醫(yī)院感染控制管理制度

醫(yī)院感染控制管理制度TOC\o"1-2"\h\u1926第一章醫(yī)院感染管理組織與職責(zé) 1305821.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé) 14741.2醫(yī)院感染管理部門職責(zé) 2125511.3臨床科室感染管理小組職責(zé) 224998第二章醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施 2229832.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 2179492.2清潔與消毒滅菌工作 3273592.3無菌操作技術(shù)規(guī)范 318300第三章醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告 3308263.1醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法 3232943.2醫(yī)院感染病例報(bào)告流程 4138543.3醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置 413146第四章醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控 426264.1醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù) 4272374.2醫(yī)務(wù)人員感染防控培訓(xùn) 426970第五章重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理 5257425.1手術(shù)室醫(yī)院感染管理 5184805.2重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理 595355.3新生兒病房醫(yī)院感染管理 57969第六章醫(yī)療廢物與污水處理 5172756.1醫(yī)療廢物管理 543136.2污水處理管理 626667第七章醫(yī)院感染防控的監(jiān)督與檢查 661137.1醫(yī)院感染防控監(jiān)督機(jī)制 6194397.2醫(yī)院感染防控檢查內(nèi)容 631146第八章醫(yī)院感染管理的獎(jiǎng)懲制度 662628.1醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)勵(lì)制度 6294458.2醫(yī)院感染管理處罰制度 7第一章醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)1.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)及新職工的醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn)工作。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施并組織實(shí)施。1.2醫(yī)院感染管理部門職責(zé)醫(yī)院感染管理部門承擔(dān)著醫(yī)院感染管理的重要職責(zé)。具體包括對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并組織實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)工作，包括對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，以及對(duì)新職工進(jìn)行崗前培訓(xùn)。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對(duì)醫(yī)院的衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。1.3臨床科室感染管理小組職責(zé)臨床科室感染管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度，結(jié)合本科室實(shí)際情況，制定并落實(shí)本科室醫(yī)院感染管理的工作計(jì)劃。對(duì)本科室的醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)覺并上報(bào)醫(yī)院感染病例，采取有效措施控制醫(yī)院感染的傳播。監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)范、消毒與滅菌工作制度等，保證醫(yī)療操作的安全性。組織本科室醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)和技能。定期對(duì)本科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行自查，發(fā)覺問題及時(shí)整改。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的分類、收集、運(yùn)送等管理工作，保證醫(yī)療廢物的安全處理。配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、調(diào)查和處置工作。第二章醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施2.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施是預(yù)防醫(yī)院感染的重要手段。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)，應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施，如戴手套、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏等。在進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)采取空氣隔離措施。對(duì)于所有患者，無論其是否患有傳染性疾病，都應(yīng)視為具有潛在傳染性，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意手衛(wèi)生，嚴(yán)格按照洗手的指征和方法進(jìn)行洗手或手消毒。定期對(duì)環(huán)境進(jìn)行清潔和消毒，保持環(huán)境的衛(wèi)生。對(duì)于需要重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的清洗、消毒和滅菌處理。2.2清潔與消毒滅菌工作清潔與消毒滅菌工作是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院應(yīng)制定詳細(xì)的清潔與消毒滅菌工作計(jì)劃，明確各區(qū)域、各類物品的清潔與消毒滅菌方法和頻率。對(duì)于不同的區(qū)域，如病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等，應(yīng)根據(jù)其感染風(fēng)險(xiǎn)的高低，采取相應(yīng)的清潔與消毒滅菌措施。對(duì)于醫(yī)療器械和物品，應(yīng)根據(jù)其材質(zhì)和使用要求，選擇合適的消毒滅菌方法，如高溫滅菌、化學(xué)消毒、紫外線消毒等。在進(jìn)行清潔與消毒滅菌工作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，保證工作的質(zhì)量和效果。同時(shí)應(yīng)定期對(duì)清潔與消毒滅菌工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，及時(shí)發(fā)覺問題并進(jìn)行整改。2.3無菌操作技術(shù)規(guī)范無菌操作技術(shù)是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，如注射、采血、導(dǎo)尿等，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)范。操作前，應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒，穿戴好無菌手套、口罩、帽子等防護(hù)用品。操作過程中，應(yīng)保持操作區(qū)域的無菌狀態(tài)，避免污染。對(duì)于一次性使用的無菌醫(yī)療器械，應(yīng)在使用前檢查其包裝的完整性和有效期，保證其無菌性。對(duì)于需要重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的清洗、消毒和滅菌處理后，方可再次使用。操作結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)清理操作區(qū)域，對(duì)使用過的醫(yī)療器械和物品進(jìn)行妥善處理。第三章醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告3.1醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染防控工作的重要組成部分。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括醫(yī)院感染的發(fā)病率、病原體種類及耐藥情況、醫(yī)院環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等。監(jiān)測(cè)方法包括主動(dòng)監(jiān)測(cè)和被動(dòng)監(jiān)測(cè)。主動(dòng)監(jiān)測(cè)是指醫(yī)院感染管理部門主動(dòng)對(duì)醫(yī)院感染的相關(guān)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如定期對(duì)病房進(jìn)行空氣、物體表面的采樣檢測(cè)等。被動(dòng)監(jiān)測(cè)是指通過醫(yī)務(wù)人員上報(bào)的醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)。醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，保證監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。同時(shí)應(yīng)定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和總結(jié)，為醫(yī)院感染防控工作提供依據(jù)。3.2醫(yī)院感染病例報(bào)告流程醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，發(fā)覺醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)上報(bào)給醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核實(shí)和調(diào)查，并按照規(guī)定的程序進(jìn)行上報(bào)。對(duì)于疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的情況，應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告，并采取相應(yīng)的控制措施。醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)組織相關(guān)部門和人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查和處理，及時(shí)控制疫情的擴(kuò)散。3.3醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度，明確醫(yī)院感染暴發(fā)的定義、報(bào)告程序和處置措施。當(dāng)醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查和評(píng)估，確定暴發(fā)的范圍和嚴(yán)重程度。同時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)告。醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)組織相關(guān)部門和人員，采取有效的控制措施，如對(duì)患者進(jìn)行隔離治療、對(duì)環(huán)境進(jìn)行消毒、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行防護(hù)等，以控制疫情的擴(kuò)散。在疫情得到控制后，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，防止類似事件的再次發(fā)生。第四章醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控4.1醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)醫(yī)務(wù)人員在工作中面臨著感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此職業(yè)防護(hù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解常見的傳染病傳播途徑和防護(hù)方法，掌握正確的個(gè)人防護(hù)用品的使用方法，如佩戴口罩、手套、護(hù)目鏡等。在進(jìn)行可能接觸到患者血液、體液、分泌物等的操作時(shí)，應(yīng)穿戴好相應(yīng)的防護(hù)用品。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期進(jìn)行健康檢查，及時(shí)發(fā)覺和處理潛在的健康問題。同時(shí)醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)防護(hù)用品和設(shè)備，并定期進(jìn)行維護(hù)和更新。對(duì)于發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理和評(píng)估，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。4.2醫(yī)務(wù)人員感染防控培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加感染防控培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)和技能。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染的基本知識(shí)、消毒與滅菌技術(shù)、無菌操作技術(shù)、個(gè)人防護(hù)知識(shí)等。培訓(xùn)方式可以采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析等多種形式，保證培訓(xùn)效果。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真參加培訓(xùn)，掌握相關(guān)知識(shí)和技能，并在實(shí)際工作中嚴(yán)格執(zhí)行感染防控措施。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的感染防控知識(shí)和技能進(jìn)行考核，對(duì)考核不合格的人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考和再培訓(xùn)，保證醫(yī)務(wù)人員具備良好的感染防控能力。第五章重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理5.1手術(shù)室醫(yī)院感染管理手術(shù)室是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)部門之一。手術(shù)室應(yīng)布局合理，分區(qū)明確，潔污分開，以減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)室的環(huán)境應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行消毒處理。手術(shù)器械和物品應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的清洗、消毒和滅菌處理，保證無菌狀態(tài)。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)入手術(shù)室前，應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)室的管理制度，更換專用的手術(shù)衣、鞋、帽和口罩，進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生。手術(shù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)范，避免污染。手術(shù)后，應(yīng)及時(shí)對(duì)手術(shù)器械和物品進(jìn)行處理，對(duì)手術(shù)室進(jìn)行清潔和消毒。5.2重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)域，因此加強(qiáng)ICU的醫(yī)院感染管理。ICU應(yīng)保持環(huán)境清潔，定期進(jìn)行消毒處理，加強(qiáng)通風(fēng)換氣，保持空氣清新。對(duì)入住ICU的患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估和監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)覺和處理感染的危險(xiǎn)因素。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)手衛(wèi)生。對(duì)于使用中的醫(yī)療器械和設(shè)備，應(yīng)定期進(jìn)行清潔和消毒，防止交叉感染。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染的防控，對(duì)感染患者進(jìn)行隔離治療，嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施。5.3新生兒病房醫(yī)院感染管理新生兒病房是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門之一，由于新生兒免疫力低下，容易發(fā)生感染。新生兒病房應(yīng)保持環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行消毒處理，加強(qiáng)通風(fēng)換氣。新生兒的衣物、被褥等應(yīng)定期更換，保持清潔。醫(yī)務(wù)人員在接觸新生兒前，應(yīng)嚴(yán)格洗手，進(jìn)行手消毒。對(duì)于新生兒的護(hù)理操作，如喂奶、換尿布等，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)范。新生兒使用的奶瓶、奶嘴等應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的清洗和消毒。對(duì)于患有感染性疾病的新生兒，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行隔離治療，防止交叉感染。第六章醫(yī)療廢物與污水處理6.1醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物管理是醫(yī)院感染防控的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療廢物管理制度，明確各部門的職責(zé)和分工。醫(yī)療廢物應(yīng)進(jìn)行分類收集，按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物等進(jìn)行分類。醫(yī)療廢物的包裝應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，保證廢物不泄漏、不擴(kuò)散。醫(yī)療廢物應(yīng)專人負(fù)責(zé)收集、運(yùn)送和處理，運(yùn)輸過程中應(yīng)防止泄漏和丟失。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)，定期進(jìn)行消毒和清潔。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療廢物管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)覺問題及時(shí)整改。6.2污水處理管理醫(yī)院污水處理是防止環(huán)境污染和疾病傳播的重要措施。醫(yī)院應(yīng)建立污水處理設(shè)施，保證污水達(dá)標(biāo)排放。污水處理設(shè)施應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，保證其正常運(yùn)行。醫(yī)院應(yīng)制定污水處理操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行操作。污水處理過程中應(yīng)使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒劑，保證消毒效果。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)污水進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括酸堿度、懸浮物、化學(xué)需氧量、生物需氧量、糞大腸菌群等，保證污水達(dá)標(biāo)排放。同時(shí)醫(yī)院應(yīng)做好污水處理的記錄和檔案管理工作。第七章醫(yī)院感染防控的監(jiān)督與檢查7.1醫(yī)院感染防控監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)院感染防控監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染防控工作的監(jiān)督和管理。監(jiān)督機(jī)制應(yīng)包括內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督。內(nèi)部監(jiān)督由醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)，定期對(duì)醫(yī)院各部門的感染防控工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)覺問題及時(shí)提出整改意見。外部監(jiān)督由衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，定期對(duì)醫(yī)院的感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題提出整改要求。醫(yī)院應(yīng)積極配合監(jiān)督檢查工作，及時(shí)整改存在的問題，不斷提高醫(yī)院感染防控水平。7.2醫(yī)院感染防控檢查內(nèi)容醫(yī)院感染防控檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)的落實(shí)情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的執(zhí)行情況、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作的開展情況、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)的掌握情況、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理情況、醫(yī)療廢物與污水處理情況等。檢查方法可以采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、詢問醫(yī)務(wù)人員等多種方式。對(duì)于檢查中發(fā)覺的問題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行反饋和整改，保證醫(yī)院感染防控工作的有效實(shí)施。第八章醫(yī)院感染管理的獎(jiǎng)懲制度8.1醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)勵(lì)制度醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)在醫(yī)院感染管理工作中表現(xiàn)突出的部門和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)的范圍包括在醫(yī)院感染防控工作中取得顯著成績(jī)的科室和個(gè)人、在醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人、在醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)中成績(jī)優(yōu)異的科室和個(gè)人、在醫(yī)院感染暴發(fā)事件