病案質(zhì)量評(píng)審制度

病案質(zhì)量評(píng)審制度1.前言為提升醫(yī)院病案質(zhì)量，加強(qiáng)病案管理，確保醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范、準(zhǔn)確和完整性，訂立本病案質(zhì)量評(píng)審制度。2.目的規(guī)范病案質(zhì)量評(píng)審流程，嚴(yán)格掌控病案質(zhì)量，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.評(píng)審范圍和對(duì)象3.1評(píng)審范圍本制度適用于醫(yī)院全部住院病案，包含急診入院、門(mén)診轉(zhuǎn)住院、擇期手術(shù)等。3.2評(píng)審對(duì)象包含但不限于住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等醫(yī)護(hù)人員。4.評(píng)審機(jī)構(gòu)和組織4.1評(píng)審機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)院病案質(zhì)量評(píng)審委員會(huì)，由醫(yī)院的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、病案管理人員、質(zhì)量管理部門(mén)及專(zhuān)家構(gòu)成。4.2評(píng)審組織由病案管理部門(mén)負(fù)責(zé)組織評(píng)審工作，每月至少組織一次評(píng)審會(huì)議。5.評(píng)審要求5.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審依照國(guó)家有關(guān)病案管理的法律法規(guī)、規(guī)范以及醫(yī)院的管理規(guī)定進(jìn)行。5.2評(píng)審內(nèi)容評(píng)審內(nèi)容包含但不限于以下項(xiàng)目：5.2.1住院病案首頁(yè)評(píng)審住院病案首頁(yè)的填寫(xiě)是否規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，包含患者基本信息、醫(yī)療費(fèi)用、診斷編碼等。5.2.2診療過(guò)程記錄評(píng)審診療過(guò)程記錄的完整性、規(guī)范性，包含病歷、檢查結(jié)果、手術(shù)記錄、醫(yī)囑、護(hù)理記錄等。5.2.3出院小結(jié)評(píng)審出院小結(jié)的撰寫(xiě)是否準(zhǔn)確及時(shí)，是否包含出院情況、診斷和治療結(jié)果等關(guān)鍵信息。5.2.4病歷書(shū)寫(xiě)和歸檔評(píng)審病歷書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范、完整、清楚，評(píng)審病歷歸檔是否按規(guī)定進(jìn)行。5.3評(píng)審程序5.3.1提交評(píng)審醫(yī)院病案管理部門(mén)每月收集全部符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的病案，將其提交給評(píng)審委員會(huì)。5.3.2評(píng)審會(huì)議評(píng)審委員會(huì)在會(huì)議上對(duì)病案逐一進(jìn)行評(píng)審，由專(zhuān)家組提出評(píng)審看法，并記錄在評(píng)審看法表中。5.3.3反饋結(jié)果評(píng)審委員會(huì)依據(jù)評(píng)審結(jié)果，將評(píng)審看法及時(shí)反饋給被評(píng)審的醫(yī)務(wù)人員，并引導(dǎo)其進(jìn)行病案質(zhì)量的改進(jìn)。6.評(píng)審結(jié)果和處理6.1評(píng)審結(jié)果評(píng)審結(jié)果依據(jù)病案的整體質(zhì)量，分為優(yōu)秀、良好、一般和不合格等級(jí)。6.2處理措施依據(jù)評(píng)審結(jié)果，采取相應(yīng)措施：對(duì)于優(yōu)秀和良好等級(jí)的病案，予以表?yè)P(yáng)嘉獎(jiǎng)，并作為典型案例在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行宣傳。對(duì)于一般等級(jí)的病案，要求醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行整改，并進(jìn)行再次評(píng)審。對(duì)于不合格等級(jí)的病案，醫(yī)務(wù)人員將受到相應(yīng)懲罰，包含但不限于警告、記過(guò)、記大過(guò)等。7.評(píng)審結(jié)果的應(yīng)用7.1內(nèi)部應(yīng)用評(píng)審結(jié)果將作為醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理的緊要參考，為提升病案管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量供應(yīng)依據(jù)。7.2外部應(yīng)用評(píng)審結(jié)果可作為醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)力評(píng)比、醫(yī)保支出和醫(yī)療認(rèn)證的緊要依據(jù)。8.定期檢查和改進(jìn)醫(yī)院管理部門(mén)定期對(duì)病案質(zhì)量評(píng)審制度進(jìn)行檢查，以確保其有效執(zhí)行。在實(shí)施過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，并對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行跟蹤和檢查。9.違規(guī)責(zé)任對(duì)于違反病案質(zhì)量評(píng)審制度的醫(yī)務(wù)人員，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行懲罰，包含但不限于警告、記過(guò)、記大過(guò)等。10.后記病案質(zhì)量評(píng)審制度的實(shí)施將對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理起到