感染性休克的診治（二）

感染性休克（二）YOURLOGO時(shí)間：20XX-XX-XX匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)診斷06感染性休克診斷（一）感染性休克的診斷條件必須同時(shí)具備感染和休克綜合征兩個(gè)條件。（二）感染依據(jù)多數(shù)患者情況：大多數(shù)患者能找到感染病灶，像重癥肺炎、暴發(fā)性流腦、中毒性菌痢及重癥肝病并發(fā)自發(fā)性腹膜炎等疾病都有自身特殊臨床表現(xiàn)來幫助判斷感染源。少數(shù)患者情況：個(gè)別患者難以發(fā)現(xiàn)明確感染部位，此時(shí)要注意和其他原因?qū)е碌男菘藚^(qū)分開來。感染性休克診斷（三）休克的診斷1.休克綜合征表現(xiàn)：臨床上出現(xiàn)血壓下降、脈壓減小、心率增快、呼吸急促、面色蒼白、皮膚濕冷或花斑、唇指/趾發(fā)紺、尿量減少、煩躁不安或意識障礙時(shí)可診斷為休克綜合征；休克晚期還會出現(xiàn)皮膚瘀斑、出血、昏迷、抽搐等癥狀。感染性休克診斷（三）休克的診斷2.休克發(fā)生的預(yù)示征象體溫變化：體溫驟升（突然高熱、寒戰(zhàn)，體溫＞40.5℃）或驟降（大汗淋漓，體溫不升＜36℃），且唇指/趾發(fā)紺的情況。神志改變：非神經(jīng)系統(tǒng)感染卻有精神狀態(tài)變化，從初期躁動不安轉(zhuǎn)為抑郁淡漠、遲鈍或嗜睡，甚至大小便失禁。皮膚與甲皺微循環(huán)改變：皮膚蒼白、濕冷發(fā)紺或出現(xiàn)花斑，肢端與軀干皮膚溫差增大；甲皺毛細(xì)血管數(shù)減少、痙攣縮短呈斷線狀，血流遲緩不均勻；眼底小動脈痙攣，提示外周血管收縮和微循環(huán)灌流不足；呼吸加快且有低氧血癥和/或代謝性酸中毒，但胸部影像學(xué)無異常。血壓變化：血壓低于80/50mmHg，心率明顯增快（與體溫升高不平行）或出現(xiàn)心律失常；休克早期血壓可能正常，僅脈壓減小，也可能血壓下降等癥狀出現(xiàn)在呼吸衰竭和中毒性腦病之后。對于嚴(yán)重感染的老年或兒童，不能僅依靠血壓下降來診斷感染性休克。感染性休克診斷（三）休克的診斷3.實(shí)驗(yàn)室檢查輔助診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查可能發(fā)現(xiàn)血小板和白細(xì)胞（主要是中性粒細(xì)胞）減少、血清乳酸值增高、不明原因的肝腎功能損害等；休克晚期除臨床有瘀斑、出血傾向外，3P試驗(yàn)等檢查有助于DIC的診斷。4.膿毒癥及感染性休克診斷補(bǔ)充：對于感染或疑似感染患者，SOFA評分較基線上升≥2分可診斷為膿毒癥；qSOFA標(biāo)準(zhǔn)用于快速識別重癥患者，符合其中至少2項(xiàng)時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步評估器官功能障礙情況。感染性休克是在膿毒癥基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，且血乳酸水平＞2mmol/L。膿毒癥和感染性休克的臨床診斷流程鑒別診斷06感染性休克鑒別診斷（一）與導(dǎo)致SIRS的非感染性疾病鑒別在診斷感染性休克時(shí)，由于其必然涉及SIRS，所以需要與重癥急性胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥自身免疫性疾病以及體外循環(huán)、大型外科手術(shù)等疾病所致的SIRS進(jìn)行區(qū)分辨別。感染性休克鑒別診斷（二）不同類型休克的鑒別診斷1.感染性休克與低血容量性休克：感染性休克：是因感染引發(fā)的休克情況。低血容量性休克：多由大量出血（涵蓋內(nèi)出血或外出血）、失水（例如嘔吐、腹瀉、腸梗阻等原因?qū)е拢⑹а獫{（像大面積燒傷等情況）等因素，致使血容量突然減少而引發(fā)。感染性休克鑒別診斷（二）不同類型休克的鑒別診斷2.感染性休克與心源性休克：感染性休克：由感染因素導(dǎo)致。心源性休克：是由于心臟搏血功能低下造成的，常常繼發(fā)于急性心肌梗死、急性心臟壓塞、嚴(yán)重心律失常、各種心肌炎和心肌病等心臟相關(guān)疾病。感染性休克鑒別診斷（二）不同類型休克的鑒別診斷3.感染性休克與過敏性休克：感染性休克：源于感染問題引發(fā)。過敏性休克：是機(jī)體對某些藥物（比如青霉素等）或生物制品出現(xiàn)過敏反應(yīng)而導(dǎo)致的休克情況。感染性休克鑒別診斷（二）不同類型休克的鑒別診斷4.感染性休克與神經(jīng)源性休克：感染性休克：和感染因素密切相關(guān)。神經(jīng)源性休克：可因外傷、劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等引起，是通過神經(jīng)作用使得外周血管擴(kuò)張，進(jìn)而造成有效血容量相對減少所引發(fā)的休克。預(yù)后07感染性休克預(yù)后感染性休克預(yù)后相關(guān)因素對治療的反應(yīng)：若治療后患者出現(xiàn)神志轉(zhuǎn)清醒、四肢溫暖、發(fā)紺消失、尿量增多、血壓回升以及脈壓增大這些表現(xiàn)，通常意味著預(yù)后良好。感染控制情況：感染能否被及時(shí)控制對預(yù)后影響重大，及時(shí)控制感染有利于改善預(yù)后，反之則預(yù)后不佳。并發(fā)癥情況：休克若伴有嚴(yán)重酸中毒，同時(shí)并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、心肺衰竭等情況，預(yù)后往往較差。原發(fā)疾病嚴(yán)重程度：患者本身存在如白血病、淋巴瘤或其他惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)疾病時(shí)，休克大多難以逆轉(zhuǎn)，預(yù)后不良。合并其他疾病情況：當(dāng)合并糖尿病、肝硬化、心臟病等其他疾病時(shí)，感染性休克患者的預(yù)后也相對較差。治療08感染性休克治療治療原則：感染性休克的治療是綜合性的，須遵循全面評估、早期干預(yù)、多元施救與整體管理的原則關(guān)鍵環(huán)節(jié)：包括抗感染和抗休克治療兩方面。感染性休克治療（一）抗感染治療1.經(jīng)驗(yàn)性治療：在病原體未明確前，依據(jù)宿主免疫狀況、原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)等線索推測可能的致病病原體，然后積極開展經(jīng)驗(yàn)性治療?？咕幬镆谌朐汉蠡蚺袛嗄摱景Y后盡快使用，理想情況是1小時(shí)內(nèi)，最晚不超過3小時(shí)。經(jīng)驗(yàn)性用藥原則為早期選用強(qiáng)力、抗菌譜廣且足量的殺菌劑進(jìn)行治療。2.目標(biāo)性治療：待致病病原體明確后，參照藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案，實(shí)施目標(biāo)性治療。感染性休克治療（一）抗感染治療3.抗菌藥物選用考量因素：抗菌藥物的早期合理使用對提高患者存活率意義重大，不過不同廣譜抗菌藥物在抗菌活性方面有差別，介導(dǎo)的細(xì)菌內(nèi)毒素釋放情況也不同，所以要綜合考慮藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、耐藥性變遷以及致內(nèi)毒素釋放量等因素來選用抗菌藥物。4.局部感染灶處理：在使用強(qiáng)有力抗菌治療的同時(shí)，尋找并處理局部感染灶（包括原發(fā)感染灶和遷徙性病灶）也極為重要，例如更換留置導(dǎo)管、對膿腫進(jìn)行外科引流、清除感染壞死組織等，這些措施有助于徹底清除病原菌。感染性休克治療（二）抗休克治療1.早期復(fù)蘇：一旦確診感染性休克，需盡快液體復(fù)蘇，對膿毒癥所致低灌注，擬診感染性休克起3小時(shí)內(nèi)要輸注至少30ml/kg的晶體溶液進(jìn)行初始復(fù)蘇，之后評估血流動力學(xué)指導(dǎo)后續(xù)液體使用。復(fù)蘇最初6小時(shí)內(nèi)要達(dá)成目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12mmHg）；平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；尿量＞0.5ml/（kg?h）；中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）和混合靜脈血氧飽和度（SvO?）分別＞70%和＞65%。若患者補(bǔ)液20-40ml/kg后仍低血壓或血乳酸升高＞4mmol/L，應(yīng)開始早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（EGDT），通過糾正前負(fù)荷、后負(fù)荷、氧含量實(shí)現(xiàn)組織氧供需平衡，血乳酸水平升高的患者建議以乳酸指導(dǎo)復(fù)蘇使其恢復(fù)正常感染性休克治療（二）抗休克治療2.補(bǔ)充血容量：總體原則：感染性休克患者存在血容量不足，補(bǔ)充血容量是重要治療手段，液體選用包括膠體和晶體合理組合，初始及后續(xù)容量替代推薦用晶體液，膠體液相較晶體液無顯著獲益且可能引發(fā)不良事件，平衡晶體液在特定人群中可降低腎臟不良事件發(fā)生率。感染性休克治療（二）抗休克治療2.補(bǔ)充血容量：（1）膠體液：低分子右旋糖酐：可防止細(xì)胞聚集、抑制血栓形成、改善血流、提高膠體滲透壓、拮抗血漿外滲、稀釋血液、降低黏稠度、防止DIC發(fā)生，還有滲透性利尿作用，每天用量500-1500ml，有出血傾向、心腎功能不全者慎用，偶有過敏反應(yīng)。血漿、白蛋白：適用于低蛋白血癥患者（如肝硬化、慢性腎炎、急性胰腺炎等），無貧血不必輸血，已發(fā)生DIC輸血要審慎，血細(xì)胞比容維持在35%-40%為宜。感染性休克治療（二）抗休克治療2.補(bǔ)充血容量：（2）晶體液：碳酸氫鈉或乳酸鈉林格液等平衡鹽液：所含離子濃度接近生理水平，能提高功能性細(xì)胞外液容量、糾正酸中毒，肝功能損害明顯者選碳酸氫鈉為宜。5%-10%葡萄糖液：供給水分和能量，減少蛋白和脂肪分解。25%-50%葡萄糖液：有短暫擴(kuò)容和滲透性利尿作用，休克早期不宜用。感染性休克治療（二）抗休克治療2.補(bǔ)充血容量：補(bǔ)液速度：輸液先快后慢、先多后少，可疑低血容量患者可行補(bǔ)液試驗(yàn)，開始30分鐘內(nèi)至少輸入1000ml晶體液或300～500ml膠體液，只要血流動力學(xué)（動脈壓、心率、尿量）持續(xù)改善，就繼續(xù)補(bǔ)液。根據(jù)血流動力學(xué)及心臟充盈壓（CVP或肺動脈楔壓）情況調(diào)整速度。擴(kuò)容治療要求做到：①組織灌注良好，神清，口唇紅潤，肢端溫暖，發(fā)紺消失；②收縮壓＞90mmHg，脈壓＞30mmHg；③脈率＜120次/min；④尿量＞0.5ml/（kg·h）；⑤血紅蛋白恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。感染性休克治療（二）抗休克治療3.糾正酸中毒：酸中毒可影響心肌收縮力、血管對藥物反應(yīng)性及易引發(fā)DIC，一般動脈血pH＜7.0時(shí)可使用5%碳酸氫鈉，首劑100-250ml，補(bǔ)充后1-4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，依結(jié)果決定后續(xù)輸注及輸液量，同時(shí)要改善微循環(huán)灌注來根本解決酸中毒問題。感染性休克治療（二）抗休克治療4.血管活性藥物的應(yīng)用：（1）縮血管藥物：應(yīng)用情況：血壓驟降、血容量未及時(shí)補(bǔ)足時(shí)可短期小劑量應(yīng)用；與α受體阻滯劑等擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用，適用于伴有心功能不全的休克患者。常用藥物選擇：感染性休克首選去甲腎上腺素，單獨(dú)使用去甲腎上腺素?zé)o法維持血壓時(shí)，可加用抗利尿激素，仍不行再加用腎上腺素；快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動過緩患者，可用多巴胺替代，多巴胺在不同劑量下作用不同，避免用于心動過速患者；充分液體復(fù)蘇和使用血管活性藥物后仍持續(xù)低灌注，建議用多巴酚丁胺。感染性休克治療（二）抗休克治療4.血管活性藥物的應(yīng)用：（2）擴(kuò)血管藥：適用情況：適用于低排高阻型休克（冷休克），在充分?jǐn)U容基礎(chǔ)上使用。常用藥物：α受體阻滯劑（如酚妥拉明）：可解除微血管痙攣和微循環(huán)淤滯，防止肺水腫，但不宜用于心肌梗死、心力衰竭者，必要時(shí)與等量去甲腎上腺素同時(shí)滴注防血壓急劇下降。抗膽堿能藥（如東莨菪堿、山莨菪堿、阿托品）：能解除血管痙攣等多方面作用，東莨菪堿不良反應(yīng)小、毒性低可首選，青光眼患者忌用。多巴胺：不同劑量有不同受體興奮作用，對伴心收縮力減弱、尿量少且血容量補(bǔ)足患者療效好。多巴酚丁胺：是β受體興奮劑，增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量，常與其他藥物合用。感染性休克治療（二）抗休克治療5.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：感染性休克和持續(xù)使用血管活性藥物的患者，推薦靜脈用小劑量糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松200-300mg/d靜脈滴注），當(dāng)不需用血管活性藥時(shí)停用，使用時(shí)要注意防治繼發(fā)感染、血糖升高等不良反應(yīng)。感染性休克治療（二）抗休克治療6.維護(hù)重要器官功能（1）心功能不全的防治發(fā)病原因：頑固性休克與心力衰竭密切相關(guān)，重癥休克和休克后期患者常并發(fā)心功能不全，主要是由心肌缺血、缺氧、酸中毒、細(xì)菌毒素、電解質(zhì)紊亂、心肌抑制因子、肺血管痙攣導(dǎo)致肺動脈高壓和肺水腫、輸液不當(dāng)?shù)纫蛩匾?，老年人和幼兒更易發(fā)生。防治措施：及時(shí)糾正誘發(fā)因素。出現(xiàn)心功能不全征象時(shí)，嚴(yán)格控制輸液速度和總量，給予強(qiáng)心藥物（如西地蘭或毒毛花苷K）降低心臟前后負(fù)荷，還可使用多巴胺等血管活性藥物、血管解痙劑（與去甲腎上腺素同時(shí)使用）、大劑量腎上腺皮質(zhì)激素防止血壓下降，同時(shí)進(jìn)行給氧、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂、輸注能量合劑糾正細(xì)胞代謝失衡狀態(tài)。納洛酮可使心輸出量增加、血壓上升，還能穩(wěn)定溶酶體膜、降低心肌抑制因子。感染性休克治療（二）抗休克治療6.維護(hù)重要器官功能（2）肺功能的維護(hù)與防治發(fā)病原因：肺是休克主要靶器官之一，頑固性休克常并發(fā)肺衰竭，引起急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征，腦缺氧、腦水腫等也可導(dǎo)致呼吸衰竭。防治措施：休克患者應(yīng)立即鼻導(dǎo)管或面罩間歇加壓吸氧，保持氣道通暢，必要時(shí)氣管插管或切開行輔助呼吸（間歇正壓），清除氣道分泌物防止繼發(fā)感染；若不能使PaO?達(dá)到≥60mmHg，應(yīng)及早給予呼氣末正壓通氣（PEEP）。使用血管解痙劑（酚妥拉明、山莨菪堿等）降低肺循環(huán)阻力，控制液體輸入量，少用晶體液，輸注白蛋白和呋塞米減輕肺水腫，大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可促進(jìn)肺水腫消退（尤其適用幼兒）。感染性休克治療（二）抗休克治療6.維護(hù)重要器官功能（2）腎功能的維護(hù)與防治發(fā)病原因：休克患者易出現(xiàn)腎功能不全表現(xiàn)，主要是有效循環(huán)血容量降低、腎血流量不足導(dǎo)致，腎損傷程度與休克嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、搶救措施密切相關(guān)。防治措施：積極采取抗休克綜合措施維持足夠有效循環(huán)量是關(guān)鍵。血容量補(bǔ)足、血壓基本穩(wěn)定但尿量仍少，應(yīng)快速給予20%甘露醇或呋塞米靜脈注射，若處理無效則按急性腎衰竭處理。感染性休克治療（二）抗休克治療6.維護(hù)重要器官功能（3）腎功能的維護(hù)與防治發(fā)病原因：休克患者易出現(xiàn)腎功能不全表現(xiàn)，主要是有效循環(huán)血容量降低、腎血流量不足導(dǎo)致，腎損傷程度與休克嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、搶救措施密切相關(guān)。防治措施：積極采取抗休克綜合措施維持足夠有效循環(huán)量是關(guān)鍵。血容量補(bǔ)足、血壓基本穩(wěn)定但尿量仍少，應(yīng)快速給予20%甘露醇或呋塞米靜脈注射，若處理無效則按急性腎衰竭處理。感染性休克治療（二）抗休克治療6.維護(hù)重要器官功能（4）腦水腫的防治發(fā)病原因：腦組織耗氧量高，對低氧敏感，易發(fā)生腦水腫，患者可出現(xiàn)意識改變、抽搐和顱內(nèi)壓增高等征象，甚至腦疝。防治措施：及時(shí)采取頭部降溫，及早給予山莨菪堿等腦血管解痙劑，使用滲透性脫水劑（如甘露醇、呋塞米）和大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素，防止腦水腫發(fā)生和發(fā)展。感染性休克治療（二）抗休克治療6.維護(hù)重要器官功能（5）DIC的防治發(fā)病原因：DIC是感染性休克嚴(yán)重并發(fā)癥，也是難治性休克患者重要死亡原因。防治措施：DIC確診后，在去除病灶基礎(chǔ)上積