醫(yī)院病案管理制度（2篇）

醫(yī)院病案管理制度一、總則本醫(yī)院病案管理制度旨在規(guī)范病案管理，確保病案的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，以保護(hù)患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。病案管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的核心組成部分，對(duì)于提升臨床質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用以及妥善處理醫(yī)療糾紛等方面具有重大意義。二、組織架構(gòu)醫(yī)院的病案管理工作由專門的病案管理部門執(zhí)行，該部門的設(shè)立應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模和服務(wù)范圍相匹配，由包括病案管理主任、病案管理師、病案審查員等專業(yè)人員構(gòu)成。病案管理部門直接受醫(yī)務(wù)部門管轄，負(fù)責(zé)病案的收集、整理、歸檔、保管和使用等各項(xiàng)任務(wù)。三、病案收集1.病案管理部門負(fù)責(zé)病案的全面收集，確保信息的時(shí)效性。2.收集范圍包括住院及門診患者的全部病案資料，如病歷、醫(yī)囑、化驗(yàn)單、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄等。3.醫(yī)務(wù)人員需按照既定流程和標(biāo)準(zhǔn)填寫病案記錄，涵蓋個(gè)人信息、就診情況、治療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況等。4.病案管理部門需定期向醫(yī)務(wù)部門報(bào)告收集情況，以保證收集工作的質(zhì)量和效果。四、病案整理與歸檔1.病案的整理和歸檔由病案管理部門負(fù)責(zé)，以確保資料的完整性和有序性。2.病案管理部門需建立詳細(xì)的整理和歸檔流程，明確責(zé)任人和時(shí)間要求。3.病案管理人員需尊重并保護(hù)患者的隱私權(quán)，對(duì)敏感信息進(jìn)行妥善處理和保密。4.病案歸檔應(yīng)遵循既定的標(biāo)準(zhǔn)和分類，以利于檢索和保密。五、病案保管與使用1.病案的保管工作由病案管理部門負(fù)責(zé)，以確保資料的安全性和完整性。2.病案管理部門需定期進(jìn)行病案盤點(diǎn)和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決潛在問(wèn)題。3.病案使用需建立明確的制度，以確保合法使用和授權(quán)。4.醫(yī)務(wù)人員在使用病案時(shí)應(yīng)遵守規(guī)定的權(quán)限和程序，禁止私自使用、修改或泄露病案信息。六、病案質(zhì)量控制1.醫(yī)院需建立完善的病案質(zhì)量控制機(jī)制，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)和評(píng)估。2.病案管理部門需定期進(jìn)行質(zhì)量抽查和審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改并進(jìn)行培訓(xùn)。3.醫(yī)務(wù)人員需按照規(guī)定要求和標(biāo)準(zhǔn)填寫病案，確保信息的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。4.對(duì)于不符合標(biāo)準(zhǔn)的病案，病案管理部門需進(jìn)行追蹤和糾正，以保證病案質(zhì)量和結(jié)果的真實(shí)性。七、病案電子化管理1.醫(yī)院應(yīng)積極推動(dòng)病案電子化管理，提升信息整合和利用效率。2.病案管理部門需建立安全可靠的病案電子化管理系統(tǒng)。3.醫(yī)務(wù)人員需按照規(guī)定流程和方法進(jìn)行電子化管理，確保信息的準(zhǔn)確性和實(shí)時(shí)性。4.病案管理部門需定期對(duì)電子化管理系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，以確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性。八、附則1.本制度自發(fā)布之日起生效。2.本制度的解釋權(quán)和修改權(quán)歸醫(yī)務(wù)部門所有。3.本制度未涵蓋的事項(xiàng)，應(yīng)參照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行。以上為醫(yī)院病案管理制度的主要內(nèi)容，通過(guò)規(guī)范化的管理，旨在保障病案的完整性和準(zhǔn)確性，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。病案管理是醫(yī)院管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需要全體醫(yī)務(wù)人員共同努力，不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐病案管理知識(shí)。醫(yī)院病案管理制度（二）一、總則1.為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理，提升醫(yī)療質(zhì)量和提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，特制定本病案管理規(guī)定。2.本規(guī)定適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有科室的病案管理活動(dòng)。3.病案管理工作須遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生行政主管機(jī)構(gòu)的要求。4.病案管理的主要負(fù)責(zé)人由醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)任命，負(fù)責(zé)組織、指導(dǎo)和監(jiān)督病案管理工作。5.病案管理需與臨床、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)等部門協(xié)同進(jìn)行，以形成高效的工作機(jī)制。二、病案定義與分類1.病案為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本管理文件，詳細(xì)記錄患者住院期間的疾病、治療、護(hù)理和康復(fù)情況。2.病案按住院流程分為住院病案、門診病案和急診病案。3.根據(jù)患者支付方式，病案分為社保病案、自費(fèi)病案和公費(fèi)病案。4.根據(jù)疾病類型，病案分為疾病分類病案和專項(xiàng)病案。5.病案應(yīng)遵循既定流程進(jìn)行流轉(zhuǎn)，確保信息的完整性和保密性。三、病案填寫與審核管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有科室應(yīng)嚴(yán)格按照病案填寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)、完整記錄病案內(nèi)容。2.病案由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，涉及多科室協(xié)作的，各科室醫(yī)師均需詳細(xì)記錄。3.病案填寫內(nèi)容應(yīng)詳實(shí)準(zhǔn)確，避免使用可能導(dǎo)致歧義的詞匯和術(shù)語(yǔ)。4.病案審核由專門的病案管理部門執(zhí)行，審核人員需具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)。5.審核人員應(yīng)按照既定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并指導(dǎo)醫(yī)師修正。四、病案歸檔與保管1.病案歸檔工作由具備相應(yīng)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)，病案室需具備安全的環(huán)境和專業(yè)設(shè)備。2.病案應(yīng)按既定順序分類歸檔，確保歸檔的準(zhǔn)確性和完整性。3.病案歸檔需采取防火、防潮、防蛀等保護(hù)措施，確保病案的安全和保密。4.病案保管期限應(yīng)遵循國(guó)家規(guī)定，過(guò)期病案需按規(guī)定進(jìn)行銷毀。五、病案統(tǒng)計(jì)與數(shù)據(jù)匯總1.病案管理部門應(yīng)定期進(jìn)行病案統(tǒng)計(jì)，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析和評(píng)估。2.病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)按時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)衛(wèi)生行政主管機(jī)構(gòu)和醫(yī)療管理部門。3.病案統(tǒng)計(jì)應(yīng)與病案管理相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的有效利用和管理。六、病案管理的監(jiān)督與評(píng)估1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門應(yīng)定期對(duì)病案管理進(jìn)行檢查和評(píng)估，確保管理質(zhì)量。2.監(jiān)督評(píng)估涵蓋病案填寫、審核、歸檔、保管和統(tǒng)計(jì)等全過(guò)程。3.監(jiān)督評(píng)估結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋，提出改進(jìn)建議并跟蹤執(zhí)行情況。七、附則1.本規(guī)定解釋權(quán)歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)所有。2.本規(guī)定的修改和補(bǔ)充由病案管理部門負(fù)責(zé)，并經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)后執(zhí)行。3.本規(guī)定自發(fā)布之日起實(shí)施，后續(xù)的修改和補(bǔ)充以領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為準(zhǔn)。4.