之一據(jù)國際癌癥中心統(tǒng)計2000年全球肝癌約發(fā)病56.4萬人，死亡54.9萬人流行病學（世界）根據(jù)美國癌癥協(xié)會（AmericanCancerSociety）公布的調(diào)查結(jié)果得知，在全世界癌癥發(fā)生率前14名當中，肝癌位居第6名，每年全球新增71萬名肝癌病患。肝細胞癌是成人肝臟原發(fā)性惡性腫瘤中最常見的癌癥，近90%的肝癌都是肝臟細胞所變異而來的肝細胞癌流行病學（世界）明顯的地區(qū)性分布：高發(fā)區(qū)（高于20/10萬）東南亞、西太平洋地區(qū)和非洲東南部中發(fā)區(qū)（5～20/10萬）南歐意大利、希臘低發(fā)區(qū)（小于5/10萬）北美、西歐流行病學（世界）全球肝癌發(fā)生率較高的國家集中在亞洲、非洲，中國位居全球肝癌發(fā)生率的首位，其次是中非國家與日本。

流行病學（中國）我國40/10萬男:女2.5:1與男性荷爾蒙有關據(jù)研究，在男性的肝細胞表面有許多男性荷爾蒙的受體，這些受體可能會使肝細胞發(fā)炎壞死后的修復能力降低，因此男性荷爾蒙與肝癌的發(fā)生有相當密切的關系。占全世界肝癌死亡數(shù)54.6％，死亡率第二位，在農(nóng)村次于胃癌，在城市次于肺癌

多見：東南沿海地區(qū)，如：上海、江蘇、福建、廣東和廣西、浙江等廣東：死因第1位，每年約7000人（29.6/10萬）流行病學（中國）流行病學（廣州）近30年來，廣州市肝癌的死亡率一直呈上升趨勢男性70年代:22/10萬，90年代:33/10萬，2000年:45/10萬女性70年代:7/10萬，90年代:11/10萬，2000年:14/10萬高發(fā)病率、高死亡率

高發(fā)病率危險因素的廣泛存在和相互影響高死亡率確診時大多已為晚期普查、社區(qū)干預、體檢尚未能有效實行（一級預防）病因?qū)W

肝炎病毒:HBsAg88%(China)HBV:N10:1

HCV-Ab76%(Japan)HCV:N16:1

HDV-Ab81%

(Russia)

酒精性肝硬化

污染:AFB1（黃曲霉毒素）,(HBV+AFB1):HBV=5:1;

癌基因和抑癌基因：

N-ras,c-myc,cfms,CSF-1R,IGF-II，p53，

TTR,DLC-1,LPTS,WFDC1,HCCS1,HCRP1,17HSDB2

遺傳？

肝癌的危險因素---病毒性肝炎

肝癌與HBV感染密切相關，在慢性HBV攜帶者中肝癌發(fā)生的危險度比HBsAg（-）的對照人群高約200倍，丙型肝炎感染者發(fā)病率更高廣州人群HBsAg感染率達11%，丙型肝炎感染者也逐年增多飲酒飲酒程度、時間與酒精性肝病有直接關系每日攝入80g-150g酒精，則酒精性肝病的危險性增加5倍，如超過每日160g，則增加25倍酒精性肝病在歐美約占門脈性肝硬變的60-70%，日本曾做過調(diào)查,約占肝硬化28.7%，在診斷為酒精性肝病10年后,肝細胞癌的發(fā)生率高達47.5%廣州市民普遍存在飲酒的習慣黃曲霉毒素

黃曲霉毒素(AF）與肝癌的關系在動物實驗中已得到證實。黃曲霉毒素中以AFB1的肝毒性最高，在猴、大鼠、小鼠、鴨等動物均可誘發(fā)肝癌肝癌高發(fā)區(qū)，玉米、花生、大米中，有60％遭到AF污染沿海地區(qū)的溫濕氣候是食物易于霉變的重要原因，AF在霉變的花生、玉米等食物中有很高的含量飲水污染

我國流行病學資料提示：

飲塘水或宅溝水者死亡率高，飲深井水者低，改飲深井水后，死亡率有下降趨勢塘水或宅溝水中水藻毒素是一種強的促癌因素上海醫(yī)科大學在70年代對江蘇啟東肝癌高發(fā)區(qū)研究發(fā)現(xiàn)：高發(fā)區(qū)主要飲用溝塘水，而低發(fā)區(qū)主要飲用流動的河水食魚生廣州還有食河塘魚生的習慣，生魚片中的華枝睪吸蟲隨之進入肝膽管引起肝臟損傷，長期反復的損傷可引起癌變廣州地區(qū)三家醫(yī)院107例肝吸蟲性膽管炎患者有5例合并肝癌，肝吸蟲患者肝癌發(fā)病率是普通人群的130多倍肝癌的危險因素根據(jù)文獻資料結(jié)合廣州的情況確定危險因素活動性乙型肝炎5年及以上丙型肝炎病毒攜帶者5年及以上嗜酒（每天150ml以上）5年及以上經(jīng)常吃魚生、魚露、酸菜、腌菜、咸魚或霉變食物上述四項中有任何一項或以上者即為高危個體的篩選標準病因?qū)W肝臟解剖最早的解剖：右葉：相當于現(xiàn)在的右三葉左葉：相當于現(xiàn)在的左外葉IIVIVIVIIIVIII肝臟解剖肝臟分段大體分型（1979，中國）塊狀型巨塊型結(jié)節(jié)型小癌型彌漫型大小21×14×12CM巨塊型

癌塊的直徑在１０厘米以上大小4.5×3×3CM結(jié)節(jié)型大小1.5×1.0CM小癌型彌漫型病理組織學分型肝細胞癌：90%膽管細胞癌：5%混合細胞癌：少見纖維板層型肝癌：近年發(fā)現(xiàn)的特殊組織類型肝癌的轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移---通過門脈系統(tǒng)肝外轉(zhuǎn)移肺肝門淋巴結(jié)骨大腦直接侵犯臨近器官腹腔種植

IntrahepaticdiffusionPortveinembolusPortveinembolusLungmetastasisLymphNodeMetaAbdominalCavityMeta早期肝癌的病理特征

1．癌前病變Anthony于1973年已提出肝細胞不典型增生為癌前病變。Arakawa等發(fā)現(xiàn)在肝炎后肝硬化肝臟的腺瘤樣增生結(jié)節(jié)中出現(xiàn)肝細胞癌，以后的研究結(jié)果顯示，腺瘤樣增生具有經(jīng)不典型腺瘤樣增生向早期肝細胞癌惡變的傾向。2．小肝癌的病理學表現(xiàn)病理學上的小肝癌是指單個癌結(jié)節(jié)直徑在3cm以下或兩個癌結(jié)節(jié)的直徑總和≤3cm者。早期肝癌的病理特征

3．肝病背景病毒性肝炎的病史、肝炎病毒血清標志物陽性、以及急、慢性肝炎和肝硬化的臨床表現(xiàn)；在病理組織學上則見91.6％以上肝細胞癌合并慢性肝炎和肝硬變；4．肝癌的轉(zhuǎn)移特點

臨床表現(xiàn)：亞臨床期肝癌

沒有明顯肝癌的癥狀和體征者，通常是采用甲胎蛋白（AFP）和影像檢查所發(fā)現(xiàn)。

發(fā)現(xiàn)的方法：①人群普查；②高危人群的普查與隨訪；③健康體檢。其方法是采用AFP和影像學相結(jié)合的定期普查。肝癌的高危人群：①肝癌高發(fā)區(qū)的自然人群；②有肝炎病史或HBsAg（＋）者；③有肝癌家族史者；④原發(fā)性肝癌切除術后患者。

臨床期肝癌

（1）右上腹疼痛：呈間歇性或持續(xù)性鈍痛（2）上腹部腫塊：（3）腹脹：腫瘤巨大、腹水、肝功能障礙引起。（4）其它：食欲減退、乏力、消瘦、發(fā)熱、黃疸、腹水、尚有出血傾向、腹瀉、右肩背疼痛、雙下肢浮腫和皮膚瘙癢等癥狀，以及肝硬化的表現(xiàn)如脾大、肝掌、肝舌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等肝癌后期常出現(xiàn)肺、骨等多器官轉(zhuǎn)移。

診斷和鑒別診斷

實驗室檢查1．甲胎蛋白（alpha-fetoprotein）AFP對肝細胞癌的診斷有很高的臨床價值，如AFP≥500μg/L持續(xù)1個月或≥200μg/L持續(xù)2個月者，無活動性肝病的證據(jù)，并排除妊娠和生殖腺胚胎癌，即可作出肝癌的早期診斷，此診斷可早于肝癌癥狀的出現(xiàn)6～12個月。AFP?？捎糜谠u價治療效果，肝癌切除術后，血液中AFP濃度按3～9.5d的半衰期不斷下降，一般在術后二個月內(nèi)降至正常水平，如未能下降至正常或下降后升高，則提示腫瘤殘留或復發(fā)。

實驗室檢查

2．其他標記物異常凝血酶原（DCP）、巖藻糖苷酶（AFU）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶（GGT-Ⅱ）、CA19-9、抗胰蛋白酶、鐵蛋白、癌胚抗原等。3．肝功能及乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)

影像學檢查1．超聲顯象2.CT檢查幫助明確診斷，準確地顯示病灶在肝內(nèi)的位置、數(shù)目、大小及其與重要血管的關系

CTA或經(jīng)肝動脈注入碘化油（Lipiodol）后1～3周，再行CT檢查，可檢出0.5cm微小肝癌3.MRI檢查應用肝細胞特異性造影劑可使小于1cm的小肝癌檢出率達55％

影像學檢查

4．肝動脈造影自1953年Seldinger用經(jīng)皮穿刺股動脈插管的方法行內(nèi)臟血管造影以來，選擇性或超選擇性肝動脈造影已成為肝癌診斷中的重要手段之一5．正電子發(fā)射體層顯像（PET）目前對肝癌的診斷還不理想，而膽管細胞癌及分化程度低的肝細胞癌對18F-FDG攝取能力較強，PET顯示為高代謝病灶

其他檢查肝穿刺取腫瘤組織作病理檢查、鎖骨上淋巴結(jié)活檢、皮下結(jié)節(jié)活組織檢查、腹水找癌細胞、腹腔鏡等對原發(fā)性肝癌的診斷亦有一定價值。

肝癌的診斷原則

對于疑為肝癌均應力求在最短時間作出診斷

通常先作無損傷的檢查，必要時再進行損傷性檢查。對于經(jīng)各種檢查仍無法作出明確診斷者，必須嚴密隨訪復查、或者考慮剖腹探查

診斷標準與臨床分期

200l年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定了新的原發(fā)性肝癌臨床診斷標準和臨床分期。

1．原發(fā)性肝癌的臨床診斷標準（1）AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大、堅硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。（2）AFP<400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標志物（DCP、GGT-Ⅱ、AFU、CA19-9等）陽性及一種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。（3）有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。2．原發(fā)性肝癌的臨床分期標準

Ⅰa單個腫瘤直徑≤3cm，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；ChildA。Ⅰb單個或兩個腫瘤直徑之和≤5cm，在半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；ChildA。Ⅱa單個或兩個腫瘤直徑之和≤10cm，在半肝或兩個腫瘤直徑之和≤5cm，在左右兩半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；ChildA。Ⅱb單個或多個腫瘤直徑之和＞l0cm，在半肝或多個腫瘤直徑之和＞5cm，在左右兩半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；ChildA。有門靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和/或ChildB。Ⅲa腫瘤情況不論，有門脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移之一ChildA或B。Ⅲb腫瘤情況不論，癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論；ChildC。

鑒別診斷

1．甲胎蛋白陽性肝癌的鑒別診斷①妊娠期②生殖腺胚胎性腫瘤③胃癌、胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移④肝炎、肝硬化

2．甲胎蛋白陰性肝癌的鑒別診斷①肝血管瘤②肝轉(zhuǎn)移瘤③肝膿腫④肝包蟲病、肝囊腫⑤肝腺瘤三級預防：哪個最重要？一級預防：消除危險因素和病因，防患于未然二級預防：早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療，防患于開端三級預防：提高生存率、改善病人生活質(zhì)量

治療早期有效治療、綜合治療、反復治療是肝癌治療的三個重要原則。①早期有效治療，小肝癌術后5年生存率50％～60％

，而大肝癌僅20％左右。有效治療要求盡可能采取最佳的治療手段作首次治療。②綜合治療，不同療法各有所長，應根據(jù)不同病人的不同情況而靈活運用，互相組合，取長補短，以達到最大限度地消滅和控制腫瘤，又最大限度保存機體，延長生存期。③反復治療。肝癌的一次治療常不能達到理想的療效，常需進行多次、再次的反復治療。治療規(guī)范化局部與全身并重的原則分期治療的原則個體化治療的原則生存率與生活質(zhì)量并重的原則成本與效果并重的原則中西醫(yī)并重的原則治療觀念的改變

70年代單純外科手段5-年生存率10%80年代外科為主的綜合治療5-年生存率20-30%90年代多學科融合的序貫治療多學科融合的序貫治療外科化療放療生物治療介入治療中醫(yī)治療治療觀念的改變肝癌

手術治療1．肝切除術肝切除術是目前療效最好的治療手段，術后5年生存率約30％～40%，小肝癌（≤5cm）可達到50％～60％。規(guī)則性肝切除術是在切肝前預先解剖、阻斷相應肝葉（段、亞段）的入肝血流，然后再切除肝組織。不規(guī)則性肝切除術只須距腫瘤邊緣2～3cm，適用于伴發(fā)肝硬化的肝癌手術切除，在我國較為普及。

介入治療血管性--血液供應藥物治療-化療栓塞治療-阻斷血供非血管性化學或物理作用--直接殺傷腫瘤細胞酒精，醋酸高熱置架--解除腫瘤引起的梗阻方法與原理方法與原理血管性介入治療肝癌肝動脈栓塞化療TACE腫瘤壞死不全方法與原理

直接殺傷腫瘤細胞瘤內(nèi)注射酒精射頻固化微波固化

解除腫瘤引起的梗阻腔內(nèi)置架非血管性介入治療方法與原理射頻固化非血管性介入治療方法與原理射頻固化非血管性介入治療方法與原理

微波固化后非血管性介入治療介入治療的局限性腫瘤不全壞死，復發(fā)率高治療效果有時難以評價切除其它介入腫瘤壞死二步切除尋找有效方法和藥物降低復發(fā)率臨床研究熱點

使腫瘤縮小

第一次TACE后第三次TACE，PTEI后變無法切除的腫瘤能治愈

介入后二步切除

切除標本變無法切除的腫瘤能治愈術后輔助TACE的優(yōu)點病人肝功能等已從肝切除術中恢復過來減少了宿主對腫瘤的負荷用少量的碘油及抗癌藥物，副作用少術前腫瘤負荷大，TACE療效差肝移植小肝癌肝移植3年，血性腹水6L，AFP2000，HGB7g，F(xiàn)CC（+）07/7/17腹腔鏡。07/7/25行CHPP4次后腹腔鏡，腹水消失，AFP200，未輸血，HGB升至11g，癌結(jié)節(jié)減少、縮小，每天口服FK506，生存9月余。共進行12次CHPP。

肝癌移植后廣泛種植（1）

腹腔熱灌注化療王XX，男，55歲，2012-2-2診斷肝癌,AFP208ng/mL2012-2-9行穿刺活檢+射頻消融術，病理：高至中分化肝細胞癌2013-2以來，腹脹、腹痛，MR：大量腹水2013-4-17