冠狀動(dòng)脈造影正常的急性心肌梗死

冠狀動(dòng)脈造影正常的急性心肌梗死佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院牟春平隨著我院ACS患者急診CAG及介入治療的開展，遇到了多例，臨床確診為ACS的患者，急診冠狀動(dòng)脈造影正常的病例。現(xiàn)選擇一例較典型的病例向各位專家、同道匯報(bào)如下，ACS診斷依據(jù):①AMI:臨床典型胸痛癥狀，有心電圖(ECG)特征性演變,有心肌酶演變。②心絞痛(UA):有典型臨床胸痛癥狀并有ECG或Holter或ECG運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)表現(xiàn)有缺血依據(jù)。患者一般情況49歲，男患，無吸煙史，否認(rèn)糖尿病及高血壓病史，無冠心病家族史，患病前少量飲酒，因持續(xù)胸痛一小時(shí)于晚22時(shí)入院，疼痛以胸骨后為重，呈悶脹樣，無放散，伴氣短，微汗，無其他伴隨癥狀，心電圖：竇緩，IIIIIAVFV7-V9ST段呈弓背向上型抬高，診斷為急性下壁，后壁心肌梗死，急診行冠狀動(dòng)脈造影。

急診心電圖

胸痛8小時(shí)的心肌酶學(xué)情況

54小時(shí)后心電圖

冠狀動(dòng)脈造影情況討論該患主動(dòng)脈造影未見異常，下臺(tái)后仍有明確胸痛，持續(xù)近4個(gè)小時(shí)，給予止痛及解痙治療，后無胸痛發(fā)作，心電圖可見典型的動(dòng)態(tài)演變過程，10天后康復(fù)出院，一月后心臟彩超未見異常。眾所周知，多數(shù)急性心肌梗死(AMI)與冠狀動(dòng)脈急性血栓形成阻塞有關(guān)，但有的AMI患者冠狀動(dòng)脈造影正常，有報(bào)道：比例約為3%～6%，可出現(xiàn)于各個(gè)年齡組，但以年輕人多見，可能有多種機(jī)制參與這種AMI的發(fā)生,包括冠狀動(dòng)脈痙攣、栓塞、自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層、獲得性或內(nèi)源性凝血因子異常等。冠狀動(dòng)脈造影正常的AMI患者常有以下特征①相對(duì)年輕:盡管可出現(xiàn)于各個(gè)年齡組，但患者多在40歲以下；②無性別差異；③大多為吸煙者：如果停止吸煙，多數(shù)預(yù)后良好；如果繼續(xù)吸煙，或合并有其他心血管危險(xiǎn)因素，可能進(jìn)展為明顯的冠狀動(dòng)脈病變。④部分女性患者與口服避孕藥、妊娠或圍產(chǎn)期有關(guān)；⑤與可卡因?yàn)E用有關(guān)；⑥較少合并高血壓、糖尿病等；⑦多數(shù)既往無胸痛病史；⑧多無冠心病家族史。冠狀動(dòng)脈造影局限性：冠狀動(dòng)脈造影正常的定義是基于管腔的情況，常常低估了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病變。冠狀動(dòng)脈造影對(duì)斑塊檢出不敏感的原因之一是動(dòng)脈粥樣硬化與中層的萎縮和管腔的擴(kuò)張有關(guān)，導(dǎo)致彌漫性病變的血管似乎顯示冠狀動(dòng)脈造影正常。Glagov等提出有時(shí)雖然血管壁中形成較大的斑塊，但由于冠狀動(dòng)脈的“重構(gòu)”作用，血管管腔大小可以沒有變化。在疾病的早期，動(dòng)脈粥樣硬化物質(zhì)進(jìn)入到血管壁，使外彈力膜擴(kuò)張，因此雖然已經(jīng)形成大量的粥樣硬化斑塊，但管腔并不狹窄，僅在疾病的晚期才出現(xiàn)管腔狹窄。所以在這些情況下，冠狀動(dòng)脈造影不能正確地診斷病變的存在及其導(dǎo)致的狹窄程度。相關(guān)病理研究