結(jié)膜病的診療（眼耳鼻咽喉科學(xué)）

【結(jié)膜解剖】眼瞼動(dòng)脈弓睫狀前動(dòng)脈結(jié)膜血管結(jié)膜血管瞼結(jié)膜球結(jié)膜穹隆結(jié)膜細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體等。微生物性：物理刺激、化學(xué)損傷、鄰近蔓延、免疫病變、全身病非微生物性：【結(jié)膜炎病因】異物感、燒灼感、癢、刺痛分泌物增多角膜受累時(shí)畏光流淚、視力下降【結(jié)膜炎癥狀】【結(jié)膜炎體征】01結(jié)膜充血

02030405結(jié)膜分泌物

乳頭增生

濾泡形成

球結(jié)膜水腫

06耳前淋巴結(jié)腫大

結(jié)膜充血和睫狀充血鑒別結(jié)膜充血睫狀充血血管來源眼瞼動(dòng)脈弓睫狀前動(dòng)脈充血部位近穹隆部更明顯角膜緣明顯充血顏色鮮紅色深紅色結(jié)膜移動(dòng)性可隨結(jié)膜移動(dòng)不隨之移動(dòng)滴0.1%腎上腺素充血消失充血不消失病種結(jié)膜病角膜病及虹膜睫狀體病結(jié)膜分泌物：細(xì)菌性結(jié)膜炎----漿液、黏液或膿性

淋球菌性結(jié)膜炎----大量膿性分泌物

過敏性結(jié)膜炎----黏稠絲狀病毒性結(jié)膜炎----水樣或漿液性

乳頭增生：

非特異性體征，瞼結(jié)膜多見較小時(shí)呈紅色天鵝絨狀，可融合成巨大乳頭濾泡形成：

由淋巴細(xì)胞反應(yīng)引起，呈外觀光滑、半球狀隆起，

上瞼結(jié)膜和下穹窿結(jié)膜多見球結(jié)膜水腫結(jié)膜下出血臨床診斷：癥狀+體征細(xì)胞學(xué)檢查：分泌物涂片+培養(yǎng)病原學(xué)檢查【結(jié)膜炎診斷】針對(duì)病因治療局部給藥為主必要時(shí)全身用藥【結(jié)膜炎治療原則】急性期禁忌包扎患眼沖洗結(jié)膜囊滴眼液滴眼眼膏涂眼【結(jié)膜炎治療】全身治療一、急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎傳染性眼病，春秋季節(jié)多見，散發(fā)或流行爆發(fā)。致病菌：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌臨床表現(xiàn)☆發(fā)病急，潛伏期1-3天，兩眼同時(shí)或相隔發(fā)病?！钛奂t、流淚、異物感、灼熱或刺痛，分泌物多，晨起睜眼困難?！钛鄄€腫脹，結(jié)膜充血，結(jié)膜囊膿性分泌物?！羁砂榻Y(jié)膜下出血、角膜上皮點(diǎn)狀缺損、角膜浸潤(rùn)。

☆病因

急性細(xì)菌性結(jié)膜炎轉(zhuǎn)變而來

毒力較弱的細(xì)菌感染所致（金葡菌、摩拉克菌）

繼發(fā)于其他眼病

二、慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎☆臨床表現(xiàn)進(jìn)展緩慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可單眼或雙眼發(fā)病；自覺癢、異物感、干澀感、眼疲勞等；結(jié)膜輕度充血，瞼結(jié)膜肥厚，乳頭增生，粘液性或白色泡沫樣分泌物；可伴有眥角潰瘍或潰瘍性瞼緣炎。

☆病因：淋球菌☆傳染途徑

成人：生殖器-眼

新生兒：產(chǎn)道感染三、淋球菌性結(jié)膜炎（膿漏眼）☆臨床表現(xiàn)

?潛伏期短，多雙眼受累，進(jìn)展迅速。

?眼紅眼痛，畏光流淚，大量分泌物，睜眼困難。

?眼瞼腫脹，結(jié)膜高度充血水腫。

?分泌物：漿液性大量黃色膿性分泌物，擦之不盡。

?耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛。?嚴(yán)重者并發(fā)角膜潰瘍，甚至眼內(nèi)炎。?并發(fā)其他部位的化膿性炎癥，如腦膜炎、敗血癥等。成人癥狀、體征較新生兒相對(duì)輕。

☆先局部使用廣譜抗生素治療，及時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢查，確定致病菌，給予敏感抗生素?！罴毙云诮砂佳??！盥约?xì)菌性結(jié)膜炎需長(zhǎng)期治療，療效取決于患者對(duì)治療方案的依從性。四、細(xì)菌性結(jié)膜炎的治療【局部治療】1.分泌物多時(shí)沖洗結(jié)膜囊：生理鹽水或3%硼酸溶液2.使用對(duì)致病菌敏感的抗生素滴眼液和眼膏G+菌：磺胺醋酰鈉、氯霉素、利福平G-菌：氨基糖苷類（妥布霉素、小諾霉素）氟喹諾酮類（左氧氟沙星、加替沙星）慢性葡萄球菌性結(jié)膜炎：桿菌肽、紅霉素眥部感染者：硫酸鋅滴眼液

1.淋球菌性結(jié)膜炎成人：青霉素，共5-7天

頭孢曲松鈉氟喹諾酮類藥物新生兒：青霉素10萬U/kg/d，共7天頭孢噻肟鈉2.流感嗜血桿菌感染的急性細(xì)菌性結(jié)膜炎：口服頭孢類抗生素或利福平

3.難治的慢性結(jié)膜炎：

多西環(huán)素100mg1-2次/天（二）全身治療傳染性強(qiáng)，常大流行，俗稱“紅眼病”。病程10－15天，有自限性。常見的有流行性角結(jié)膜炎和流行性出血性結(jié)膜炎。由腺病毒引起。潛伏期5-7天，起病急，癥狀重，雙眼發(fā)病。眼紅眼痛、畏光流淚、水樣分泌物。眼瞼水腫，結(jié)膜充血水腫，濾泡增生，結(jié)膜下出血，真膜或假膜形成。角膜上皮可出現(xiàn)點(diǎn)狀上皮脫落。耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛。可伴有發(fā)熱、咽痛等上感癥狀。一、流行性角結(jié)膜炎由腸道病毒引起（偶由柯薩奇病毒引起）。潛伏期18-48h，眼紅眼痛、畏光流淚、水樣分泌物。眼瞼水腫，結(jié)膜充血水腫，濾泡增生，結(jié)膜下點(diǎn)狀或片狀出血，伴點(diǎn)狀角膜炎。耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛?？砂橛邪l(fā)熱、咽痛、肌肉酸痛等上感癥狀。二、流行性出血性結(jié)膜炎阿昔洛韋滴眼液更昔洛韋滴眼液干擾素滴眼液病毒唑滴眼液抗病毒治療105羥甲唑啉滴眼液萘甲唑啉滴眼液2合并細(xì)菌感染時(shí)使用3可的松滴眼液妥布霉素地塞米松滴眼液復(fù)方硫酸新霉素滴眼液注意：酌情使用逐漸減量4冷敷+血管收縮劑抗生素滴眼液糖皮質(zhì)激素滴眼液三、病毒性結(jié)膜炎的治療

由沙眼衣原體引起的一種慢性傳染性角結(jié)膜炎，因其在瞼結(jié)膜表面形成粗糙不平的外觀，形似沙粒，故名沙眼。

A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原體通過直接接觸或污染物間接傳播傳染與不良的衛(wèi)生條件、營(yíng)養(yǎng)不良、酷熱或沙塵氣候有關(guān)?！静∫颉?/p>

【臨床表現(xiàn)】

起病緩慢，多為雙眼發(fā)病，潛伏期5～14天。成人呈急性或亞急性結(jié)膜炎，早期即出現(xiàn)并發(fā)癥。嬰幼兒患病后癥狀隱匿，可自行緩解，不留后遺癥。☆急性期：

1.畏光流淚、異物感，粘液或粘膿性分泌物。

2.眼瞼紅腫，結(jié)膜充血，乳頭增生，穹窿結(jié)膜布滿濾泡。

3.可合并彌漫性角膜上皮炎及耳前淋巴結(jié)腫大☆慢性期：

1.眼癢、異物感、干澀和燒灼感。

2.結(jié)膜輕度充血，瞼結(jié)膜肥厚，血管輪廓模糊。

3.乳頭、濾泡增生（上瞼結(jié)膜和上穹窿結(jié)膜顯著）。

4.上瞼結(jié)膜灰白色線狀或網(wǎng)狀瘢痕。

5.角膜血管翳。

6.角膜緣濾泡瘢痕化改變（Herbert小凹）。血管行跡模糊瞼結(jié)膜瘢痕角膜血管翳沙眼特有體征沙眼性角膜血管翳瞼結(jié)膜瘢痕【后遺癥和并發(fā)癥】1.瞼內(nèi)翻與倒睫

2.上瞼下垂

3.實(shí)質(zhì)性結(jié)膜干燥癥

4.慢性淚囊炎

5.瞼球粘連

6.角膜混濁上瞼結(jié)膜乳頭與濾泡并存上穹窿結(jié)膜模糊不清有角膜血管翳進(jìn)行活動(dòng)期Ⅰ期05Ⅱ期Ⅲ期退行期【分期】

1979年我國(guó)分期方法完全瘢痕期上瞼結(jié)膜自瘢痕出現(xiàn)至大部分變?yōu)轳：蹆H留少許活動(dòng)性病變結(jié)膜活動(dòng)性病變完全消失上瞼結(jié)膜瘢痕無傳染性上瞼5個(gè)以上濾泡結(jié)膜濾泡（TF）01020304彌漫性浸潤(rùn)乳頭增生血管模糊區(qū)＞50%典型的瞼結(jié)膜瘢痕瞼結(jié)膜瘢痕（TF）嚴(yán)重的瞼內(nèi)翻或倒睫倒睫（TT）05角膜混濁（CO）不同程度角膜混濁1987年WHO新的分期法彌漫性結(jié)膜感染【診斷】

WHO要求診斷沙眼時(shí)至少符合下述標(biāo)準(zhǔn)中的2條上瞼結(jié)膜5個(gè)以上濾泡典型的瞼結(jié)膜瘢痕角膜緣濾泡或Herbert小凹廣泛的角膜血管翳氯霉素、利福平、磺胺醋酰鈉四環(huán)素眼膏、紅霉素眼膏注意：療程至少10-12周局部治療10523全身治療【治療】并發(fā)癥治療四環(huán)素（孕婦兒童忌用）紅霉素強(qiáng)力霉素手術(shù)矯正瞼內(nèi)翻和倒睫◆反復(fù)發(fā)作的雙側(cè)慢性眼表疾病◆主要影響兒童和青少年，20歲以下男性多見◆季節(jié)性發(fā)病◆有變應(yīng)性疾病家族史

一、春季角結(jié)膜炎（春季卡他性結(jié)膜炎）眼部奇癢，異物感、燒灼感、畏光流淚，黏液絲狀分泌物。分為瞼結(jié)膜型、角結(jié)膜緣型及混合型三種。

瞼結(jié)膜型：上瞼結(jié)膜巨大乳頭，呈鋪路石樣排列。

角結(jié)膜緣型：角膜緣黃褐色或暗紅色膠樣結(jié)節(jié)。

混合型：瞼結(jié)膜和角膜同時(shí)出現(xiàn)表現(xiàn)，刺激癥狀明顯?！九R床表現(xiàn)】◆男性青年，季節(jié)性反復(fù)發(fā)作◆奇癢◆上瞼結(jié)膜乳頭增生呈扁平的鋪路石樣改變或角膜緣部膠樣結(jié)節(jié)◆結(jié)膜刮片發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞

【診斷】自限疾病，短期治療減輕癥狀，局部用藥為主①肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：色甘酸鈉滴眼液

②抗組胺藥物：氮卓斯丁、富馬酸依美斯汀

③非甾體類抗炎藥：雙氯芬酸鈉、普拉洛芬

④糖皮質(zhì)激素滴眼液：地塞米松、氟米龍

⑤免疫抑制劑：他克莫司（FK506）、環(huán)孢素A【治療】◆眼部組織對(duì)過敏原產(chǎn)生超敏反應(yīng)所引起的炎癥◆速發(fā)型和遲發(fā)型兩種

二、過敏性結(jié)膜炎速發(fā)型：接觸致敏物質(zhì)數(shù)分鐘后迅速發(fā)生，眼部奇癢、眼瞼水腫、結(jié)膜充血及水腫。遲發(fā)型：局部使用藥物后24-72h才發(fā)生，眼瞼皮膚急性濕疹、皮革樣變、瞼結(jié)膜乳頭、濾泡增生。嚴(yán)重者可引起結(jié)膜上皮剝脫、下方角膜斑點(diǎn)樣上皮糜爛。【臨床表現(xiàn)】◆有明顯的過敏原接觸史，脫離接觸后癥狀消退◆結(jié)膜囊分泌物涂片發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多

【診斷】查找過敏原，避免再次接觸。局部用藥：糖皮質(zhì)激素滴眼液

血管收縮劑

非甾體類抗炎藥

抗組胺藥滴眼液

肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑嚴(yán)重者加用全身抗過敏藥物

【治療】◆一種向角膜表面生長(zhǎng)的與結(jié)膜相連的纖維血管樣組織，常發(fā)生于瞼裂區(qū)，呈三角形形態(tài)?！舳嘣诓€裂斑基礎(chǔ)上發(fā)展而成?！襞c紫外線照射、煙塵、氣候干燥等有關(guān)。

一、翼狀胬肉【臨床表現(xiàn)】鼻側(cè)多見，生長(zhǎng)緩慢。一般無明顯自覺癥狀，或有輕度異物感；侵入瞳孔區(qū)時(shí)，視力下降。體征：瞼裂區(qū)球結(jié)膜及結(jié)膜下的纖維血管組織肥厚隆起，呈三角形向角膜侵入（尖端伸向角膜）。按病變發(fā)展階段分進(jìn)展期:充血肥厚，頭部前端角膜浸潤(rùn)，進(jìn)行性生長(zhǎng)

靜止期:胬肉色灰白，較薄，充血不明顯，呈膜狀【治療】小而靜止：不需治療。大、侵及瞳孔區(qū)影響視力：手術(shù)切除。

手術(shù)方式翼狀胬肉切除術(shù)（聯(lián)合使用絲裂霉素C或5-Fu）翼狀胬肉切除+結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)翼狀胬肉切除+角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)或羊膜移植術(shù)

術(shù)前術(shù)后◆脫落的上皮細(xì)胞和變性的白細(xì)胞在瞼結(jié)膜表面形成的黃白色凝結(jié)物。◆常見于慢性結(jié)膜炎患者或老年人。

二、結(jié)膜結(jié)石◆治療：

無自覺癥狀者，無需治療。

突出結(jié)膜面引起異物感時(shí)，表面麻醉下剔除。

◆球結(jié)膜血管破裂或其滲透性增加而引起