(高清版)DB52∕T 1707-2022 心內(nèi)科導(dǎo)管室管理規(guī)范

心內(nèi)科導(dǎo)管室管理規(guī)范2022-12-13發(fā)布2023-03-01實(shí)施貴州省市場監(jiān)督管理局發(fā)布I前言 II 32規(guī)范性引用文件 33術(shù)語和定義 34環(huán)境管理要求 35環(huán)境衛(wèi)生要求 46人員管理要求 47制度要求 5附錄A(資料性)標(biāo)志標(biāo)識明白卡 8 9本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由貴州省人民醫(yī)院提出。本文件由貴州省衛(wèi)生健康委員會歸口。本文件起草單位：貴州省人民醫(yī)院。本文件主要起草人：吳強(qiáng)、劉興會、譚洪文、曹婭麟、李天縱、王婷婷、王紀(jì)人、杜發(fā)旺、梁青龍、馮琳、王詠梅、羅依然、卜婕、陳亞寧、潘裕佳、劉曉橋、張陳勻、王麗娟。3心內(nèi)科導(dǎo)管室管理規(guī)范僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本醫(yī)療廢物處理處置污染控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒技術(shù)規(guī)范《心血管疾病介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范(2019年版)》3術(shù)語和定義消毒醫(yī)院感染醫(yī)療垃圾4環(huán)境管理要求44.1.1.1將機(jī)房分隔成檢查室、工作站、更衣室及走廊區(qū)。導(dǎo)管室至少有3個功能分區(qū)：4.1.1.23個區(qū)域應(yīng)相對獨(dú)立，標(biāo)志清晰。應(yīng)根據(jù)院感要求，分別設(shè)置患者、工作人員出入口、污物4.3環(huán)境要求4.3.1機(jī)房溫度控制在規(guī)定20℃+3℃,機(jī)房濕度控制在70%以內(nèi)。4.3.2機(jī)房面積4.4標(biāo)志標(biāo)識5.1應(yīng)按照WS/T368醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范來進(jìn)行空氣的凈化與消毒。5.2溫度應(yīng)設(shè)置在20℃~25℃,相對濕度40%～60%,每日對凈化自控系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測并記錄。5.3凈化系統(tǒng)的空調(diào)應(yīng)于手術(shù)前30分鐘開啟，手術(shù)后30分鐘關(guān)閉。5.4每周對回風(fēng)口過濾網(wǎng)徹底清潔并記錄，定期檢修更換過濾器。5.5應(yīng)按照潔凈手術(shù)室的各級空氣標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行空氣的采樣做細(xì)菌培養(yǎng)。6人員管理要求應(yīng)符合《心血管疾病介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范(2019年版)》,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和術(shù)者每年應(yīng)有一56.2參觀人員要求應(yīng)控制入室人員，參觀者經(jīng)批準(zhǔn)同意，每臺手術(shù)參觀人員不得超過2人，凡是進(jìn)入導(dǎo)管室的人員應(yīng)戴口罩、帽子、換導(dǎo)管室的專用拖鞋；病員更換導(dǎo)管室內(nèi)拖鞋進(jìn)入導(dǎo)管室。6.3護(hù)士管理應(yīng)具備優(yōu)秀的操作能力及良好的心理素質(zhì)，定期參加護(hù)理培訓(xùn)學(xué)習(xí)，積極配合醫(yī)師完成介入手術(shù)，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后做到“三查七對”。6.4進(jìn)修及培訓(xùn)學(xué)員管理進(jìn)修及培訓(xùn)學(xué)員先熟悉導(dǎo)管室的工作環(huán)境及手術(shù)報(bào)告書寫系統(tǒng)，參加導(dǎo)管室的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后可參加介入手術(shù)，術(shù)中協(xié)助術(shù)者完成手術(shù)并完成手術(shù)報(bào)告的書寫。6.5護(hù)工管理護(hù)工應(yīng)接受醫(yī)院的專門培訓(xùn)，在接送患者過程中核對患者病區(qū)、床號、住院號、姓名、年齡；攜帶患者的住院病歷，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中保護(hù)醫(yī)療文書，在患者發(fā)生緊急情況時就地、就近通知醫(yī)務(wù)人員及時搶救患者。7制度要求7.1手消毒7.2物品消毒滅菌應(yīng)按照WS/T367對使用的醫(yī)療器械進(jìn)行消毒滅菌。7.3消毒隔離7.3.1應(yīng)執(zhí)行無菌操作規(guī)程，預(yù)防交叉感染。7.3.2應(yīng)按照手術(shù)消毒順序及范圍進(jìn)行手術(shù)區(qū)域皮膚消毒。7.3.3應(yīng)執(zhí)行無菌操作規(guī)程，手術(shù)器械觸碰有菌區(qū)后即視為污染，必須立即更換。7.3.4手套破損應(yīng)立即更換，凡懷疑物品器械被污染時，應(yīng)立即更換。7.3.5接送患者的車輛應(yīng)保持清潔，一次性中單一人一換。7.3.6吸引瓶、污物桶每次用后，洗刷干凈，并以消毒液浸泡后晾干使用。7.3.7落實(shí)一日三清潔三消毒制度，即：術(shù)前術(shù)后清潔消毒及每日全部手術(shù)結(jié)束后清潔消毒。7.3.8對于有傳染性危害的手術(shù)時，應(yīng)有隔離標(biāo)識，術(shù)后按要求對空氣物表，設(shè)備儀器給予嚴(yán)密清潔消毒處理。7.3.9生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類放置，對于手術(shù)患者的醫(yī)療垃圾，一人一垃圾袋，術(shù)后整理捆綁，專人登記及放置，嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理制度對醫(yī)療垃圾進(jìn)行處理。7.4導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理7.4.1應(yīng)符合潔污分開的功能流程，應(yīng)布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)識明確，具有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。7.4.2按照WS/T512執(zhí)行，室內(nèi)地面每天濕式拖地三次，有污染時立即用消毒液擦拭消毒；每周對環(huán)6境進(jìn)行一次徹底消毒。應(yīng)每日用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，消毒時間每天不少于1小時。每月做一次空氣微生物監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果存檔備查。7.4.3應(yīng)執(zhí)行有關(guān)一次性使用無菌醫(yī)療用品管理的相關(guān)規(guī)定，一次性使用器械不應(yīng)重復(fù)使用。7.4.4凡國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書上未界定為一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理及管理。7.4.5用過的各類導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測合格，注明滅菌日期以及失效期，失效期最長不應(yīng)超過3個月。7.4.6多導(dǎo)電生理儀及電極導(dǎo)管使用前應(yīng)檢測導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果。7.4.7醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。7.4.8醫(yī)療廢物應(yīng)按照GB39707進(jìn)行無害化處理，必須符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的要求。7.5導(dǎo)管室藥品管理7.5.1將所有需要冷藏貯存的藥品一律放入冷庫或冰箱等冷藏設(shè)備，避免因高溫?fù)]發(fā)分解；在溫濕度調(diào)控設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況方面，冷風(fēng)機(jī)、空調(diào)、冰箱等應(yīng)正常開啟，加強(qiáng)通風(fēng)，做好溫濕度監(jiān)控。7.5.2內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)分開放置，統(tǒng)一貼上標(biāo)簽，并注明藥品名稱，濃度和劑量。7.5.3麻醉藥、劇毒藥和貴重藥應(yīng)加鎖管理，必須班班清點(diǎn)，按醫(yī)囑用藥，建立嚴(yán)格的領(lǐng)取制度，由護(hù)士長負(fù)責(zé)檢查，發(fā)現(xiàn)不符合情況的及時查明原因并作出相應(yīng)的登記、上報(bào)并處理記錄。7.5.4生物制品、血制品及需要低溫儲存的藥品應(yīng)置于冰箱內(nèi)保存，每周定期派人清點(diǎn)，保持冰箱內(nèi)清潔，杜絕藥品過期。7.5.5藥品基數(shù)不宜太多，以免過期。常用藥品宜每周領(lǐng)取1次，不常用藥品每月領(lǐng)取一次。麻醉藥及貴重藥則根據(jù)每日使用情況領(lǐng)取。7.5.6定期檢查藥品柜的存藥，發(fā)現(xiàn)過期、變色、渾濁或標(biāo)簽?zāi)：磺宓乃幤凡粦?yīng)使用，并做好相應(yīng)的登記及上報(bào)。7.5.7搶救藥品做到“五定”:定人管理、定位放置、定量供應(yīng)、定時查對(班班查對數(shù)量、質(zhì)量并簽名，護(hù)士長每周查對1次并簽名)、定期補(bǔ)充和消毒；搶救車位置固定，方便搶救時使用。7.5.8導(dǎo)管室用藥應(yīng)快速、及時、準(zhǔn)確，護(hù)士應(yīng)熟悉常用藥的藥理作用與用途、劑量與用法、不良反應(yīng)和配伍禁忌。7.5.9堅(jiān)持查對制度，做到“三查”:取藥時查，用藥前查，用藥后查。“七對”床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法及時間。如為口頭醫(yī)囑，護(hù)士在執(zhí)行前應(yīng)復(fù)述一遍，得到認(rèn)可后再用，每次核對應(yīng)兩人以上。7.6介入器械管理應(yīng)建立心血管疾病介入診療器械登記制度，保證器械來源可追溯。在患者住院病歷中留存介入診療器械條形碼或者其他合格證明文件。7.7鉛衣管理7.7.1建立規(guī)范的鉛衣、圍脖使用和管理制度，責(zé)任落實(shí)到人，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，增強(qiáng)規(guī)范意識。副主任醫(yī)師以上的鉛衣及圍脖專人專用；進(jìn)修生及培訓(xùn)學(xué)員的鉛衣及圍脖為公用鉛衣，應(yīng)加強(qiáng)對其使用的培7.7.2使用功能齊全、便捷、安全高效的多功能不銹鋼專用晾衣架，鉛衣應(yīng)垂直懸掛，避免隨意擺放折疊，影響鉛衣使用壽命。7.7.3確立專人負(fù)責(zé)鉛衣的清潔、消毒、登記、維護(hù)和管理；使用后進(jìn)行鉛衣清潔，使用500ppm含氯消毒液或中效消毒劑擦拭，也可使用固化復(fù)合季銨鹽濕紙巾用于鉛衣清潔，置于通風(fēng)處晾干，院感部77.7.4每6年更換鉛衣，定期檢測含鉛量，一旦發(fā)現(xiàn)不合格鉛衣，應(yīng)立即淘汰、更換。7.8放射管理7.8.2放射工作人員在日常工作中的個人劑量進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定，由專門的工作人員對使用過的劑量器具7.8.3對于放射工作人員應(yīng)定期進(jìn)行體檢，1