兒科病史采集和體格檢查技巧

1兒科病史采集和體格檢查技巧南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院陳戈煜2教學(xué)目的【掌握】兒科病史問詢技巧及體格檢查注意事項3兒科病史特點(diǎn)小兒常不能對的論述病情，需通過成人向醫(yī)師體現(xiàn)觀測到的現(xiàn)象，因此往往是代主訴。小兒體檢不夠合作，要由耐心，檢查次序有其特殊性，注意不要遺漏和補(bǔ)充。小兒處在生長發(fā)育過程中，其疾病有其特殊性，其某些生理值和體格檢查正常值也和成人不一樣。4病史內(nèi)容一般內(nèi)容(項目）主訴現(xiàn)病史既往史個人史家族史體格檢查?？茩z查

輔助檢查初步診斷5兒科問診的特殊性—可靠？無法體現(xiàn)或體現(xiàn)不確切—嬰幼兒；隱瞞病情—恐驚心理；夸張病情—但愿引起醫(yī)生重視間接提供—可靠性受觀測能力、親密程度影響；供史者多—不一樣感受、不一樣步段。61.一般內(nèi)容患兒姓名、性別年齡生日記錄年齡時應(yīng)填寫實(shí)足年齡：1個月內(nèi)寫幾天，1歲內(nèi)寫幾月，1歲以上寫幾歲幾月出生地、職業(yè)家庭住址（詳細(xì)）、郵編及電話病史提供者（和患兒關(guān)系）、聯(lián)絡(luò)人（家長）入院日期、第幾次入院種族、可靠程度72.主訴病人感受最重要的痛苦或最明顯的癥狀和體征及持續(xù)時間，即本次就診的最重要原因，簡要扼要。重要癥狀（部位）及時間，與診斷相呼應(yīng)若有幾種癥狀，應(yīng)準(zhǔn)時間先后次序。要用醫(yī)學(xué)術(shù)語2．主訴

病史提供者的語言概括：

（1）癥狀、體征（2）時間

例如：“間歇腹痛3天”

“持續(xù)發(fā)熱5天”

“發(fā)現(xiàn)黃疸兩周余”93.現(xiàn)病史病史主體部分抓住重點(diǎn)、圍繞主訴詳細(xì)確切描述發(fā)病全過程。分清主次，圍繞重要診斷（詳細(xì)、重要根據(jù)）鑒別診斷(陰性癥狀)無關(guān)項目少寫治療及轉(zhuǎn)歸狀況103.現(xiàn)病史發(fā)病狀況時間、地點(diǎn)，起病緩急病因及誘因：有明顯原因的如外傷、中毒等

；誘因:氣候、環(huán)境、飲食。重要癥狀的特點(diǎn)及其演變狀況精確并詳細(xì)描述每一種癥狀的發(fā)生發(fā)展及其變化（準(zhǔn)時間次序記錄）113.現(xiàn)病史伴隨癥狀重要癥狀以外的癥狀發(fā)生的時間、特點(diǎn)、演變狀況及與重要癥狀的關(guān)系。與鑒別診斷有關(guān)的陽性或和陰性資料等。發(fā)病后診治通過與否診治，做過何種檢查，藥物、劑量、療程、療效等患病以來的一般狀況精神狀態(tài)、食欲、體重變化、睡眠及大小便等狀況124.既往史病人既往的健康狀況和疾病史急、慢性傳染病史。外傷、手術(shù)、意外事故史過敏史（對藥物、食物及環(huán)境原因）應(yīng)寫明致敏原，發(fā)生時間和癥狀。輸血及血制品史對長期應(yīng)用的藥物和也許成癮的藥物，應(yīng)注明藥名和使用狀況記錄次序一般按年、月的先后排列。135.個人史1.母孕史母孕期健康飲食狀況，疾病及用藥狀況。2.出生史包括第幾胎、第幾產(chǎn)（GP）。分娩與否足月順產(chǎn)，出生時狀況，Apgar評分，及出生體重。但與分娩有關(guān)的疾病的需追問分娩史。必要時可作有關(guān)疾病既往史記錄。3.喂養(yǎng)史母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，添加輔食斷奶狀況。幼兒、小朋友尤其營養(yǎng)性疾病和消化道疾病者需問近期進(jìn)食狀況，包括食品種類、餐次、食量及有無偏食零食等不良習(xí)慣。4.生長發(fā)育史什么時候能笑、昂首、認(rèn)人、坐、立、走等。5.防止接種史與否接種了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。146.家族史雙親的年齡、健康狀況、職業(yè)、與否近親婚配等兄弟、姐妹的年齡和健康狀況家族中（包括祖父母、外祖父母）有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。有無傳染病、腫瘤等病史家庭居住條件、環(huán)境等。15體格檢查要點(diǎn)與患兒建立良好的關(guān)系，獲得信任和合作。觀測患兒的精神狀態(tài)、對外界的反應(yīng)及智力狀況。增長患兒的安全感：讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒體位。檢查時態(tài)度和藹，動作輕柔，冬天時雙手及所用聽診器胸件要溫暖；檢查過程中既要全面仔細(xì)，又要注意保暖，不要過多暴露身體部位以免著涼對年長兒還要照顧他（她）們的害羞心理和自尊心。16體格檢查要點(diǎn)檢查的次序靈活掌握：嬰幼兒注意力集中時間短，在體格檢查時應(yīng)尤其記住安靜時先檢查心肺聽診、心率、呼吸次數(shù)和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開始接受檢查時進(jìn)行；輕易觀測的部位隨時查，如四肢軀干骨骼、淺表淋巴結(jié)等；有刺激而患兒不易接受的部位最終查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最終檢查。對急癥或危重急救病例，應(yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體檢最佳在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊急救邊檢查。防止交叉感染：壓舌板、工作衣、聽診器、洗手等17體格檢查內(nèi)容1.一般測量（和外表）2.整體狀況3.皮膚黏膜及淋巴結(jié)4.頭面部5.頸部6.胸部7.腹部8.脊柱和四肢9.二陰和外生殖器10.神經(jīng)反射18體格檢查各年齡小兒呼吸、脈搏（次數(shù)/分）

年齡呼吸脈搏呼吸∶脈搏新生兒40～45120～1401∶3＜1歲30～40110