心梗病人護(hù)理查房課件

心內(nèi)科護(hù)理查房

宜城市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科1ppt課件病歷介紹基本資料：患者，男，39歲，農(nóng)民，于2016年7月13日入院。主訴：胸痛、胸悶伴頭暈15天，加重一天現(xiàn)病史：患者于15天前出現(xiàn)輕微日常活動(dòng)（如步行超過(guò)100米，上二層樓等）時(shí)胸痛、胸悶、氣喘、乏力，一般持續(xù)數(shù)十分鐘，休息后好轉(zhuǎn)，伴有頭昏，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血等。無(wú)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。病后在家自行口服利尿劑，療效欠佳。起病以來(lái)，患者精神飲食睡眠欠佳，大便正常，小便偏少，體力下降。2ppt課件既往史：既往有煙酒的嗜好。有冠心病，心肌梗塞、2型糖尿病病史。2012年3月在我院行PCI治療，前降支和右冠各植入一枚支架。術(shù)后一直口服降糖藥，硫酸氫氯吡格雷片，阿司匹林腸溶片，辛伐他丁滴丸，美托洛爾等。2012年及2013年多次因心衰在我科住院治療，否認(rèn)高血壓和風(fēng)濕熱史，否認(rèn)乙肝、肺結(jié)核等傳染病史。無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。3ppt課件體格檢查：T36.5℃,P96次/分，R20次/分，BP92/65mmHg,神清，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)紫紺，頸軟，甲狀腺正常，無(wú)頸靜脈充盈，肝頸返流癥陰性。非桶狀胸，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心律齊，心律96次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾不大，無(wú)壓痛及反跳痛，腹水征陰性，腸鳴音正常。雙下肢輕度浮腫，四肢肌張力正常，巴氏征陰性。4ppt課件相關(guān)檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查【心臟特異肌鈣蛋白】2.6→6.64→7.34ng/ml↑(0-0.06)【N末端B型腦鈉肽】2907pg/ml↑(<450)【肝功能】谷草轉(zhuǎn)氨酶59U/L↑(13-40)【心肌酶譜】肌酸激酶同工酶75→17U/L↑(0-25)磷酸肌酸激酶613→164U/L↑(0-190)【電解質(zhì)】鈣2.06mmol/L↑(2.11-2.52)【五分類(lèi)】【凝血功能】正?！狙扛视腿?.38mmol/L↑(0-2.3)【血糖】（空腹）15.33mmol/L↑（3.9-6.1）5ppt課件2、心電圖前壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移T波冠狀倒置3、影像學(xué)檢查患者拒絕做胸部CT及心臟彩超6ppt課件7ppt課件8ppt課件9ppt課件10ppt課件診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病支架植入術(shù)后狀態(tài)急性心肌梗死（前壁NSTEMI)心功能Ⅲ級(jí)2型糖尿病11ppt課件診療計(jì)劃1、遵醫(yī)囑予以一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，監(jiān)測(cè)生命體征，絕對(duì)臥床休息。完善血尿常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，行心電圖、心臟彩超、胸片等輔助檢查。2、行抗栓，降脂，抗心衰、營(yíng)養(yǎng)心肌的治療。3、控制血糖和血壓，建議選擇胰島素治療，防止心、腦、腎等靶器官并發(fā)癥。4、擇期行PCI術(shù)。12ppt課件治療過(guò)程2016年7月13日，患者入院后入CCU立即行心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，給予抗心肌缺血、抗凝治療，調(diào)脂穩(wěn)定粥樣斑塊，控制血糖：阿司匹林及氯吡格雷各300mg嚼服，皮下注射低分子肝素鈉。告知病人及家屬要絕對(duì)臥床休息，保持大小便通暢，避免勞累、感冒等。急查心肌酶，腎功能，肌鈣蛋白，BNP等檢查，患者拒絕做胸片及心臟彩超。入院后第三天出現(xiàn)低熱，考慮為心梗后由壞死物質(zhì)吸收所引起。擇期行PCI術(shù)。13ppt課件2016年7月19日患者行PCI術(shù)，結(jié)果示左主干正常，左前降支近段99%狹窄，原支架通暢，遠(yuǎn)段支架后狹窄80%，左回旋支細(xì)小，近中段80%狹窄，右冠近中段80%狹窄，遠(yuǎn)端原支架通暢，左右冠均衡型。在右冠近中段、左冠前降支遠(yuǎn)段及左冠前降支近段分別置入支架一枚。2016年7月26日復(fù)查肌鈣蛋白、心肌酶、BNP未見(jiàn)明顯異常?；颊咭话闱闆r良好，輕度活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯心慌、氣喘，無(wú)胸痛、胸悶，血壓穩(wěn)定，HR75次/分，心律齊，無(wú)雜音。雙下肢無(wú)浮腫?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，患者及家屬要求出院。14ppt課件冠心病分類(lèi)1、無(wú)癥狀性心肌缺血2、心絞痛3、心肌梗死（ST段抬高性、非ST段抬高性）4、缺血性心肌病5、猝死15ppt課件定義冠心?。褐腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血或壞死而引起的心臟病。心肌梗死：指心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。16ppt課件病因

本病病因尚未完全明確，目前認(rèn)為是多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所致，這些因素亦稱為危險(xiǎn)因素或易患因素。主要危險(xiǎn)因素有：1、年齡、性別本病多見(jiàn)于40歲以上人群，男性與女性相比，女性發(fā)病率較低，但在更年期后發(fā)病率增加。2、血脂異常脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素。3、高血壓血壓增高與本病密切相關(guān)。4、吸煙吸煙可造成動(dòng)脈壁含氧量不足，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成。17ppt課件5、糖尿病和耐糖量異常與無(wú)糖尿病病人相比較，糖尿病病人發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2-5倍。

次要危險(xiǎn)因素包括：①肥胖，②缺少體力活動(dòng)，③進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽，④遺傳因素，⑤A型性格等。18ppt課件急性心肌梗死一、發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20~30min以上，既可發(fā)生AMI。二、誘因1、晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動(dòng)脈張力增高。2、飽餐特別是進(jìn)食高脂肪飲食后，血脂增高，血粘度增高。3、重體活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升和用力排便時(shí)，左心室負(fù)荷明顯加重，心肌需氧量猛增。4、休克，脫水，出血，外科手術(shù)和嚴(yán)重心律失常，使心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈流量銳減。19ppt課件糖尿病一、定義：是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。因胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起的代謝紊亂。二、分類(lèi)：I型糖尿病、II型糖尿病、其它特殊類(lèi)型和妊娠糖尿病三、診斷：空腹血漿葡萄糖（FPG）：FPG3.9-6.1mmol/L為正常，6.1-6.9mmol/L為空腹血糖過(guò)高，≥7.0mmol/L為糖尿病（需另行一天再次證實(shí)），空腹的定義是至少8h沒(méi)有熱量的攝入。20ppt課件臨床表現(xiàn)一.先兆

50%--81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)劇烈、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖示ST段一時(shí)性的明顯抬高或壓低，T波倒置或抬高。21ppt課件二、癥狀（1）疼痛：胸骨后劇烈疼痛，為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。疼痛的部位于心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射。少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。22ppt課件（2）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24—48h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，由壞死吸收引起。體溫可升高至38℃左右。（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛，于迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見(jiàn)，重者可發(fā)生呃逆。23ppt課件（4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病1—2天，24h內(nèi)最多見(jiàn)。心率失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如頻發(fā)、多源、成對(duì)出現(xiàn)、短陣室速或呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮為心室顫動(dòng)的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死則易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。24ppt課件（5）低血壓和休克：主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。主要表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少等休克癥狀。（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。25ppt課件三、心功能分級(jí)心功能分級(jí)依據(jù)及特點(diǎn)Ⅰ級(jí)病人患有心臟病，但日常生活量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可能出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，低于平時(shí)一般活動(dòng)量時(shí)即可引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后方可緩解Ⅳ級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重26ppt課件診斷要點(diǎn)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下列三天標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史；患者在步行超過(guò)100米或上二層樓梯時(shí)出現(xiàn)過(guò)胸痛。2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變。3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。對(duì)老年人病人，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能，并先按急性心肌梗死來(lái)處理。27ppt課件

治療原則

保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及時(shí)處理并發(fā)癥防止猝死。

一、一般治療：

1、監(jiān)測(cè)：急性期應(yīng)住在CCU，進(jìn)行心電、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)一周。2、休息：病人未進(jìn)行再灌注治療前，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少不良刺激。3、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧一周。

4、藥物治療：無(wú)禁忌癥者立即給予嚼服拜阿司匹林、氯吡格雷各300mg。

28ppt課件二、對(duì)癥處理：

（一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛，一般皮下注射嗎啡5－10mg，舌下含化消心痛5毫克或者微泵輸入硝酸甘油組。（二）控制休克：有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，根據(jù)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因，給予針對(duì)性治療。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息、鎮(zhèn)痛或吸氧外，可先用利尿劑，常有效而安全。（五）糖尿病治療：指導(dǎo)糖尿病飲食，口服降糖藥，監(jiān)測(cè)血糖。29ppt課件。三、再灌注心?。貉荛_(kāi)通時(shí)間越早，挽救的心肌越多。積極的治療措施是起病3-6小時(shí)（最多12小時(shí)）內(nèi)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對(duì)梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后。（1）溶血栓治療：所有在癥狀發(fā)作后12小時(shí)內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病人若無(wú)禁忌癥均可考慮溶栓治療。發(fā)病雖超過(guò)12小時(shí)但仍有進(jìn)行性胸痛和心電圖ST段抬高者也可考慮溶栓治療。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。（2）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：有條件的醫(yī)院對(duì)具備適應(yīng)癥的病人應(yīng)盡快實(shí)施PCI可獲得更好的治療效果。

（3）緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)30ppt課件護(hù)理1、休息：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，并告知病人和家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮，有利于緩解疼痛，并協(xié)助患者取半坐臥位以減少血液回流，減輕心臟負(fù)荷。病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，但必須在護(hù)士的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，以不引起任何不適為度。2、給氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量為2-5L/min，以增加心肌供氧，減輕缺血和疼痛。將血氧飽和度維持在95%以上，以防出現(xiàn)臟器功能障礙甚至多器官功能衰竭。31ppt課件3、飲食：起病4-12小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減少胃部擴(kuò)張，逐漸過(guò)渡到低鹽、低脂、低糖、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。保持大便通暢，及時(shí)增加富含纖維素的食物，避免用力排便加重心衰。4、用藥護(hù)理：密切觀察藥物療效及用藥后的不良反應(yīng)。①、冠心病用藥：a.抗血小板聚集，預(yù)防血栓：拜阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素。b.他汀類(lèi)：阿托伐他汀為調(diào)脂類(lèi)藥物，宜晚間或睡前服用，抑制膽固醇形成。32ppt課件②心衰用藥：a.利尿劑：呋塞米片（排鉀利尿劑），螺內(nèi)酯片（保鉀利尿劑）。

b.洋地黃類(lèi)藥物：西地蘭、地高辛，使用期間監(jiān)測(cè)心率變化，注意洋地黃中毒。③糖尿病用藥：a.二甲雙胍：易引起胃部不適，宜餐中或餐后服用。

b.格列美脲：不良反應(yīng)為低血糖，宜早餐前半小時(shí)服用。5、密切觀察病情：若發(fā)生病情變化應(yīng)立即通知醫(yī)生。33ppt課件6、心理護(hù)理：給予病人心理支持，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。（醫(yī)護(hù)人員工作應(yīng)緊張有序，避免忙亂而給病人帶來(lái)不信任感和不安全感，將監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲盡量調(diào)低，以免影響病人休息，增加病人的心理負(fù)擔(dān)。）7、PCI治療的護(hù)理。（在后面會(huì)為大家做詳細(xì)的介紹。）34ppt課件冠狀動(dòng)脈造影、支架植入術(shù)

一、術(shù)前護(hù)理：1、心理護(hù)理：向患者及家屬簡(jiǎn)要介紹手術(shù)目的、過(guò)程及優(yōu)缺點(diǎn)，以消除緊張情緒。2、遵醫(yī)囑給藥：術(shù)前三天口服氯吡格雷qd，一次75mg；阿司匹林qd，一次100mg,急診手術(shù)者一次嚼服氯吡格雷及阿司匹林各300mg，或遵醫(yī)囑。3、備皮：雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部、右前臂備皮，備皮時(shí)注意保護(hù)患者隱私。35ppt課件4、碘過(guò)敏試驗(yàn)：皮試液配置：取20ml泛影葡胺（12g）0.5ml，生理鹽水稀釋至1ml，即配置成30%泛影葡胺皮試液。5、指導(dǎo)病人清潔手術(shù)部位，剪指甲。6、佩戴腕帶，常規(guī)建立左側(cè)肢體留置針。7、訓(xùn)練床上大小便。8、飲食：囑患者行清淡易消化食物（如稀飯，面條等等），不可過(guò)飽。9、穿著：囑患者穿寬松睡衣，女性患者不穿內(nèi)衣，取下首飾（如手鐲，項(xiàng)鏈，戒指等）。36ppt課件10、①穿刺橈動(dòng)脈：行Allen試驗(yàn)：即同時(shí)按壓橈、尺動(dòng)脈，囑患者連續(xù)伸曲五指至掌面蒼白時(shí)松開(kāi)尺側(cè)，如10s內(nèi)掌面顏色恢復(fù)正常，提示尺動(dòng)脈功能良好，可行橈動(dòng)脈介入治療，反之應(yīng)改行。②穿刺股動(dòng)脈：應(yīng)檢查兩側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)情況并標(biāo)記以便于術(shù)中術(shù)后對(duì)照觀察。37ppt課件二、術(shù)后護(hù)理1、術(shù)后常規(guī)安置在ccu病房，描記十二導(dǎo)心電圖，測(cè)量生命體征，予心電、血氧、血壓監(jiān)測(cè)、給氧。2、密切觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血、術(shù)側(cè)肢體有無(wú)腫脹、血腫，觀察指端血運(yùn)是否良好。若穿刺股動(dòng)脈時(shí)還應(yīng)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。3、若患者有胸痛或心前區(qū)不適，立即告知醫(yī)生，做心電圖，觀察心電圖的動(dòng)態(tài)變化，遵醫(yī)囑及時(shí)處理。4、術(shù)后應(yīng)用橈動(dòng)脈壓迫器或股動(dòng)脈壓迫器應(yīng)每2h松動(dòng)壓迫器半圈，松解后密切觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血及皮下血腫等異常。38ppt課件5、鼓勵(lì)患者多飲水，術(shù)后4小時(shí)尿量達(dá)到800ml，以促進(jìn)造影劑的排出。6、嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，以防止支架內(nèi)再狹窄。7、12h后可拆除壓迫器，碘伏消毒手術(shù)切口，無(wú)菌紗塊覆蓋手術(shù)切口并固定。此操作由醫(yī)生執(zhí)行，做好護(hù)理記錄。8、如穿刺股動(dòng)脈行支架植入術(shù)，術(shù)后6h方能拔除動(dòng)脈鞘管。拔管時(shí)務(wù)必保持靜脈輸液通暢，備齊拔管用品和急救品如：多巴胺、阿托品，密切觀察防止迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。39ppt課件

PCI術(shù)中護(hù)理及配合1、醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者入導(dǎo)管室，導(dǎo)管室護(hù)士核對(duì)病人信息無(wú)誤后，將病人安置在手術(shù)臺(tái)上。2、常規(guī)生理鹽水連接留置針，保持靜脈通路通暢，以備隨時(shí)給藥，行心電監(jiān)護(hù)、血氧、血壓監(jiān)測(cè)。3、術(shù)前備好急救藥，常規(guī)注射器抽取多巴胺10mg和阿托品1mg并標(biāo)注，術(shù)前檢查吸引器、氧氣裝置、呼吸氣囊、除顫儀的性能完好，檢查血管造影機(jī)的運(yùn)行情況。4、嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)中準(zhǔn)確及時(shí)遞送藥物及各種手術(shù)材料，遞送前再次確認(rèn)。40ppt課件5、術(shù)中及時(shí)供給造影劑，記錄使用劑量。6、密切觀察患者意識(shí)、心率及血壓情況，如發(fā)生室速或室顫，告知醫(yī)生，立即配合搶救。7、手術(shù)完畢，使用動(dòng)脈壓迫器，清潔手術(shù)周?chē)つw，指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，多飲水以促進(jìn)造影劑排除，由導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)送回CCU,并與CCU接診人