腹部損傷肛門直腸疾病課件

分類腹部損傷開放性穿透性非穿透性閉合性單純腹壁傷腹腔臟器傷第1頁(yè)/共70頁(yè)病因開放性損傷：銳器、槍彈、爆炸。常見受損器官依次是肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管第2頁(yè)/共70頁(yè)閉合性損傷：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢。常見受損器官：脾、腎、小腸、肝、腸系膜第3頁(yè)/共70頁(yè)臨床表現(xiàn)

單純腹壁損傷癥狀、體征較輕:

受傷部位疼痛

局限性腹壁腫脹

壓痛、皮下瘀斑可以有假性的腹膜刺激征表現(xiàn)---注意鑒別第4頁(yè)/共70頁(yè)臨床表現(xiàn)

實(shí)質(zhì)器官及血管損傷主要為腹腔內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)：

癥狀：腹痛、心慌

查體：

面色蒼白、脈率加快,嚴(yán)重時(shí)脈搏微弱，血壓不穩(wěn)

腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音、腸鳴音減弱

腹腔包塊：肝脾包膜下、腸系膜、網(wǎng)膜血腫

CT、B超：

腹膜積液、腹膜后或包膜下血腫、器官損傷表現(xiàn)第5頁(yè)/共70頁(yè)臨床表現(xiàn)空腔臟器破裂主要臨床表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎。腹痛、腹脹、心慌

腹膜刺激征：胃液、膽汁、胰液刺激最強(qiáng)，腸液次之，血液最輕氣腹征、感染性休克睪丸疼痛↘陰囊血腫→陰莖異常勃起↗腹膜后器官破裂(如:十二指腸破裂)第6頁(yè)/共70頁(yè)診斷主要依據(jù)：受傷過程和檢查體征、CT

緊急時(shí)在采集病史和查體的同時(shí)進(jìn)行搶救

注意診斷：

內(nèi)臟多發(fā)損傷、腹部外器官損傷第7頁(yè)/共70頁(yè)開放性損傷的診斷要鑒別是否有穿透?jìng)?。注意事?xiàng)：穿透?jìng)娜肟诨虺隹诳赡懿辉诟共看┩競(jìng)娜氤隹谂c傷道不一定呈直線；高速投射武器損傷可因沖擊效應(yīng)損傷腹內(nèi)臟器；傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。第8頁(yè)/共70頁(yè)閉合性損傷的診斷要點(diǎn)：1、有無內(nèi)臟器官損傷2、什么臟器受到損傷3、是否有多發(fā)性損傷第9頁(yè)/共70頁(yè)從癥狀、體征判斷是否有內(nèi)臟器損傷：1、持續(xù)甚至進(jìn)行性腹部劇痛2、便血、嘔血或尿血3、早期出現(xiàn)休克征象4、腹膜刺激征5、氣腹表現(xiàn)6、移動(dòng)性濁音7、直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感或指套染血

第10頁(yè)/共70頁(yè)

從癥狀、體征判斷損傷的臟器：嘔血、便血、氣腹、糞臭味穿刺液→胃腸道排尿困難、血尿、外陰、會(huì)陰牽涉痛→泌尿系膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛）→肝、脾下位肋骨骨折→肝、脾骨盆骨折→直腸、膀胱、尿道第11頁(yè)/共70頁(yè)輔助檢查：腹腔穿刺診斷性腹腔灌洗超聲檢查腹部增強(qiáng)CT第12頁(yè)/共70頁(yè)診斷困難時(shí)的處理—?jiǎng)討B(tài)觀察心電監(jiān)測(cè)：血壓、心率、氧飽和度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)：每30～60分鐘重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)密切觀察：腹部體征及全身情況腹腔鏡或剖腹探查：對(duì)于不能明確，而進(jìn)行性加重者同時(shí)與家屬充分溝通！第13頁(yè)/共70頁(yè)剖腹探查指證：病情加重！腹痛、腹脹進(jìn)行性加重，出現(xiàn)胃腸出血或加重全身情況有惡化趨勢(shì)：心率加快,血壓下降,意識(shí)差腹膜刺激征加重或范圍擴(kuò)大腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失，腹部膨隆或加重紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化

積極、果斷、快速第14頁(yè)/共70頁(yè)進(jìn)行系統(tǒng)、有序的探查

探查順序如下：

最可疑受損的器官

↓

肝、脾、膈肌↓胃前壁、十二指腸球部、空腸、回腸、大腸及系膜↓

胃后壁、胰腺↓

十二指腸二、三、四段第15頁(yè)/共70頁(yè)先處理出血性損傷,后處理穿破性損傷

出血部位判斷：受傷病史凝血塊集中處先處理污染重的損傷,后處理污染輕的損傷剖腹探查術(shù)---處理原則:第16頁(yè)/共70頁(yè)損傷控制性外科原則

(Damage

control

surgery,DCS)損傷控制性外科原則(DCS):救治嚴(yán)重?fù)p傷的危重病人時(shí)

早期---僅施行簡(jiǎn)化的急救手術(shù)

病情穩(wěn)定后---再施行確定性手術(shù)

可明顯降低嚴(yán)重?fù)p傷患者的死亡率比如,嚴(yán)重肝損傷患者,先修補(bǔ)、填塞止血,以后再行肝葉切除等手術(shù)第17頁(yè)/共70頁(yè)損傷控制性外科的適應(yīng)癥術(shù)前確定為嚴(yán)重?fù)p傷:損傷積分>35分；多發(fā)臟器、血管損傷：

腹部血管嚴(yán)重?fù)p傷合并多臟器損傷

臟器損傷合并多灶性出血或多腔隙出血

常規(guī)止血法難以控制的出血

器官水腫致胸腔、腹腔不能無張力關(guān)閉；“致命三聯(lián)征”:嚴(yán)重代謝性酸中毒(pH＜7.3),低體溫(＜35℃),

凝血功能障礙血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定:低血壓，心跳過速、氣促及意識(shí)改變第18頁(yè)/共70頁(yè)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理第19頁(yè)/共70頁(yè)一、脾破裂脾是腹部?jī)?nèi)臟最容易受損的器官

脾破裂占腹部閉合性損傷的20％～40％,占腹部開放性損傷10％第20頁(yè)/共70頁(yè)分類中央型破裂：破損在脾實(shí)質(zhì)深部。被膜下破裂：破損在脾實(shí)質(zhì)周邊部分。真性破裂：破損累及被膜(臨床上85％屬于此類)。第21頁(yè)/共70頁(yè)原則上均應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查

脾切除術(shù)：脾中心破裂、脾門撕裂或有大量失活組織；病理脾；野戰(zhàn)條件下；可能發(fā)生遲發(fā)性脾破裂者。脾修補(bǔ)術(shù)：表淺、包膜下破裂、易于修補(bǔ)者。非手術(shù)治療適應(yīng)癥：

影像學(xué)檢查證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺,腹腔積血少；

無其它腹腔臟器合并傷者，且生命征穩(wěn)定；處理第22頁(yè)/共70頁(yè)二、肝破裂在各種腹部損傷中約占15％～20％右肝破裂較左肝發(fā)生率高第23頁(yè)/共70頁(yè)非手術(shù)治療：

生命征穩(wěn)定或補(bǔ)充血容量能夠穩(wěn)定

癥狀、體征輕，腹腔積血少

并無其他腹腔臟器損傷手術(shù)治療的基本要求：清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流介入肝動(dòng)脈栓塞處理原則：第24頁(yè)/共70頁(yè)肝單純縫合:適用于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣較整齊者肝動(dòng)脈結(jié)扎：適用于裂口內(nèi)有不易控制的動(dòng)脈性出血

肝切除術(shù)：

適用于大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂，或肝組織挫傷嚴(yán)重者。紗布?jí)K填塞法：

適用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進(jìn)行較大手術(shù)者。手術(shù)方法單純縫合肝動(dòng)脈結(jié)扎肝切除術(shù)紗布?jí)K填塞法第25頁(yè)/共70頁(yè)簡(jiǎn)單修補(bǔ)：裂口小、損傷輕、血供良好小腸部分切除吻合術(shù)：

裂口較大、斷裂、腸壁組織挫傷嚴(yán)重；小段腸管有多處破裂；腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫、腸系膜損傷，

影響腸壁血液循環(huán)。小腸造口術(shù)：病史超過12小時(shí)、腹腔污染嚴(yán)重、腸壁條件差者。三、小腸破裂第26頁(yè)/共70頁(yè)四、結(jié)腸破裂治療：

腸造口術(shù)：經(jīng)典術(shù)式，快速、安全

原則上，對(duì)于就診時(shí)間晚，腹腔污染嚴(yán)重的結(jié)腸損傷者，仍應(yīng)以結(jié)腸造口,或結(jié)腸修補(bǔ)+回腸/結(jié)腸造瘺

結(jié)腸造口還納術(shù)一般在造口后2~3月一期修補(bǔ)或一期切除吻合：裂口小、腹腔污染輕、腸壁水腫輕、全身情況良好者。應(yīng)慎重！第27頁(yè)/共70頁(yè)肛管直腸疾病第28頁(yè)/共70頁(yè)骨盆直腸間隙坐骨肛管間隙肛周間隙直腸后間隙：直腸與骶前筋膜間直腸肛管周圍間隙第29頁(yè)/共70頁(yè)直腸肛管檢查體位：第30頁(yè)/共70頁(yè)肛門視診：觀察色澤、皮疹、分泌物、膿血、瘺口、腫塊等有助于膿腫、息肉、痔、肛裂、脫垂、腫瘤等的診斷第31頁(yè)/共70頁(yè)直腸指檢：1、意義：（1）早期發(fā)現(xiàn)直腸癌的意義：我國(guó)70%直腸癌可以捫及（2）對(duì)診斷其它肛腸疾?。焊丿?、痔、息肉（3）對(duì)前列腺與婦科疾病的診斷意義（4）對(duì)于腹腔內(nèi)腫瘤盆底種植、盆腔膿腫的診斷意義

第32頁(yè)/共70頁(yè)時(shí)鐘定位（截石位）121234567891011直腸指檢記錄方式：第33頁(yè)/共70頁(yè)1、適應(yīng)癥：（1）不明原因便血；（2）粘液便；（3）大便習(xí)慣改變；（4）慢性腹瀉；（5）里急后重；（6）大便變細(xì)變形；（7）下消化道梗阻等。2、注意事項(xiàng)：（1）洗腸；（2）直視、順應(yīng)彎曲；（3）活檢。3、并發(fā)癥：（1）出血；（2）穿孔。肛門鏡、直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡：第34頁(yè)/共70頁(yè)輔助檢查：直腸腔內(nèi)超聲肛周超聲X線鋇灌CT檢查細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)檢查第35頁(yè)/共70頁(yè)肛周膿腫

Perianorectalabscess==肛管腺體肛管腺體感染其他途徑感染：Crohn病汗腺炎外傷肛管、直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，并形成膿腫，稱為肛周膿腫。第36頁(yè)/共70頁(yè)肛管直腸周圍膿腫類型粘膜下膿腫括約肌間膿腫肛周膿腫骨盆直腸窩膿腫高位括約肌間膿腫坐骨直腸窩膿腫第37頁(yè)/共70頁(yè)治療原則膿腫形成前抗生素局部物理治療膿腫形成后，切開引流第38頁(yè)/共70頁(yè)肛瘺

Analfistula肛瘺:肛管直腸與肛周皮膚形成的病理性通道

內(nèi)口---瘺道---外口大多數(shù)繼發(fā)于肛管直腸周圍膿腫.其他原因:外傷、結(jié)核、腫瘤等第39頁(yè)/共70頁(yè)肛瘺類型括約肌間瘺最常見繼發(fā)于肛周膿腫屬低位瘺經(jīng)括約肌間瘺常見繼發(fā)于坐骨直腸膿腫屬高位或低位瘺第40頁(yè)/共70頁(yè)經(jīng)括約肌上瘺不常見屬高位瘺經(jīng)括約肌外瘺不常見內(nèi)口距離齒狀線較遠(yuǎn)常繼發(fā)于外傷、Crohn病,腫瘤第41頁(yè)/共70頁(yè)臨床表現(xiàn)持續(xù)性肛周膿性液、糞渣、排氣肛周瘙癢反復(fù)肛周膿腫第42頁(yè)/共70頁(yè)治療治療方案由瘺管類型決定原則:消除瘺管，避免損傷控便功能.找到內(nèi)口是治療關(guān)鍵：肛門鏡探針探查用美蘭染色瘺管X光瘺管造影第43頁(yè)/共70頁(yè)瘺管切開術(shù)：適用于低位單純性肛瘺，內(nèi)外括約肌之間的外瘺瘺管切除術(shù)：適用于低位單純性瘺、掛線療法：適用于距肛3-5cm以內(nèi)、低位或高位單純性瘺治療第44頁(yè)/共70頁(yè)內(nèi)痔（肛墊病理性肥大或下移）外痔混合痔痔hemorrhoids痔外靜脈叢曲張或肛緣皺襞皮膚發(fā)炎、肥大、結(jié)締組織增生或血栓瘀滯而形成的腫塊第45頁(yè)/共70頁(yè)內(nèi)痔是肛墊（analcushions）的病理性肥大和移位。原因：便秘、慢性感染、久站、體弱、妊娠、酗酒等肛墊:位于直腸下端、齒狀線以上1.5cm左右的環(huán)狀海綿樣組織帶由竇狀靜脈、平滑肌、膠原纖維、彈性纖維組成是人體正常組織結(jié)構(gòu)第46頁(yè)/共70頁(yè)內(nèi)痔分四期I期：不脫出肛門；II期：脫出肛門，可自行回復(fù)；III期：脫出肛門，需手輔助方可還納；IV期：脫出肛門，不能還納或還納后立即脫出IV期環(huán)狀痔第47頁(yè)/共70頁(yè)臨床特點(diǎn)：1、內(nèi)痔常位于左側(cè)、右前、右后三處；2、無痛、鮮紅、便時(shí)滴血或手紙見血；3、肛門腫物：軟；4、疼痛：血栓形成或嵌頓、感染；5、瘙癢與濕疹；6、肛鏡：暗紫色軟塊。左側(cè)右前右后內(nèi)痔好發(fā)部位第48頁(yè)/共70頁(yè)治療原則（一）一般治療：去除病因、坐浴、道暢大便、栓劑等。（二）物理療法（三）硬化劑注射治療：I-III期內(nèi)痔（四）膠圈套扎法：II、III期內(nèi)痔硬化劑注射治療膠圈套扎法第49頁(yè)/共70頁(yè)手術(shù)治療內(nèi)痔切除術(shù)：III-IV期內(nèi)痔第50頁(yè)/共70頁(yè)P(yáng)PH術(shù)（procedureforprolapseandhemorrhoids,PPH)II-IV期內(nèi)痔切除異常增大的痔組織，同時(shí)將肛墊上移第51頁(yè)/共70頁(yè)血栓性外痔剝離術(shù)：第52頁(yè)/共70頁(yè)直腸癌

Rectalcancer

第53頁(yè)/共70頁(yè)病因---環(huán)境因素+遺傳因素飲食因素：高蛋白、高脂食物能分解不飽和多環(huán)烴能致癌直腸慢性炎癥：crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎癌前病變：家族性腸息肉病、腺瘤（尤其是絨毛狀腺瘤）遺傳因素：第54頁(yè)/共70頁(yè)分型

大體分型：1、潰瘍型2、腫塊型3、浸潤(rùn)型浸潤(rùn)型腫塊型潰瘍型組織分型：1、腺癌：管狀、乳頭狀、管狀乳頭狀2、粘液腺癌3、印戒細(xì)胞癌4、未分化癌5、腺鱗癌印戒細(xì)胞癌第55頁(yè)/共70頁(yè)UICC第7版結(jié)直腸癌TNM分期：TTx侵潤(rùn)深度不詳T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis腫瘤限于粘膜層T1腫瘤侵及粘膜下T2腫瘤侵及肌肉層T3原發(fā)癌穿透固有肌層至漿膜下或進(jìn)入無腹膜包裹的結(jié)腸/直腸旁組織中T4T4a癌腫穿透臟層腹膜T4b癌腫直接侵入其他器管或結(jié)構(gòu)T5T3或T4，但局部已超出鄰近組織或器官NNx淋巴結(jié)情況不詳N0淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1有1-3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:N1a1個(gè);N1b2-3個(gè);N1c:漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植(td,tumordeposit),非區(qū)域淋巴結(jié)N2有4個(gè)或更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：N2a4-6個(gè)；N2b≥7個(gè)MMx有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不詳M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：M1a1個(gè)器官轉(zhuǎn)移M1b>1個(gè)或腹膜轉(zhuǎn)移分期第七版0TisN0MOIT1-2N0MOIIT3-4N0MO：IIAT3N0MOIIBT4aN0MOIICT4bN0MOIII任何T,N1-2M0:

IIIAT1-2N1MO,T1N2aM0IIIBT3-4aN1MO,T2-3N2aM0,T1-2N2bM0IIICT4aN2aM0,T3-4aN2bM0,T4bN1-2M0ⅳ任何T，任何N，M1:IVA任何T，任何N，M1aIVB任何T，任何N，M1b第56頁(yè)/共70頁(yè)擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：直接浸潤(rùn)：向遠(yuǎn)端腸壁浸潤(rùn)<2cm,不到3％的超過2cm;向近側(cè)腸壁浸潤(rùn)5-8cm;直腸系膜4-5cm淋巴轉(zhuǎn)移：最主要途徑腹膜反折以上:沿直腸上血管、腸系膜下血管轉(zhuǎn)移；腹膜反折以下:主要向上方轉(zhuǎn)移,同時(shí)可以向兩側(cè)轉(zhuǎn)移到髂內(nèi)血管;極少可以向下轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)、髂外血管血行轉(zhuǎn)移：肝臟、肺部、骨髓、腦等種植轉(zhuǎn)移：腹膜淋巴轉(zhuǎn)移途徑第57頁(yè)/共70頁(yè)臨床表現(xiàn)腫瘤出血表現(xiàn)：便血，暗紅色，混于大便直腸刺激癥狀：大便次數(shù)增多，里急后重，肛門墜脹感腸腔狹窄癥狀：排便困難，大便變細(xì)，梗阻侵犯鄰近組織：膀胱刺激癥，骶骨痛晚期：黃疸、腹水、惡液質(zhì)第58頁(yè)/共70頁(yè)診斷癥狀、年齡、家族史→考慮直腸癌可能直腸指診：75%通過指診即可診斷大便潛血檢查癌胚抗原CEA結(jié)腸鏡檢查、病撿---金標(biāo)準(zhǔn)腹部、胸部增強(qiáng)CT：腫瘤分期第59頁(yè)/共70頁(yè)治療

原則：根據(jù)臨床分期，制定結(jié)合手術(shù)、放化療、化療的綜合治療方案。

I期：直接手術(shù)，術(shù)后定期隨訪；II、III期：先放化療（口服氟尿嘧啶，同時(shí)放療），休息5-12周，CT評(píng)估，行手術(shù)治療；手術(shù)后再行化療；IV期：MDT討論制定。一般先化療，再評(píng)估手術(shù)可能第60頁(yè)/共70頁(yè)IV期直腸癌的處理原則

（Rectalcancerwithsynchronousmetastasis）同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移直腸切除+同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)可切除新輔助化療（2-3月）放化療不可切除無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血化療每2月評(píng)估原發(fā)癌姑息切除可切除pT1-2N0M1化療pT3-4，anyN,M1或anyT,N1-2,M1化療+放化療+化療直腸切除+同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)考慮放化療放化療直腸切除+同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)直腸切除+同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)化療第61頁(yè)/共70頁(yè)直腸癌手術(shù)原則

（Principlesofsurgeryforrectalcancer）1、于腸系膜下動(dòng)脈根部清掃區(qū)域淋巴結(jié)；2、直腸癌手術(shù)應(yīng)遵循TME原則；3、中高位直腸癌遠(yuǎn)側(cè)切緣應(yīng)在腫瘤下緣4-5cm，低位直腸癌(距肛緣<5-7cm)遠(yuǎn)側(cè)腸壁切除1-2cm、且術(shù)中冰凍病檢切緣陰性；4、足量的新輔助放化療（5?周）后，應(yīng)在5-12周內(nèi)手術(shù)；5、淋巴結(jié)的檢獲數(shù)應(yīng)≥12個(gè)，以確保N分期的準(zhǔn)確性；第62頁(yè)/共70頁(yè)全直腸系膜切除（Totalmesorectalexcision,T