護(hù)理信息技術(shù)應(yīng)用（第2版）課件 8.3電子病歷

全國醫(yī)學(xué)信息技術(shù)人才培養(yǎng)工程辦公室第八章護(hù)理信息系統(tǒng)第三節(jié)電子病歷一、電子病歷系統(tǒng)的基本概念二、電子病歷的內(nèi)容、主要功能和意義三、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用中的幾個關(guān)鍵問題四、護(hù)理電子病歷的應(yīng)用主要內(nèi)容1、病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2、電子病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。一、電子病歷系統(tǒng)的基本概念3、電子病歷系統(tǒng)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機(jī)信息系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。一、電子病歷系統(tǒng)的基本概念1、電子病歷的內(nèi)容：（1）門（急）診電子病歷（2）住院電子病歷（3）其他電子醫(yī)療記錄二、電子病歷的內(nèi)容、主要功能和意義2、電子病歷系統(tǒng)主要功能：（1）電子病歷創(chuàng)建功能（2）患者既往診療信息管理功能（3）住院病歷管理功能（4）醫(yī)囑管理功能（5）檢查檢驗報告管理功能（6）電子病歷展現(xiàn)功能（7）臨床知識庫功能二、電子病歷的內(nèi)容、主要功能和意義3、發(fā)展電子病歷系統(tǒng)的意義：（1）可以提高醫(yī)療工作效率（2）可以提高醫(yī)療工作質(zhì)量（3）可以促進(jìn)醫(yī)院管理提升（4）可以提升醫(yī)療健康信息共享（5）可以提高醫(yī)療健康服務(wù)質(zhì)量二、電子病歷的內(nèi)容、主要功能和意義1、電子病歷模板

電子病歷系統(tǒng)是通過調(diào)用病歷模板、各種醫(yī)療文書書寫模板，來提高病歷的書寫效率，減輕醫(yī)務(wù)人員的勞動強(qiáng)度，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。

一般在醫(yī)院電子病歷的實際應(yīng)用中，可根據(jù)實際情況分別建立全院模板、科室模板和個人模板。三、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用中的幾個關(guān)鍵問題2、電子病歷質(zhì)控電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)完成對電子病歷質(zhì)量的監(jiān)管，病歷質(zhì)控系統(tǒng)通過全面實時查閱醫(yī)生的病歷記錄、醫(yī)囑、護(hù)理記錄、病人檢查檢驗結(jié)果等信息，對檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，并通過系統(tǒng)反饋分析意見給臨床醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)護(hù)人員收到反饋信息后，及時整改，并將整改信息及時發(fā)回系統(tǒng)。

病歷質(zhì)控系統(tǒng)可實現(xiàn)對運行中的電子病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控和對歸檔后的電子病歷進(jìn)行終末質(zhì)控。三、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用中的幾個關(guān)鍵問題3、電子簽名為保證醫(yī)療數(shù)據(jù)的可信性和有效性，《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》（試行）中指出：有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。一般醫(yī)院引入專用的數(shù)字簽名設(shè)備和時間戳設(shè)備實現(xiàn)醫(yī)生工作站的數(shù)字簽名、醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的簽名驗證、加蓋時間戳等功能，從“可信身份、可信數(shù)據(jù)、可信行為、可信時間”四個方面保證電子病歷的真實可信和合法有效性。三、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用中的幾個關(guān)鍵問題1、護(hù)理電子病歷的介紹

護(hù)理病歷是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖標(biāo)等資料的總稱，也是電子病歷的重要組成部分。護(hù)理電子病歷通過護(hù)理病歷系統(tǒng)提供服務(wù)。目前，在國內(nèi)電子病歷系統(tǒng)中，護(hù)理電子病歷使用比較成熟的是電子體溫單、入院護(hù)理評估單、護(hù)理記錄單、健康教育評估單等。四、護(hù)理電子病歷的應(yīng)用2、護(hù)理電子病歷的應(yīng)用（1）、護(hù)理電子病歷的一般書寫流程四、護(hù)理電子病歷的應(yīng)用2、護(hù)理電子病歷的應(yīng)用（2）、護(hù)理電子病歷書寫的演示操作登錄系統(tǒng)進(jìn)入護(hù)理電子病歷界面填寫“入院護(hù)理評估單”