DB32T-核與輻射突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急處置技術(shù)規(guī)范 第3部分：現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查

Q/LB.□XXXXX-XXXX目次TOC\o"1-1"\h前言 II引言 III1范圍 42規(guī)范性引用文件 43術(shù)語和定義 44基本要求 55調(diào)查設(shè)計(jì) 56調(diào)查實(shí)施 67調(diào)查報(bào)告 78質(zhì)量控制 8附錄A（資料性）核與輻射突發(fā)事件現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查和處理物資設(shè)備清單 9附錄B（資料性）核與輻射突發(fā)事件現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查知情同意書 10附錄C（資料性）核與輻射突發(fā)事件現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查表 11參考文獻(xiàn) 15前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/TXXXX《核與輻射突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急處置技術(shù)規(guī)范》的第3部分。DB32/TXXXX已經(jīng)發(fā)布了以下部分：第1部分：應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)第2部分：應(yīng)急人員防護(hù)與個(gè)人劑量監(jiān)測第3部分：現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查第4部分：人體體表放射性核素污染監(jiān)測與去污第5部分：食品和飲用水監(jiān)測第6部分：輻射防護(hù)站設(shè)置第7部分：穩(wěn)定性碘的使用指導(dǎo)第8部分：外周血采集和生物劑量估算請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會提出并組織實(shí)施。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會歸口。本文件起草單位：江蘇省疾病預(yù)防控制中心、廣東省職業(yè)病防治院、核工業(yè)總醫(yī)院、連云港市疾病預(yù)防控制中心、昆山市疾病預(yù)防控制中心本文件主要起草人：王福如、朱寶立、王進(jìn)、楊小勇、李旭東、王優(yōu)優(yōu)、陳維、莊家毅、沈歡喜。引言隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，核與輻射技術(shù)在各行各業(yè)的應(yīng)用日益廣泛。然而，核與輻射突發(fā)事件時(shí)有發(fā)生，對人類的生命和健康造成了危害，對社會穩(wěn)定和發(fā)展構(gòu)成了威脅。為確保核與輻射技術(shù)的安全發(fā)展，我國制定了一系列的法律和法規(guī)，出臺了大量的安全防護(hù)和應(yīng)急標(biāo)準(zhǔn)等，做到安全防護(hù)和應(yīng)急有法可依、規(guī)則先行，為我國核與輻射技術(shù)應(yīng)急發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)保障。核與輻射突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急是該類事件應(yīng)急的重要組成部分，為人民群眾的身體健康和生命安全提供重要保障。DB32/TXXXX《核與輻射突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急處置技術(shù)規(guī)范》為完善我省核與輻射衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)，規(guī)范應(yīng)急處置工作流程，最大限度減少人員傷亡而制定，包括以下部分：第1部分：應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)第2部分：應(yīng)急人員防護(hù)與個(gè)人劑量監(jiān)測第3部分：現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查第4部分：人體體表放射性核素污染監(jiān)測與去污第5部分：食品和飲用水監(jiān)測第6部分：輻射防護(hù)站設(shè)置第7部分：穩(wěn)定性碘的使用指導(dǎo)第8部分：外周血采集和生物劑量估算核與輻射事故，由于發(fā)生概率較低，相關(guān)的現(xiàn)場流行病學(xué)處置經(jīng)驗(yàn)較少，但輻射事故的社會影響面往往較廣，給該類事故的現(xiàn)場處置帶來一定困難。本文件對核與輻射事故現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查設(shè)計(jì)、實(shí)施、質(zhì)量控制，對事故現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查進(jìn)行規(guī)范性技術(shù)指導(dǎo)，文件的制定有助于促進(jìn)核與輻射衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)和涉核及核技術(shù)應(yīng)用單位應(yīng)急管理人員快速科學(xué)地現(xiàn)場處置核與輻射突發(fā)事件，第一時(shí)間掌握并控制事態(tài)的發(fā)展，為最終完成事故處置奠定專業(yè)基礎(chǔ)。核與輻射突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急處置技術(shù)規(guī)范第3部分：現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查范圍本文件規(guī)定了核與輻射突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急處置中現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的設(shè)計(jì)、實(shí)施、報(bào)告及質(zhì)量控制。本文件適用于核與輻射衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)和涉核及核技術(shù)應(yīng)用單位應(yīng)急管理人員開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查工作。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T16148放射性核素?cái)z入量及內(nèi)照射劑量估算規(guī)范GB/T16149外照射慢性放射病劑量估算規(guī)范GB18871電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)GBZ96內(nèi)照射放射病診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ98放射工作人員健康要求及監(jiān)護(hù)規(guī)范GBZ102放沖復(fù)合傷診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ103放燒復(fù)合傷診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ104職業(yè)性外照射急性放射病診斷GBZ106職業(yè)性放射性皮膚疾病診斷GBZ108急性鈾中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ128-2019職業(yè)性外照射個(gè)人監(jiān)測規(guī)范GBZ129-2016職業(yè)性內(nèi)照射個(gè)人監(jiān)測規(guī)范GBZ/T154兩種粒度放射性氣溶膠年攝入量限制GBZ/T248放射工作人員職業(yè)健康檢查外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變檢測與評價(jià)GBZ/T255核和輻射事故傷員分類方法和標(biāo)識GBZ/T269尿樣中總α和總β放射性檢測規(guī)范GBZ/T270礦工氡子體個(gè)人累積暴露量估算規(guī)范WS/T187淋巴細(xì)胞微核估算受照劑量方法WS/T440核電站周圍居民健康調(diào)查規(guī)范WS/T675氡及其子體個(gè)人劑量監(jiān)測方法WS/T827核和放射衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)通用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和定義DB32/T？界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。

現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查fieldepidemiologicalinvestigation對核與輻射突發(fā)事件發(fā)生情況、事件原因及其影響因素、事件病例及其損傷情況進(jìn)行的流行病學(xué)技術(shù)調(diào)查。

自認(rèn)性作答self-considerresponse調(diào)查員填寫調(diào)查問卷時(shí)，根據(jù)調(diào)查對象的回答內(nèi)容，按個(gè)人主觀判斷直接判定問題的可能性。雙重問題compoundquestion在同一個(gè)問題中同時(shí)詢問兩件事件或在一個(gè)問題中隱含兩個(gè)問題的情形。

外照射externalexposure存在于體外的電離輻射源對肌體的照射。

內(nèi)照射internalexposure進(jìn)入體內(nèi)的放射性核素作為輻射源對肌體造成的照射。

混合照射mixedexposure肌體同時(shí)受到外照射和內(nèi)照射。

異常照射abnormalexposure在輻射源失去控制條件下，工作人員或公眾所接受的可能超過規(guī)定的正常情況下的劑量限值的照射?？煞譃槭鹿收丈浜蛻?yīng)急照射?；疽笳{(diào)查對象應(yīng)符合GB18871關(guān)于工作人員和公眾的定義，其中現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查應(yīng)涵蓋所有可能接觸核與輻射突發(fā)事件危害的職業(yè)人員和公眾。應(yīng)成立核與輻射突發(fā)事件現(xiàn)場調(diào)查組，負(fù)責(zé)核與輻射突發(fā)事件的現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查工作。調(diào)查組成員應(yīng)由具有2年以上現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查工作經(jīng)驗(yàn)的流行病學(xué)、放射衛(wèi)生學(xué)人員以及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員擔(dān)任。應(yīng)按基本配備要求（參見附錄A）做好事件調(diào)查物資的準(zhǔn)備，并定期、按需更新。確保在事件發(fā)生時(shí)，調(diào)查員能及時(shí)裝備齊全赴現(xiàn)場開展調(diào)查工作。應(yīng)設(shè)立調(diào)查質(zhì)量控制組，負(fù)責(zé)整個(gè)調(diào)查過程的質(zhì)量控制。應(yīng)按照WS/T827相關(guān)規(guī)定對事件使公眾所受到的照射進(jìn)行評價(jià)，并對參與應(yīng)急工作人員的受照劑量進(jìn)行記錄和評價(jià)。應(yīng)針對事件現(xiàn)場不同傷員的分類等級有序開展調(diào)查，遵循搶救生命優(yōu)先原則。傷員分類等級可依照GBZ/T255相關(guān)規(guī)定判定。調(diào)查設(shè)計(jì)一般要求根據(jù)核與輻射突發(fā)事件發(fā)生的實(shí)際情況，明確本調(diào)查范圍、調(diào)查對象、調(diào)查內(nèi)容和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等，并明確通過醫(yī)學(xué)倫理審查，做好知情同意和隱私保密。調(diào)查準(zhǔn)備核實(shí)事件啟動核與輻射突發(fā)事件現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查前，應(yīng)根據(jù)信息來源核實(shí)事件，了解事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、氣象條件、涉及人群；確認(rèn)核與輻射突發(fā)事件的類型、是否出現(xiàn)人群受照及損傷，了解受照人數(shù)和主要癥狀體征、不同人群的暴露軌跡等。成立核與輻射突發(fā)事件現(xiàn)場調(diào)查組應(yīng)成立核與輻射突發(fā)事件現(xiàn)場調(diào)查組（以下簡稱“調(diào)查組”），負(fù)責(zé)事件的現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查。調(diào)查組成員應(yīng)由3名及以上事件調(diào)查員組成，并指定1名負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)人員分工、組織協(xié)調(diào)和技術(shù)決策，做好信息的上報(bào)和通報(bào)。調(diào)查組負(fù)責(zé)人應(yīng)由具有副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱的調(diào)查員擔(dān)任。調(diào)查內(nèi)容核與輻射突發(fā)事件現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查過程中，應(yīng)制定被調(diào)查者知情同意書（參見附錄B）。應(yīng)了解引起事件的原因、排查與事件有關(guān)的受照者及其損傷、確定事件的危害范圍。調(diào)查內(nèi)容主要包括基本情況調(diào)查、受照情況調(diào)查、輻射效應(yīng)評估以及實(shí)驗(yàn)室檢查四個(gè)部分（參見附錄C）。調(diào)查實(shí)施調(diào)查注意事項(xiàng)和技巧在現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查實(shí)施前，應(yīng)編制詳細(xì)的事件現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查實(shí)施方案并對參與調(diào)查人員進(jìn)行方案培訓(xùn)。調(diào)查開展前應(yīng)告知被調(diào)查者本次調(diào)查的目的和意義，并簽訂知情同意書。調(diào)查方式包括：摘錄被調(diào)查單位、主管部門以及放射源或核設(shè)施詳細(xì)情況；調(diào)查員應(yīng)根據(jù)調(diào)查內(nèi)容，采用“一對一”面訪調(diào)查方式，填寫核與輻射突發(fā)事件現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查表（參見附錄C）；在無法開展“一對一”面訪調(diào)查時(shí)，可采取信函、電話、視頻采訪方式，由調(diào)查員根據(jù)調(diào)查對象回答的結(jié)果真實(shí)無誤地填寫問卷，并對信函文件、音頻、視頻等材料進(jìn)行留存。調(diào)查過程中應(yīng)態(tài)度坦誠、文明用詞，詢問時(shí)應(yīng)科學(xué)得體，避免誘導(dǎo)性提問和自認(rèn)性作答，對敏感性問題應(yīng)注意提問方式和技巧。調(diào)查信息應(yīng)保密。調(diào)查結(jié)束應(yīng)對調(diào)查項(xiàng)目逐項(xiàng)檢查，及時(shí)補(bǔ)充，調(diào)查結(jié)束后調(diào)查員應(yīng)填寫時(shí)間、日期、編號并簽字，統(tǒng)一存儲，并做好調(diào)查表的簽收。基本情況調(diào)查主要收集受照者姓名、性別、年齡、民族、籍貫、身份證號碼、工作單位、工種、工作地點(diǎn)、家庭住址、聯(lián)系方式、疾病史等個(gè)人基本信息以及事件發(fā)生時(shí)的氣象條件。調(diào)查項(xiàng)目可按照WS/T440相關(guān)要求。受照情況調(diào)查應(yīng)詳細(xì)詢問受照史，重點(diǎn)了解事件經(jīng)過、輻射源種類、污染程度、受照時(shí)所處位置和姿態(tài)、與輻射源的距離、停留時(shí)間、有無個(gè)人防護(hù)及是否佩戴劑量計(jì)等。應(yīng)掌握被調(diào)查人有效可信的受照部位、受照劑量、受照方式、受照過程、放射源的活動軌跡以及相關(guān)活動場所的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、周圍環(huán)境、屏蔽設(shè)施等情況。獲得相關(guān)人員受照信息和劑量數(shù)據(jù)后，以受照方式、受照時(shí)長、接觸距離、劑量數(shù)值構(gòu)建劑量調(diào)查數(shù)據(jù)庫。受照方式根據(jù)受照來源分為外照射、內(nèi)照射和混合照射。應(yīng)按受照方式和GBZ128、GBZ129、GBZ/T154、GBZ/T269、GBZ/T270、GB/T16148、GB/T16149、WS/T675以及GB18871的要求進(jìn)行劑量數(shù)據(jù)的補(bǔ)充和完善。異常照射情況下，對于外照射劑量數(shù)據(jù)缺失的情況，可按GBZ128-2019中8.1.4名義劑量的確定方法予以補(bǔ)全。對于內(nèi)照射劑量數(shù)據(jù)缺失的情況，若有體外直接測量和排泄物個(gè)人監(jiān)測數(shù)據(jù)，應(yīng)按GBZ129-2016中附錄B的方法計(jì)算攝入量，再按GBZ129-2016中8.2.1進(jìn)行放射工作人員內(nèi)照射劑量估算；在有吸入途徑，沒有個(gè)人監(jiān)測數(shù)據(jù)的情況下，根據(jù)固定空氣采樣器實(shí)測結(jié)果和導(dǎo)出空氣濃度按GBZ129-2016中8.2.2進(jìn)行放射工作人員內(nèi)照射劑量估算。對于異常照射和6.3.4、6.3.5中沒有涵蓋的情況，可根據(jù)現(xiàn)場輻射源項(xiàng)的實(shí)際形態(tài)和分布形式，采用恰當(dāng)?shù)娜梭w模型進(jìn)行受照場景重現(xiàn)后通過確定性方法或輻射輸運(yùn)模擬的方法進(jìn)行劑量重建?？衫檬录F(xiàn)場同崗位同工種人員受照情況的調(diào)查結(jié)果提供佐證或補(bǔ)充信息。輻射效應(yīng)評估輻射效應(yīng)調(diào)查主要包括初期表現(xiàn)、檢查治療兩個(gè)部分，其中初期表現(xiàn)包括臨床癥狀和醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)兩方面。核與輻射突發(fā)事件受照者臨床癥狀和醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)的調(diào)查內(nèi)容可按GBZ96、GBZ102、GBZ103、GBZ104、GBZ106和GBZ108相關(guān)臨床表現(xiàn)。應(yīng)對輻射引起的各種損傷進(jìn)行匯總、分析并記錄。實(shí)驗(yàn)室檢查調(diào)查單位宜建立和保障核與輻射突發(fā)事件調(diào)查所需的實(shí)驗(yàn)場所、儀器設(shè)備、配套設(shè)施及環(huán)境條件。實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容應(yīng)包括受照者血常規(guī)檢查、淋巴細(xì)胞染色體畸變檢查等輻射相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。具體可按GBZ98、GBZ/T248和WS/T187相關(guān)檢測指標(biāo)的要求。在調(diào)查實(shí)施的過程中，應(yīng)根據(jù)調(diào)查獲取的信息確定應(yīng)采集標(biāo)本和樣本，并根據(jù)代表性、典型性、及時(shí)性、適量性、程序性的原則進(jìn)行采樣。調(diào)查員應(yīng)負(fù)責(zé)采集事件受照者和相關(guān)暴露人群的生物標(biāo)本，必要時(shí)可組織有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)或資質(zhì)的工作人員開展現(xiàn)場生物標(biāo)本采集并及時(shí)送檢。調(diào)查報(bào)告核與輻射突發(fā)事件現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告要素應(yīng)包括：標(biāo)題、前言（事件經(jīng)過）、基本情況（背景）、輻射效應(yīng)描述、現(xiàn)場監(jiān)測結(jié)果、防制措施與效果評價(jià)、問題與建議、調(diào)查小結(jié)和落款。應(yīng)側(cè)重對輻射效應(yīng)的發(fā)生情況和現(xiàn)場檢測結(jié)果的記錄，并描述邏輯推理在確保調(diào)查過程的真實(shí)性和可信度方面的應(yīng)用。完成調(diào)查問卷整理工作后，應(yīng)及時(shí)上報(bào)事件現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告。調(diào)查報(bào)告應(yīng)對整個(gè)調(diào)查過程及步驟流程進(jìn)行詳細(xì)描述，對事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、受照人員及其損傷進(jìn)行明確闡述，并對整個(gè)事件的可能結(jié)果和事件發(fā)展態(tài)勢進(jìn)行評估。質(zhì)量控制調(diào)查要求調(diào)查實(shí)施前，應(yīng)根據(jù)核與輻射突發(fā)事件類型和規(guī)模，有針對性地制定調(diào)查實(shí)施手冊，手冊中應(yīng)清楚、明確地描述調(diào)查內(nèi)容、調(diào)查過程、操作規(guī)范等。調(diào)查員調(diào)查員應(yīng)掌握基本的流行病學(xué)專業(yè)知識和電離輻射基礎(chǔ)知識，并接受專業(yè)調(diào)查培訓(xùn)，同時(shí)應(yīng)提高個(gè)人防護(hù)意識和知識儲備。調(diào)查表核與輻射突發(fā)事件現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查表應(yīng)突出重點(diǎn)、簡單易懂、避免誘導(dǎo)性、強(qiáng)制性和雙重問題，并注意敏感信息的采集。同時(shí)應(yīng)兼顧核與輻射突發(fā)事件的專業(yè)性，劑量調(diào)查應(yīng)嚴(yán)格按照GBZ128、GBZ129來獲取個(gè)人劑量數(shù)據(jù)。報(bào)告審核應(yīng)由3名及以上副高職稱以上的公共衛(wèi)生醫(yī)師和事件調(diào)查處理相關(guān)專家集體討論，作出事件調(diào)查結(jié)論。調(diào)查報(bào)告結(jié)果判定、原因解釋應(yīng)通俗易懂，專業(yè)解釋應(yīng)科學(xué)規(guī)范，對事件事態(tài)的研判應(yīng)貼合實(shí)際并具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

（資料性）

核與輻射突發(fā)事件現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查和處理物資設(shè)備清單種類主要物品物資文件材料相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件、標(biāo)準(zhǔn)，事件調(diào)查相關(guān)人員通訊錄；現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查表，采樣記錄表；其他有關(guān)專業(yè)技術(shù)參考資料無菌采樣工具勺子、鏟子、壓舌板、小刀、剪刀、鑷子、鉗子、鉆頭、棉拭子、紗布、注射器、吸管、采血管、采尿杯等樣品儲存容器塑料袋、廣口瓶、采水瓶、試管等樣品運(yùn)輸工具普通樣品運(yùn)輸箱、試管架、密封盒、冰袋或冰排、冰盒、樣品冷藏箱、運(yùn)輸培養(yǎng)基等，必要時(shí)可根據(jù)核與輻射突發(fā)事件現(xiàn)場需求配備鉛容器消毒用品95%酒精、75%酒精、過氧乙酸、含氯消毒劑、碘伏防護(hù)及清潔用品工作服、隔離服、防護(hù)眼鏡、防護(hù)口罩、帽子、手套、長筒膠靴、一次性鞋套、毛巾、污物袋等；必要時(shí)可根據(jù)核與輻射突發(fā)事件現(xiàn)場需求配備A-C類輻射防護(hù)服、個(gè)人劑量報(bào)警儀和個(gè)人劑量監(jiān)測計(jì)、肥皂盒、皮膚消毒盒（瓶）、消毒洗手液、輻射洗消劑等文具等輔助用品油性記號筆、簽字筆、膠帶、防水標(biāo)簽（標(biāo)簽紙）、封條、酒精燈、打火機(jī)、醫(yī)療廢物袋、分區(qū)警示帶、警示標(biāo)識、應(yīng)急照明設(shè)備等設(shè)備調(diào)查取證設(shè)備照相機(jī)、攝像機(jī)、錄音筆等通訊設(shè)備手機(jī)、對講機(jī)或其他現(xiàn)場通訊設(shè)備信息記錄和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析設(shè)備數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析軟件（如EPIInfo、SAS、Spss等）便攜式電腦、便攜式打印機(jī)、無線網(wǎng)絡(luò)連接設(shè)備其他現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查處理工作用車

（資料性）

核與輻射突發(fā)事件現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查知情同意書您好，我是單位調(diào)查員，請?jiān)试S我向您介紹本次調(diào)查內(nèi)容及目的：內(nèi)容與目的：年月日，本地發(fā)生了一起核與輻射突發(fā)事件，根據(jù)《中華人民共和國放射性污染防治法》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》以及《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》，為了更好的了解該起事件對您及周圍人員的健康影響，我們開展了此次調(diào)查。調(diào)查采用問詢方式，詢問您的基本情況、行動軌跡和身體狀況等信息，整個(gè)過程可能會占用您的分鐘左右時(shí)間。此外，為了更科學(xué)地評估事件對您身體的影響，我們還會采集您的血樣、尿樣等生物樣本，希望得到您的配合。保密承諾：在現(xiàn)行法律法規(guī)的范圍內(nèi)，所有信息都是嚴(yán)格保密的。如果調(diào)查結(jié)果公開發(fā)表，您的姓名等個(gè)人信息絕對不會出現(xiàn)在任何報(bào)告上。知情同意：我按要求進(jìn)行調(diào)查，我清楚地知道我將回答一些關(guān)于個(gè)人信息、行動軌跡、健康狀況等方面的問題。我清楚知道我愿意參加此調(diào)查，并提供血樣、尿樣等生物標(biāo)本。我已經(jīng)得到了調(diào)查人員的姓名、工作單位、地址和電話等信息，并隨時(shí)可以向他們提問。姓名（楷體）： 簽名： 電話：

（資料性）

核與輻射突發(fā)事件現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查表第一部分基本情況調(diào)查1.姓名： 2.性別：男性□女性□3.身份證號碼： 4.年齡：5.籍貫：6.民族： 7.工作單位： 8.主管部門： 9.工種： 10.工作地點(diǎn)： 11.受照地點(diǎn)： 12.家庭住址： 13.既往患病史：無□哮喘□心臟病□糖尿病□其他： 14.調(diào)查期間有無傳染病：有□無□；若有，傳染病種： 13.被調(diào)查者為：本人□監(jiān)護(hù)人□看護(hù)□其他： 14.聯(lián)系電話： 15.事件發(fā)生日天氣： 16.事件發(fā)生日溫度：℃17.事件發(fā)生日濕度：%18.事件發(fā)生日風(fēng)向： 第二部分受照情況調(diào)查事件發(fā)生的日期和時(shí)間：照射日期：年月日推測時(shí)間：時(shí)分事件照射情況：=1\*GB3①輻射源性質(zhì)（源強(qiáng)、劑量率、活度）：；=2\*GB3②輻射源細(xì)節(jié)密封：膠囊□薄片□筆狀□其他□非密封：液體□氣體□固體□粉末□射線裝置：kVmA=3\*GB3③事件行業(yè)：石油和天然氣開采業(yè)□有色金屬礦采業(yè)□造紙及紙制品業(yè)□無機(jī)酸制造業(yè)□有機(jī)化工原料制造業(yè)□合成橡膠制造業(yè)□日用化學(xué)產(chǎn)品制造業(yè)□合成纖維單（聚合）體制造業(yè)□醫(yī)藥工業(yè)□化學(xué)纖維工業(yè)□塑料制品業(yè)□鋼壓延加工業(yè)□稀有金屬冶煉業(yè)□金屬制造業(yè)□機(jī)械工業(yè)□交通運(yùn)輸設(shè)備制造業(yè)□電子及通訊設(shè)備制造業(yè)□儀器儀表及其他計(jì)量器具制造業(yè)□核燃料工業(yè)□射線探傷業(yè)□輻照加工業(yè)□輻射應(yīng)用業(yè)□非密封型放射源應(yīng)用□輻射醫(yī)學(xué)□輻射農(nóng)業(yè)□國防工業(yè)□放射性廢物貯存和處置□=4\*GB3④事件性質(zhì)發(fā)現(xiàn)放射源□發(fā)現(xiàn)污染□沒有屏蔽的源□損壞的源□丟失源□實(shí)驗(yàn)室溢出□運(yùn)輸□放射性彌散□非法貿(mào)易□其他；未知□=5\*GB3⑤照射開始時(shí)間：時(shí)分；照射結(jié)束時(shí)間：時(shí)分；=6\*GB3⑥接觸時(shí)間：；接觸距離：（m）；=7\*GB3⑦屏蔽情況：有□無□；個(gè)人防護(hù)情況：有□無□，若有，采取何種防護(hù)措施：；=8\*GB3⑧共同接觸人員：有□無□；若有，人；共同接觸人員姓名：；共同接觸人員姓名：；共同接觸人員姓名：； =9\*GB3⑨事件照射類型：外照射污染□內(nèi)照射污染□混合照射污染□=10\*GB3⑩劑量學(xué)資料：劑量計(jì)有□無□劑量計(jì)回收有□無□呼吸道防護(hù)有□無□衣服污染有□無□是否做過初步去污有□無□事件照射身體標(biāo)識受損傷部位受污染部位受污染水平受污染面積去污后水平注：損傷和污染部位可在圖中以形式在相應(yīng)部位標(biāo)記；污染水平和去污后水平應(yīng)以貝克每平方厘米（Bq/cm2）表示，如面積小，可用受影響區(qū)貝克表示。應(yīng)指明a、β污染水平。若βγ污染水平高，可用高量程輻射檢測儀器測量，以mGy/h表示。圖1損傷和污染部位標(biāo)記第三部分輻射效應(yīng)評估請回憶您自受照開始到現(xiàn)在出現(xiàn)的癥狀（調(diào)查員對以下列出的臨床相關(guān)癥狀進(jìn)行詢問和勾選）：1.初期表現(xiàn)：=1\*GB3①病人臨床狀況（指癥狀或并發(fā)癥，出現(xiàn)的時(shí)間、次數(shù)或持續(xù)時(shí)間）：惡心有□無□；若有，出現(xiàn)時(shí)間：時(shí)分；次數(shù)：；持續(xù)時(shí)間分鐘；嘔吐有□無□；若有，出現(xiàn)時(shí)間：時(shí)分；次數(shù)：；腹瀉有□無□；若有，出現(xiàn)時(shí)間：時(shí)分；次數(shù)：；外傷有□無□；若有，外傷部位：；燒傷有□無□；若有，燒傷部位：；紅斑有□無□；若有，紅斑部位：；水皰有□無□；若有，水皰部位：；口咽炎有□無□；出血有□無□；脫發(fā)有□無□；拒食有□無□；=2\*GB3②醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生姓名：；檢查日期：；觀察到的癥狀、體征詳細(xì)情況：無力有□無□；頭痛有□無□；體溫℃脈搏次/分血壓mmhg意識正?！醪徽！?；若不正常，具體表現(xiàn)：不安□失眠□精神錯(cuò)亂□昏迷□其他；平衡失調(diào)有□無□；協(xié)調(diào)障礙有□