2型糖尿病治療指南的演進(jìn)

——臨床背景及指南診療標(biāo)準(zhǔn)的歷史沿革2型糖尿病治療指南的演進(jìn)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn):過去,現(xiàn)在和未來循證證據(jù)的變化血糖控制目標(biāo)值個(gè)體化診療的需求中國2013版CDS指南關(guān)鍵性更新全球指南更新趨勢(shì)糖尿病治療的標(biāo)準(zhǔn)

過去和現(xiàn)在1989年5月4頁,10篇參考文獻(xiàn)12014年1月67頁620篇參考文獻(xiàn)21.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.1989;12(5):365-368.2.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80糖尿病治療路徑和指南的發(fā)展

大事記1950-1990

治療指南在全球范圍內(nèi)存在很大差異1990s

出現(xiàn)了早期版本的胰島素處方指南1994

分階段糖尿病管理(SDM)1995

ADA/EASD糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)2002

全科醫(yī)師皇家學(xué)院出臺(tái)指南2005

ADA推出糖尿病治療路徑2006

AACE路線圖,IDF全球指南2007

修訂的

IDC治療指南(第5th

版)2008

修訂的ADA治療路徑圖,CDA治療路徑圖2009 AACE糖尿病治療路徑圖(修訂的),NICE指南2010

修訂的IDF治療指南,ALAD指南2012

修訂的ADA/EASD指南;更新的IDF全球指南2013修訂的ADA診療標(biāo)準(zhǔn)，中國CDS2型糖尿病防治指南（征求意見稿）ADA=美國糖尿病協(xié)會(huì);ALAD=拉丁美洲糖尿病協(xié)會(huì);CDA=加拿大糖尿病協(xié)會(huì);EASD=歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì);NICE=英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn):過去,現(xiàn)在和未來循證證據(jù)的變化血糖控制目標(biāo)值個(gè)體化診療的需求中國2013版CDS指南關(guān)鍵性更新全球指南更新趨勢(shì)糖尿病領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)演變2013DCCT/EDIC30年：T1DM強(qiáng)化降糖獲益長達(dá)18年患者應(yīng)盡早強(qiáng)化治療2001：DECODE餐后血糖的意義2006：DECODA餐后血糖的意義2012DCCT:強(qiáng)化降糖減少1型糖尿病并發(fā)癥1993UKPDS：強(qiáng)化降糖減少2型糖尿病微血管并發(fā)癥1998EDIC：早期強(qiáng)化降糖明顯獲益2004ACCORD：強(qiáng)化降糖無心血管受益，死亡率明顯升高ADVANCE：微血管并發(fā)癥顯著減少，大血管病變未獲益VADT：大血管和微血管風(fēng)險(xiǎn)均未見減少UKPDS10年隨訪：強(qiáng)化治療減少大血管事件風(fēng)險(xiǎn)2008糖尿病的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

強(qiáng)化血糖控制的影響024686789101112HbA1c并發(fā)癥的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)DMKendall.InternationalDiabetesCenterAdaptedfrom:SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996Jun;25(2):243-54.DCCTStudyGroup.NEnglJMed329:977,1993.UKPDS35.StrattonIM.BMJ321:405-412,2000.7.08.510.011.513.014.516.0平均血糖水平(mmol/L)IEBDR00097DateofpreparationOct2011沒有證據(jù)顯示對(duì)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)存在血糖閾值Diabetes45:1289-1298,1996糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

強(qiáng)化血糖控制的影響6789101112HbA1c并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)藍(lán)色實(shí)線表示隨著血糖控制越來越差，微血管風(fēng)險(xiǎn)上升。黑色虛線表示，隨著強(qiáng)化血糖控制，微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能降低。1

紅色實(shí)線表示，隨著血糖控制越來越差，大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升；灰色虛線表示隨著強(qiáng)化血糖控制，大血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能降低.2

CV=cardiovascular;eAG=estimatedaverageglucose.1.SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25(2):243-254.2.StrattonIM,etal.BMJ.2000;321(7258):405-412.7.08.610.211.813.414.916.5eAG(mmol/L)強(qiáng)化血糖控制能否降低CVD風(fēng)險(xiǎn)?大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥關(guān)于糖尿病及其并發(fā)癥更寬廣的視野

ACCORD,ADVANCE和VADT的啟示研究A1CMicrovascularCVDMortalityUKPDS9→7.9→7↓↓?↓?↓DCCT/EDIC9→7.1↓↓?↓??ACCORD7.5→6.4↓?↑ADVANCE7.3→6.5↓??VADT8.4→6.9↓??長期隨訪結(jié)果初始試驗(yàn)結(jié)果AdaptedfromBergenstalRM,BaileyCandKendallDM.AmJMed2010;123:374e9-e18.UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.1998;352:854-865.HolmanRR.NEnglJMed.2008;359(15):1577?89.DCCTResearchGroup.NEnglJMed1993;329:977?986.NathanDM,etal.NEnglJMed.2005;353:2643?2653.GersteinHC,etal.NEnglJMed.

2008;358:2545?2559.PatelA,etal.NEnglJMed.2008;358:2560-2572.DuckworthW,etalNEnglJMed2009;360:12?-39.EYChewforACCORD.NEnglJMed(10.1056/NEJMoa1001288)waspublishedonJune29,2010,atNEJM.org.?糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn):過去,現(xiàn)在和未來循證證據(jù)的變化血糖控制目標(biāo)值的變化個(gè)體化診療的需求中國2013版CDS指南關(guān)鍵性更新全球指南更新趨勢(shì)患者年齡病程合并癥低血糖風(fēng)險(xiǎn)行為

–社會(huì)學(xué)–經(jīng)濟(jì)學(xué)患者有較高的動(dòng)機(jī),較高的知識(shí)水平較強(qiáng)的自我護(hù)理能力/意愿/支持系統(tǒng)患者有較低的動(dòng)機(jī),不依從,較低的自我護(hù)理能力,/意愿/支持系統(tǒng)已存在并發(fā)癥無早期微血管并發(fā)癥進(jìn)展期微血管并發(fā)癥CVIsmael-BeigiF.AnnInternMed.2011;154(8):554-559.8.0%7.0%6.0%診療指南2013

個(gè)體化控糖目標(biāo)HbA1c

目標(biāo)ADA2014-糖尿病成人患者的治療目標(biāo):

最小化微血管及大血管疾病風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)A1C餐前血糖餐后血糖的峰值血壓

LDL-c

甘油三酯HDL-c治療目標(biāo)<7%90–130mg/dl(3.9-7.2mmol/L)<180mg/dl

(10mmol/L)<140/80mmHg<100mg/dl(2.6

mmol/L)<150mg/dl(1.5mmol/L)>40mg/dl(1.0mmol/L)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare36(Suppl1),2013成人血糖控制目標(biāo)使A1C降低到7%及以下可顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥在短期研究中不能降低CVD事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)

顯著增加死亡率早期強(qiáng)化治療

(診斷后立即開始)可從長期水平減少CVD風(fēng)險(xiǎn)有分析顯示,隨著A1C值越接近正常水平,可導(dǎo)致微小的(但不斷增加的)微血管結(jié)局獲益.較晚的啟動(dòng)強(qiáng)化治療會(huì)降低這些影響的程度治療的個(gè)體化十分關(guān)鍵SkylerJS.DiabetesCare.2009;32(1):187-92ADA.DiabetesCare.DiabetesCare2013;36(suppl1)糖尿病與血糖控制

合理選擇降糖目標(biāo)越接近正常越好越早越好堅(jiān)持時(shí)間越長越好越安全越好越合理越好糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn):過去,現(xiàn)在和未來循證證據(jù)的變化血糖控制目標(biāo)值個(gè)體化診療的需求中國2013版CDS指南關(guān)鍵性更新全球指南更新趨勢(shì)2型糖尿病的病理生理學(xué)

對(duì)臨床管理的影響糖尿病的病理生理學(xué)和疾病管理歷史沿革:對(duì)診療指南的影響1血糖控制和相關(guān)并發(fā)癥1-3認(rèn)為血糖越低越好1,2,4探討最佳治療方案5探討最佳治療時(shí)機(jī)4,5針對(duì)合并癥的治療5平衡安全性和獲益51980s-2000s:

嚴(yán)格控制血糖和治療創(chuàng)新的時(shí)代2013及以后:

再探索治療安全性和個(gè)體化治療的時(shí)代1.HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011;17(Suppl2):1-53.2.StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405-12.3.ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-72;4.InternationalDiabetesFederation(IDF).Availableat:/webdata/docs/GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf.Accessed9March2012.5.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-S63.支持標(biāo)準(zhǔn)化診療指南的應(yīng)用回顧糖尿病領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)演變及指南變化2013DCCT/EDIC30年：T1DM強(qiáng)化降糖獲益長達(dá)18年患者應(yīng)應(yīng)盡早強(qiáng)化治療2004CDS指南強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化降糖2005ADA指南、IDF指南強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化降糖2007IDF：餐后血糖指南2008ADA指南：強(qiáng)化降糖，個(gè)體化降糖2010IDF、CDS指南：血糖控制范圍放寬2001：DECODE餐后血糖的意義2006：DECODA餐后血糖的意義2012DCCT:強(qiáng)化降糖減少1型糖尿病并發(fā)癥1993UKPDS：強(qiáng)化降糖減少2型糖尿病微血管并發(fā)癥1998EDIC：早期強(qiáng)化降糖明顯獲益2004ACCORD：強(qiáng)化降糖無心血管受益，死亡率明顯升高ADVANCE：微血管并發(fā)癥顯著減少，大血管病變未獲益VADT：大血管和微血管風(fēng)險(xiǎn)均未見減少UKPDS10年隨訪：強(qiáng)化治療減少大血管事件風(fēng)險(xiǎn)20082013版CDS指南2012

ADA/EASD立場(chǎng)聲明：以患者為中心的個(gè)體化治療以患者為中心的治療糖尿病管理理念的變化1980s-2000s1:

嚴(yán)格控制血糖和治療創(chuàng)新的時(shí)代2012及以后2,3:

重新探索治療安全性和個(gè)體化治療的時(shí)代1.SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25(2):243-2542.IDF.Availableat:/webdata/docs/GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf.Accessed9March2012.3.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2013;35(Suppl1):S11-S66.VACCORDUKPDSADVANCEVADTADA/EASD2型糖尿病診療指南的影響糖尿病治療:2012及以后2012ADA-EASD立場(chǎng)聲明InzucchiSE.DiabetesCare2012;35:1364-79ADA/EASD聯(lián)合立場(chǎng)聲明

此聲明的目的是什么?旨在建立:協(xié)助臨床醫(yī)生為患者執(zhí)行最佳醫(yī)療決策1

為T2DM的治療和高血糖管理提供并更新推薦信息1

定義并推薦以患者為中心的臨床路線“...為患者提供尊重個(gè)體患者意愿、需求與價(jià)值觀并且有效的治療方法——確?；颊叩膬r(jià)值觀指導(dǎo)所有臨床決策?！?,21.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012;35(6):1364-1379.2.CommitteeonQualityofHealthCareinAmerica:InstituteofMedicine.Availableat:/~/media/Files/Report%20Files/2001/Crossing-the-Quality-Chasm/Quality%20Chasm%202001%20%20report%20brief.pdf.Accessed29August2013.Mod.=moderateInzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012;35(6):1364-1379.ADA/EASD聯(lián)合立場(chǎng)聲明

T2DM的胰島素治療路線基礎(chǔ)胰島素(常聯(lián)用OAD)非胰島素藥物基礎(chǔ)胰島素+1(餐時(shí))短效胰島素預(yù)混胰島素每日兩次基礎(chǔ)胰島素+≥2(餐時(shí))短效胰島素低

中

高123+注射次數(shù)方案的復(fù)雜性更靈活

更固定靈活性與2009版ADA-EASD治療指南相比的更新將治療目標(biāo)根據(jù)患者需求進(jìn)行刻度確認(rèn)生活方式的地位應(yīng)先于二甲雙胍(部分選擇性患者)治療選擇的個(gè)體化首次提出二甲雙胍治療后同等地位的5種聯(lián)合方案確認(rèn)起始即用聯(lián)合治療的地位（HbA1c>9%)認(rèn)可在必要的情況下進(jìn)行三聯(lián)治療胰島素治療中不僅僅只有“基礎(chǔ)”與“基礎(chǔ)+餐時(shí)”ADA/EASD聯(lián)合立場(chǎng)聲明

關(guān)鍵要點(diǎn)控糖目標(biāo)和相應(yīng)的降糖治療必須基于特定患者特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化只要可能,患者應(yīng)參與到治療決策中,

側(cè)重體現(xiàn)患者的偏好,需求和價(jià)值觀疾病管理建議任何2型糖尿病治療的重要支柱仍然是飲食,運(yùn)動(dòng)和教育二甲雙胍為首選一線藥物

(在無禁忌癥時(shí))根據(jù)患者需要添加1-2種藥物進(jìn)行聯(lián)合治療許多患者最終需要胰島素治療

(單用或聯(lián)合用藥)全面降低心血管風(fēng)險(xiǎn)必須是一個(gè)主要治療目標(biāo)24InzucchiSE.DiabetesCare2012;35:1364-79糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn):過去,現(xiàn)在和未來循證證據(jù)的變化血糖控制目標(biāo)值個(gè)體化診療的需求

中國2013版CDS指南關(guān)鍵性更新全球指南更新趨勢(shì)強(qiáng)化血壓控制的影響

ACCORD研究*主要終點(diǎn)是非致死性心梗、非致死性卒中、或心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2010;362(3):1575-1585.強(qiáng)化治療標(biāo)準(zhǔn)治療危害比（HR）P-值事件發(fā)生次數(shù)發(fā)生率(%/年)事件發(fā)生次數(shù)發(fā)生率(%/年)(95%CI)主要終點(diǎn)*2081.872372.090.88(0.73-1.06)0.20隨機(jī)分組之后的年數(shù)SBP(mmHg)13581401301201100.024370標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)化治療平均SBP水平更嚴(yán)格的血壓控制并沒有進(jìn)一步降低T2DM的CVD風(fēng)險(xiǎn)，但可以降低總體和非致死性卒中的發(fā)生率

2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)的變動(dòng)2010版指南2013版指南FBG(mmol/L)3.9－7.24.4－7.0血壓<130/80<140/80血脂TG(mmol/L)<1.7<1.5TC(mmol/L)－<4.5LDL-c(mmol/L)合并冠心病者<2.07<1.8注意事項(xiàng)-妊娠期間禁用他汀類藥物治療2013版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿》)高血糖控制的策略和路徑2013版指南變化二甲雙胍，磺脲類，噻唑烷二酮類基本沒有變動(dòng)α-糖苷酶抑制劑地位有所提高補(bǔ)充東方飲食患者HbA1c可下降1.1%－1.4%的數(shù)據(jù)DPP-4抑制劑正式從二線備選變成二線治療藥物；補(bǔ)充了沙格列酮和維格列汀降糖數(shù)據(jù)GLP-1正式從三線備選成為三線治療藥物補(bǔ)充了利拉魯肽降糖數(shù)據(jù)胰島素新增“短期胰島素強(qiáng)化治療方案”補(bǔ)充了“2型糖尿病胰島素治療路徑”2013版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿》)/2010《中國2型糖尿病防治指南》CDS2013版2型糖尿病高血糖治療路徑變化生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c≥7.0%)，則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑α-糖苷酶抑制劑/胰島素促分泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動(dòng)劑補(bǔ)充：2型糖尿病胰島素治療路徑圖大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）或預(yù)混胰島素每日1－2次（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1－3次注射或預(yù)混胰島素類似物每日3次注射或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）2013版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿》)新增：短期胰島素強(qiáng)化治療方案新診斷2型糖尿病HbA1c>9%或FBG>11.1mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1－3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或預(yù)混胰島素類似物每日3次注射或治療時(shí)間：2周－3個(gè)月治療目標(biāo)：FBG

3.9-7.2mmol/L非空腹血糖≤10.0mmol/L治療達(dá)標(biāo)且臨床緩解者：定期隨訪血糖再次升高者：（FBG>7mmol/L2hPPG>10.0mmol/L）重新起始藥物治療2013版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿》)老年糖尿病關(guān)注安全性和個(gè)體化

要點(diǎn)2013版指南更新生活質(zhì)量重點(diǎn)提出了“老年綜合征”的概念，關(guān)注老年人健康與生活質(zhì)量低血糖新增“老年糖尿病與低血糖”版塊，著重強(qiáng)調(diào)老年降糖治療的安全性問題藥物治療強(qiáng)調(diào)要盡量選擇能減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物，實(shí)現(xiàn)平衡降糖，使老年患者從降糖治療中獲益；強(qiáng)調(diào)在不出現(xiàn)低血糖的前提下根據(jù)患者情況制定個(gè)體化控制目標(biāo)，達(dá)到適度血糖控制，特殊情況下可適度放寬控制目標(biāo)2013版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿》)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn):過去,現(xiàn)在和未