二級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審細則解讀中藥和藥事管理

二級中醫(yī)醫(yī)院評審原則實行細則解讀

---中藥藥事管理（）鎮(zhèn)雄縣中醫(yī)院周成斌7月13.10.1常年應(yīng)用的中藥制劑≥5種★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。查閱有關(guān)資料，并抽查核算，每低于原則1個百分點，每個指標扣1分3.10.3出院患者應(yīng)用中藥飲片人次占出院患者人次的比例≥60%。3.10.4中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。每低于原則1個百分點，扣0.5分。5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）查閱評審周期有關(guān)資料。未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。35.2中藥房設(shè)置到達《醫(yī)院中藥房基本原則》。（18分）5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。3分實地考察。每少1個部門（組），扣0.5分。5.2.2中藥房應(yīng)當遠離多種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配置有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。2分中藥房距多種污染源較近，扣1分；缺乏有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少一種扣0.5分。4中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。3分中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項扣1分。中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。2分設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。55.2.5中藥房人員配置與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。1分查閱本年度人事檔案及有關(guān)證明材料，并實地考察。中藥房人員配置與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。5.2.6中藥房負責(zé)人中，應(yīng)當有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。2分查閱本年度人事檔案及有關(guān)證明資料。不符合規(guī)定，不得分。65.2.7中藥飲片質(zhì)量驗收負責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)獲得對應(yīng)資格的人員。3分查閱本年度人事檔案及有關(guān)證明資料。不符合規(guī)定，每人扣1分。5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，并組織實行。2分查閱審查前2年有關(guān)資料。無培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，不得分；有培訓(xùn)計劃，未實行，扣1分。75.3醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范,采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、煎煮符合規(guī)定。（19分）★5.3.1建立中藥飲片采購制度，采購程序符合有關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。3分查閱有關(guān)資料（如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評估記錄等）。無中藥采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合規(guī)定或有偽、劣藥物及明令嚴禁購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣1.5分；評估記錄不完整，扣1.5分。85.3.2中藥飲片驗收管理制度健全并貫徹到位，記錄完整。3分查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分。95.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護。3分查閱有關(guān)資料，并實地考察。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護記錄不完整，扣1分。5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥物管理的中藥飲片管理符合國家的有關(guān)法律法規(guī)。2分查閱有關(guān)資料，實地考察，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥物管理的中藥飲片處方。未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥物管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。105.3.5有中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。查閱有關(guān)資料，并實地考察。并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片20劑。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核，或無復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合規(guī)定，每劑扣0.5分（最多扣2分）。115.3.6有縮短等待取藥時間的措施，并貫徹到位。（2分）查閱有關(guān)資料，實地考察。無措施，不得分；措施不到位，每發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分。125.3.7有與本單位實際狀況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和有關(guān)設(shè)備的原則化操作程序，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。4分無工作制度和有關(guān)設(shè)備的原則化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（至少扣1分，最多扣3分）。5.3.8煎藥室布局合理，配置完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用品，流程合理。2分布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；設(shè)施設(shè)備和輔助用品配置不完善，扣0.5分。135.3.9煎藥室應(yīng)當定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)保證清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。3分未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分。5.3.10煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。1分煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。145.3.11煎藥操作記錄完整，操作措施符合規(guī)定。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功能確定。凡注明有先煎、后下等特殊規(guī)定的，按照規(guī)定或醫(yī)囑操作。3分無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作措施不符合規(guī)定，每處扣1分。5.3.12能提供中藥飲片急煎服務(wù)。（1分）實地考察，并抽查非工作時間急煎中藥狀況。不能提供急煎服務(wù)，或急煎不能在2小時內(nèi)完畢，不得分。155.4加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度并貫徹。（12分）5.4.1嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分）查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付，中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.3分?！?.4.2有中藥飲片處方點評工作制度，開展中藥飲片處方點評工作，工作記錄完整。查閱評審周期有關(guān)資料，并實地核查。未制定中藥飲片處方點評工作制度，不得分；無點評記錄，扣1分；記錄不完整，扣0.5分。165.4.3門急診中藥飲片處方的抽查率應(yīng)不少于中藥飲片總處方量的0.5％，每月點評處方絕對數(shù)不少于100張；病房（區(qū)）的抽查率（按出院病歷數(shù)計）不少于5%，每月點評出院病歷絕對數(shù)應(yīng)不少于30份。2分門急診中藥飲片處方的抽查率<中藥飲片總處方量的0.5％，或每月點評處方絕對數(shù)<100張，扣1分；病房（區(qū)）中藥飲片處方抽查率（按出院病歷數(shù)計）<5%，或每月點評出院病歷絕對數(shù)<30份，扣1分；核查成果不符合，扣0.5分。5.4.4醫(yī)師開具的中藥飲片處方（醫(yī)囑）內(nèi)容規(guī)范完整，藥名書寫對的，腳注明確，“雙簽字”貫徹到位。4分查閱評審周期有關(guān)資料，隨機抽查某日中藥飲片處方50張、住院病歷10份。中藥飲片處方（醫(yī)囑）內(nèi)容不規(guī)范，扣0.5分；藥名書寫不對的，每張扣0.5分；腳注不明確，或沒有標注，每張扣0.5分；雙簽字規(guī)定貫徹不到位，每張扣0.5分。

5.4.5定期總結(jié)中藥飲片處方點評成果，將點評成果納入績效考核，實行獎懲管理，對不合理使用中藥飲片的行為有干預(yù)措施，并貫徹到位。2分查閱評審周期有關(guān)資料，隨機抽查3個月績效及年內(nèi)獎懲狀況。點評成果未公告，扣1分；未納入績效考核，扣1分；干預(yù)和改善措施不到位，扣1分。5.5加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理。（3分）5.5.1醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑配制管理規(guī)范，委托加工的制劑符合有關(guān)規(guī)定。2分查閱有關(guān)資料，并實地考察。無制劑配制記錄，或委托加工不符合規(guī)定，不得分；配制記錄不完善，扣1分。5.5.2醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑在醫(yī)療機構(gòu)之間的調(diào)劑使用符合有關(guān)規(guī)定。1分查閱有關(guān)資料中藥制劑在醫(yī)療機構(gòu)之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定，不得分。5.6積極開展個體化特色中藥服務(wù)，挖掘整頓特色中藥療法和老式中藥加工措施，并推廣使用。（3分）5.6.1開展2項及以上中藥個體化用藥加工服務(wù)（接受患者委托，按醫(yī)師處方制作丸、散、膏、膠囊等劑型的服務(wù)）。2分查閱有關(guān)資料，并實地考察。設(shè)備不齊全，或能力不具有，不得分；未提供加工服務(wù)，扣1分；服務(wù)人次未逐年增長，扣0.5分；缺乏有效證據(jù)的原始資料，扣0.3分。5.6.2積極挖掘整頓特色中藥療法，并推廣使用。1分查閱有關(guān)資料，并實地考察。未挖掘整頓特色中藥療法，不得分；未推廣使用，酌情扣分；缺乏有效證據(jù)的原始資料，扣0.3分。5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，增進安全與合理用藥。（10分）5.7.1醫(yī)院配置1名以上專職臨床藥師，提供中藥征詢服務(wù)，增進中藥合理使用。3分查閱有關(guān)資料，并實地考察。未配置臨床藥師，不得分；藥師未參與臨床藥物治療工作，扣0.5分；未開展征詢工作，扣0.5分；缺乏有效證據(jù)的原始資料，扣0.3分。5.7.2定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。3分查閱評審周期有關(guān)資料，隨機抽取中成藥（含中藥注射劑）處方50張，住院病歷10份。未定期開展中藥處方點評工作，不得分；點評問題無改善措施，或措施未貫徹（持續(xù)出現(xiàn)相似問題3次以上），扣1分；處方（醫(yī)囑）不合格，或用藥不合理，每份扣0.5分；缺乏有效證據(jù)的原始資料，扣0.3分。5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，增進安全與合理用藥。（10分）5.7.3建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應(yīng)事件匯報制度，按規(guī)定匯報中藥不良反應(yīng)。2分查閱評審周期內(nèi)有關(guān)資料，隨機抽查3份歸檔病歷。無制度或無中藥不良反應(yīng)匯報記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分。5.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。查看評審周期有關(guān)資料，實地訪談3名候藥患者未開展宣傳與教育，不得分；人員不知曉，每人扣0.5分；缺乏有效證據(jù)的原始資料，扣1分。22第四章藥事管理（40分）23第二部分綜合服務(wù)功能（400分）4.1加強藥劑管理，有效控制藥物質(zhì)量，保證用藥安全。（12分）

4.1.1有藥物采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥物處方集”和“基本用藥目錄”中的藥物有合適的儲備。每年增減調(diào)整藥物率≤5%。2分查閱有關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥物入庫清單等）。無藥物采購供應(yīng)管理制度與流程，或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，扣0.5分；藥物儲備不符合規(guī)定，扣0.5分。244.1.2有藥物效期管理有關(guān)制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥物目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥物設(shè)置有統(tǒng)一警示標志。藥物名稱、外觀或外包裝相似的藥物分開放置，并作明確標示。4分查閱有關(guān)資料，并實地考察。無藥物效期管理有關(guān)制度與處理流程，扣2分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥物目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標志，扣0.5分；藥物名稱、外觀或外包裝相似的藥物未分開放置，或未作明確標示，扣0.5分。254.1.3執(zhí)行“特殊管理藥物”管理的有關(guān)規(guī)定,制定對應(yīng)的麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)用毒性藥物等“特殊管理藥物”管理制度，安全設(shè)施到位。2分無管理制度，不得分；“麻、精”藥物未實行三級管理和“五?！惫芾?，扣1分；制度不完善，每項扣0.2分；安全設(shè)施不到位，每處扣0.2分264.1.4有寄存于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診斷科室的急救等備用藥物管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程，并貫徹。查閱有關(guān)資料，并抽查3個科室（含急診科、手術(shù)室）。無制度和流程，不得分；未貫徹，每科扣1分。4.1.5有病房不需要使用的藥物辦理退藥的有關(guān)規(guī)定，對退藥進行有效管理，保證質(zhì)量并有記錄。查閱評審周期有關(guān)資料。無退藥有關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。274.1.6建立完善的藥物信息管理系統(tǒng)，有合適的合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行，能為處方審核提供技術(shù)支持。2分實地考察無監(jiān)控系統(tǒng)，不得分；未聯(lián)網(wǎng)運行，扣0.5分；不能提供合理用藥監(jiān)控信息服務(wù)，扣0.5分。4.2按照《處方管理措施》，開展處方點評，增進合理用藥。（9分）4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣立案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。查閱有關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣立案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。294.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥物品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方所有使用規(guī)定的藥物通用名稱、新活性化合物的專利藥物名稱和復(fù)方制劑藥物名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥物開具符合規(guī)定。抽查評審周期50張西藥處方（含麻、精藥物處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。不符合規(guī)定，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病歷扣0.2分。304.2.3按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的規(guī)定制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實行細則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，公布成果，對不合理處方進行干預(yù)。查閱評審周期的有關(guān)資料。無制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣0.5分；無處方點評實行細則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進行點評或未公布成果，扣0.5分；未對不合理處方進行干預(yù)，扣0.5分。314.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定，合理使用藥物，并有監(jiān)督機制。（12分）

★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員構(gòu)造合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。查閱有關(guān)資料。組織不健全，或人員構(gòu)造不合理，不得分；職責(zé)不明確，扣2分；未開展培訓(xùn)和考核，扣1分；缺乏有效證據(jù)的原始資料，扣0.5分。4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥狀況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標。未納入考核指標，不得分。未貫徹，扣0.5分。324.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實行細則、抗菌藥物分級管理制度，并貫徹到位。2分查閱有關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。無有關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；處方不符合規(guī)定，每張扣0.