慢性心力衰竭診斷治療

慢性心力衰竭

診斷治療

新安醫(yī)院內(nèi)科

劉世明

1前言心力衰竭（簡稱心衰）是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。近期內(nèi)心衰的發(fā)病率仍將繼續(xù)增長，正在成為21世紀最重要的心血管病癥2流行病學

我國2003年抽樣統(tǒng)計成人心衰患者患病率為0.9%，美國心臟病學會（AHA)2005年的統(tǒng)計報告，全美約有500萬心衰患者，心衰的年增長數(shù)為55萬。我國目前心衰的主要病因是冠心病和高血壓。心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%），心律失常（13%），猝死（13%）。3病因和發(fā)病機制心衰是由于任何原因的初始心肌損害（如心肌梗死，心肌病，血流動力學負荷過重，炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導致心室泵血和/或充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無力和液體潴留。心衰是一種進行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。導致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制是心肌重構(gòu)。治療心衰關鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu)。4心衰發(fā)生發(fā)展的各階段和防治措施一、階段A：為“前心衰階段”。包括心衰的高發(fā)危險人群，但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和體征。這一階段應強調(diào)心衰是可以預防的。治療應針對控制危險因素和積極治療高危人群原發(fā)病。有多重危險因素可應用ACEI(Ⅱa類，A級）；血管緊張素受體阻滯劑（ARB)也可應用（Ⅱa類，C級）。56三、階段C:為臨床心衰階段?；颊咭延薪Y(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰癥狀和/體征；或目前雖無心衰的癥狀和/體征，但以往曾因此治療過。治療：包括所有階段A的措施，并常規(guī)應用利尿劑(Ⅰ類，A級）、ACEI（Ⅰ類，A級）、β受體阻滯劑（Ⅰ類，A級）。為改善癥狀可加用地高辛（Ⅱa類，A級）。醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ類，B級）、ARB（Ⅰ類或Ⅱa類，A級）、硝酸酯類（Ⅱb類，C級）等可應用于某些選擇性患者。

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四、階段D：為難治性終末期心衰階段?；颊哂羞M行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)內(nèi)科積極治療，休息時仍有癥狀。治療：包括所有A、B、C的措施，并可應用以下手段：心臟移植、靜脈滴注正性肌力藥、水腫嚴重應用血液透析。8心衰患者的臨床評估一、心臟病性質(zhì)及程度判斷1、病史及體格檢查2、二維超聲心動圖及多普勒超聲3、核素心室造影及核素心肌灌注顯像4、X線胸片5、心電圖6、冠狀動脈造影7、心肌活檢9二、心功能不全的程度判斷1、紐約心臟學會（NYHA）心功能分級：Ⅰ級，日?；顒訜o心衰癥狀。Ⅱ級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難，乏力）。Ⅲ級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀。Ⅳ級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。2、6分鐘步行試驗6分鐘步行距離＜150m為重度心衰，150―425m為中度心衰，426―550m為輕度心衰。10

三、液體潴留及其嚴重程度判斷液體潴留對決定利尿劑治療十分重要。短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標，同時注意頸靜脈充盈的程度，肝頸靜脈回流征，肺和肝充血的程度，檢查下肢和骶部水腫，腹部移動性濁音。

11慢性心衰的治療

一般治療一、去除誘發(fā)因素控制感染；治療心律失常特別是心房顫動（AF）并快速心室率；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂；注意是否并發(fā)肺梗死等。二、監(jiān)測體重：每日監(jiān)測體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。三、調(diào)整生活方式：限鈉、限水、休息和適度運動.四、避免使用的藥物（Ⅲ類，C級）1、非甾體類抗炎藥物和cox-2抑制劑2、皮質(zhì)激素3、大多數(shù)的鈣拮抗劑，包括地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑4、“心肌營養(yǎng)”藥，包括輔酶Q10、?；撬帷⒖寡趸瘎?、激素（生長激素、甲狀腺素）五、氧氣治療：氧氣用于治療急性心衰，對CHF無應用指征（Ⅲ類，A級）。12藥物治療

13二、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ類，A級）2個機制：①抑制RASS（循環(huán)和組織）。②作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平。ACE抑制劑在心力衰竭的應用要點全部CHF患者必須應用ACEI，包括階段B無癥狀性心力衰竭和LVEF<40%―50%者，除非有禁忌證或不能耐受，ACEI需終身應用。必須告知患者：①療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進展的危險性。②不良反應可能早期就發(fā)生，但不妨礙長期應用。ACEI禁忌癥：對ACEI曾有致命性不良反應;無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對禁忌。以下情況須慎用：①雙側(cè)腎動脈狹窄；②血肌酐水平顯著升高（＞265.2μmol/L）；③高血鉀（＞5.5mmol/L）；低血壓（收縮壓＜90mmHg）⑤左室流出道梗阻。ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留亦可單獨應用，一般不需補充鉀鹽。ACEI與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。與阿司匹林合用無相互不良反應，對CHD患者利大于弊.14ACEI的應用方法：①采用臨床試驗中所規(guī)定的目標劑量，如不能耐受，可應用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量。②從極小劑量開始，如能耐受則每隔1―2周劑量加倍。滴定劑量及過程需個體化，一旦達到最大耐受量即可長期維持應用。③起始治療后1～2周內(nèi)應監(jiān)測血壓、腎功能及血鉀，以后定期復查。④應用ACEI不應同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應減量，并立即應用襻利尿劑。如血鉀＞5.5mmol/L，應停用ACEI。常用ACE抑制劑的參考劑量藥物起始劑量目標劑量卡托普利6.25mg，tid50mg，tid依那普利2.5mg，bid10mg―20mgbid15三、β－受體阻滯劑（Ⅰ類，A級）腎上腺素能受體通路的過度激活對心臟有害。人體衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度足以產(chǎn)生心肌細胞的損傷。慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導心肌重塑，而β1受體信號轉(zhuǎn)導的致病性明顯大于β2、α1受體。這就是β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的理論基礎。β－受體阻滯劑在心力衰竭的應用要點所有慢性收縮性心衰，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級病情穩(wěn)定患者，以及階段B，無癥狀性心衰或NYHAI級的患者（LVEF<40%），均必須應用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。應告知患者：①癥狀改善常在治療2～3個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病進展。②不良反應常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥。NYHAⅣ心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后在嚴密監(jiān)護下由專科醫(yī)師指導應用。應在利尿劑和ACEI的基礎上加用β受體阻滯劑。16

β－受體阻滯劑的禁忌證支氣管痙攣性疾病。心動過緩（心率<60次/min）。二度以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器）。有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用。

β－受體阻滯劑的起始和維持治療起始治療前患者已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量。推薦應用琥珀酸美托洛爾，比索洛爾和卡維地洛。β受體阻滯劑必須從極小劑量開始（美托洛爾12.5mg/d、比索洛爾1.25mg/d、卡維地洛3.125mg，2次/d）。每2～4周劑量加倍。結(jié)合中國國情，也可應用酒石酸美托洛爾，從6.25mg每日3次開始。清晨靜息心率55―60次/分，即為β受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受量之征。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治療反應來確定劑量。17

β受體阻滯劑應用時的監(jiān)測低血壓：一般在首劑或加量的24～48h內(nèi)發(fā)生。首先停用不必要的血管擴張劑。液體潴留和心力衰竭惡化：起始治療前，應確認患者已達到干體重狀態(tài)。如在3天內(nèi)體重增加＞2kg，立即加大利尿劑用量；如病情惡化，可將β受體阻滯劑暫時減量或停用。但應避免突然撤藥。心動過緩和房室阻滯：如心率<55次/min，或伴有眩暈等癥狀或出現(xiàn)二、三度房室傳導阻滯，應將β受體阻滯劑減量或停用。

1819五、醛固酮拮抗劑（Ⅰ類，B級）

醛固酮（ALD）有獨立于AngⅡ和相加于AngⅡ的對心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良作用。人心力衰竭時，心室醛固酮生成及活化增加，且與心力衰竭嚴重程度呈正比。因而，ALD促進心肌重塑，特別是心肌纖維化，從而促進心力衰竭的發(fā)展。心力衰竭患者，ACEI可急性降低血ALD水平，但長期應用作用微弱，僅降20%左右，且個體差異很大；血ALD水平波動范圍大。即使ACEI能降低靜息ALD水平，亦不能防止運動后AngⅡ和ALD水平的升高。故ACE抑制劑加上醛固酮拮抗劑益處更大。臨床應用建議適用于中、重度心衰，NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應用。應用方法為螺內(nèi)酯起始量10mg/d，最大劑量20mg/d。本藥應用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常。一旦開始應用醛固酮受體抑制劑，應立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。20二、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）AngⅡ受體阻滯劑（ARB）可阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ和AngⅡ1受體結(jié)合。因此理論上此類藥物對AngⅡ不良作用的阻斷比ACE抑制劑更直接、更完全。應用ARB后血清AngⅡ水平上升與AngⅡ2受體結(jié)合加強，可以發(fā)揮有利的效應。ARB對緩激肽的代謝無影響，因此，它不能通過提高血清緩激肽濃度發(fā)揮可能對心力衰竭有利的作用，但也不會產(chǎn)生可能與之有關的咳嗽不良反應。應用ARB治療心力衰竭希望療效至少等同于ACEI，而不良反應更少。21六、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ARB在心力衰竭的應用要點ARB可用于A階段患者，以預防心衰發(fā)生；亦可用于B、C和D階段患者。對于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療。對于常規(guī)治療后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB。ARB的各種藥物均可考慮使用，其中坎地沙坦和纈沙坦證實可降低死亡率和病殘率的有關證據(jù)較為明確。ARB應用中注意事項同ACEI，如需要監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀等。治療慢性心衰的ARB及其劑量藥物起始劑量推薦劑量

坎地沙坦4―8mg/d32mg/d纈沙坦20―40mg/d160mg，bid氯沙坦25―50mg/d50―100mg/d厄貝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奧美沙坦10―20mg/d20―40mg/d22七、鈣拮抗劑

臨床上應用鈣拮抗劑未改善心力衰竭患者的癥狀或提高其運動耐量，短期或長期使用這類藥物治療可導致嚴重的不良心血管反應。鈣拮抗劑在心力衰竭的應用要點由于缺乏鈣拮抗劑治療心力衰竭療效的證據(jù)，該類藥物不宜用于心力衰竭的治療?？紤]用藥的安全性，即使用于治療心絞