基本護理技術 課件 項目13 危重病人護理及搶救技術

基本護理技術——

第十三單元危重病人護理及搶救技術能運用視、聽、觸、嗅等方法觀察病情1能正確評估患者的病情2能熟練使用各種搶救設備3能正確運用各種搶救技術對患者進行及時有效的搶救4學習目標能提供支持性護理措施，滿足危重患者身心需求5學會尊重、愛護患者、操作動作輕柔6Titleinhere

是醫(yī)務人員在診療和護理工作中運用視覺、觸覺、聽覺、嗅覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程。病情觀察任務一病情觀察意義任務一病情觀察及時發(fā)現病情變化及時了解治療效果和用藥反應判斷疾病發(fā)展趨向和轉歸，為診斷、治療、護理提供依據通過嗅覺來辨別患者體表、呼吸道、胃腸道或嘔吐物、排泄物等特殊氣味判斷疾病性質-通過視覺觀察病情

-通過手的感覺來判斷患者某些器官或組織的物理特征的一種檢查方法-通過耳朵或借助聽診器來辨別患者各部位發(fā)出聲音判斷其不同的意義方法觸聽視嗅任務一病情觀察生命體征意識狀態(tài)瞳孔一般狀況心理反應治療后反應自理能力觀察內容任務一病情觀察1、生命體征的觀察體溫低于35℃或突然升高達40℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min，出現間歇脈、脈搏短絀等出現點頭樣呼吸或潮式呼吸，成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg或收縮壓持續(xù)＜90mmHg或血壓時高時低體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）任務一病情觀察2、意識狀態(tài)

意識是大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。

意識模糊

嗜睡

昏睡昏迷--最輕度的意識障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。

--程度較嗜睡深，表現為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。

--患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經壓迫眶上神經、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡。--是最嚴重的一種意識障礙，也是病情危重的信號。按其程度可分為：淺昏迷和深昏迷。任務一病情觀察意識及隨意運動意識大部分喪失。無自主運動意識完全喪失。全身肌肉處于松弛狀態(tài)對外界刺激的反應對聲、光刺激無反應。對疼痛刺激有反應對外界各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征無明顯改變僅維持循環(huán)與R的最基本功能,R不規(guī)則BP下降大、小便可有失禁或潴留失禁或潴留淺昏迷

深昏迷任務一病情觀察

瞳孔變化是許多疾病，尤其是顱內疾病和藥物中毒等病情變化的一種重要特征。觀察瞳孔應注意兩側瞳孔的大小、對稱性、形狀及對光反射靈敏度等。

3、瞳孔任務一病情觀察正常瞳孔

自然光線下直徑為2~5mm，等大等圓，邊緣整齊，對光反應靈敏

3、瞳孔任務一病情觀察雙側縮小瞳孔直徑＜2mm稱為瞳孔縮小，

＜1mm為針尖樣瞳孔。見于有機磷農藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒雙側擴大見于顱內壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)單側散大提示同側顱內病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生

3、瞳孔任務一病情觀察對光反應

正常瞳孔對光反應靈敏，并于光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴大。

當瞳孔大小不隨光線刺激而變化時，稱瞳孔對光反應消失，常見于危重或深昏迷患者。

3、瞳孔任務一病情觀察

4、一般情況任務一病情觀察急性面容、慢性面容、危重面容、特殊面容發(fā)育與營養(yǎng)表情與面容體位與姿勢發(fā)育以年齡、身高、體重等觀察，營養(yǎng)以皮膚、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育進行判斷自動體位、被動體位、強迫體位

4、一般情況任務一病情觀察反射性、中樞性、條件反射性，觀察嘔吐方式及嘔吐物性狀、色、量、味等皮膚與黏膜惡心和嘔吐

顏色、溫濕度、有無出血、皮疹、黃疸、紫紺、水腫等排泄物，飲食、睡眠等情況的觀察

其他觀察自理能力5治療后反應的觀察6心理反應

7任務一病情觀察提供完全補償、部分補償和支持教育系統(tǒng)三種護理系統(tǒng)的幫助藥物治療及特殊治療后反應恐懼、焦慮心理，應采取針對性心理護理危重患者生理支持護理

1．嚴密觀察病情變化，做好搶救準備2．保持呼吸道通暢3．補充營養(yǎng)和水分4．確?；颊甙踩?．維持排泄功能6．保持各類導管通暢7．加強口腔、眼睛、皮膚護理，預防并發(fā)癥。任務二危重患者支持性護理

危重患者心理需求護理

1．減少不良刺激，穩(wěn)定患者的情緒2．密切觀察患者言行，提供心理支持3．提高患者對疾病的認知能力4．治療性觸摸及放松療法任務二危重患者支持性護理

搶救工作的組織管理1．立即指定搶救負責人，組成搶救小組2．制訂搶救方案和護理計劃3．做好查對工作4．嚴格做好搶救記錄和交接班工作5．安排護士隨醫(yī)生參加每次查房、會診、病例討論6．加強搶救器械和藥品管理任務三搶救工作的組織管理及搶救設備搶救設備

搶救車急救器械

搶救室

搶救床

任務三搶救工作的組織管理及搶救設備搶救室

病區(qū)搶救室宜設在距離醫(yī)護辦公室較近的單間病室內室內光線充足，安靜、整潔、寬敞。任務三搶救工作的組織管理及搶救設備搶救床

以能升降的活動床為佳，另備木版一塊，作心臟按壓時使用。任務三搶救工作的組織管理及搶救設備搶救車

急救藥品、各種無菌急救包、一般用物（血壓計、聽診器、開口器、壓舌板、止血帶、手電筒等）任務三搶救工作的組織管理及搶救設備急救器械

心電監(jiān)護儀除顫器呼吸機任務三搶救工作的組織管理及搶救設備急救器械

負壓吸引器洗胃機簡易呼吸器任務三搶救工作的組織管理及搶救設備定品種數量定點放置定人管理定期消毒滅菌定期檢查維修搶救物品的“五定”制度任務三搶救工作的組織管理及搶救設備搶救技術人工呼吸器的使用技術

洗胃技術

氧氣吸入技術吸痰技術任務三搶救工作的組織管理及搶救設備1．低張性缺氧2．血液性缺氧3．循環(huán)性缺氧4．組織性缺氧一、缺氧的分類

任務四氧氣吸入技術程度紫紺呼吸困難神志血氣分析PaO2PaCO2氧飽和度(SaO2)(Kpa)(Kpa)輕度輕不明顯清楚6.67-9.33>

6.67>80%中度明顯明顯正?；驘┰瓴话?.65-6.67>

9.3360%~80%重度顯著嚴重,三凹癥明顯昏迷或半昏迷＜4.67>

12.0<60%任務四氧氣吸入技術二、缺氧的程度1．輕度：1—2L/min2．中度：2—4L/min3．重度：4—6L/min二、缺氧的程度及用氧流量

任務四氧氣吸入技術氧濃度和氧流量的換算方法，公式為：

吸氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）氧濃度與氧流量對照表氧流量（L/min）123456789氧濃度（%）252933374145495357任務四氧氣吸入技術三、氧氣吸入技術任務四氧氣吸入技術通過給氧，提高動脈血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正各種原因所造成的缺氧，維持機體生命活動目的任務四氧氣吸入技術病情、意識、治療等情況；患者缺氧程度，血氣分析結果。

評估任務四氧氣吸入技術計劃護士準備、環(huán)境準備、用物準備氧氣筒氧氣袋管道供氧高壓氧艙供氧裝置任務四氧氣吸入技術任務四氧氣吸入技術用物準備用物準備①壓力表②減壓器③流量表④濕化瓶⑤安全閥氧氣表任務四氧氣吸入技術用物準備用物準備任務四氧氣吸入技術吹塵--連接氧氣表--連接濕化瓶--檢查有無漏氣、是否通暢裝表法Ⅰ、鼻塞法Ⅱ、鼻導管給氧法Ⅲ、頭罩式給氧法Ⅳ、氧氣帳法Ⅴ、面罩法氧療方法任務四氧氣吸入技術核對、解釋、清潔鼻腔連接鼻塞導管、調節(jié)流量、將鼻塞輕輕塞入鼻孔固定導管、做好記錄加強觀察

123任務四氧氣吸入技術鼻塞給氧操作程序核對、解釋松開固定、取下鼻塞關總開關、關流量開關123整理用物、床單位記錄停氧時間任務四氧氣吸入技術停氧程序卸

表法任務四氧氣吸入技術取下導管、濕化瓶--卸下氧氣表--蓋好鋼帽--處理用物鼻導管法:鼻尖到耳垂2/3長面罩法:成人6-8L/min,兒童1-3L/min氧氣枕法:用于轉移患者或氧氣筒準備不及時

頭罩式給氧法:用于新生兒,嬰幼兒供氧氧氣帳法:適用于大面積燒傷及新生兒搶救

任務四氧氣吸入技術其它供氧方法1．注意用氧安全做到“四防”

防震、防火、防熱、防油2．嚴格遵守操作規(guī)程3．觀察氧療效果4．保持鼻導管通暢5．妥善管理氧氣筒注意事項任務四氧氣吸入技術1．觀察病情2．監(jiān)測實驗室檢查指標3．預防氧療副作用的發(fā)生（1）氧中毒（2）肺不張（3）呼吸道分泌物干燥（4）眼晶狀體后纖維組織增生（5）呼吸抑制四、氧療監(jiān)護

任務四氧氣吸入技術指用吸痰管經口、鼻、氣管將呼吸道的分泌物或誤吸的嘔吐物吸出，以保持呼吸道通暢的一種技術。吸痰技術任務五吸痰技術任務五吸痰技術患者的年齡、病情、意識、是否有將呼吸道分泌物排出的能力等。

計劃評估清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預防肺不張、墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

目的護士準備、環(huán)境準備、用物準備一次性吸痰管任務五吸痰技術用物準備電動吸引器吸痰器

中心吸引裝置任務五吸痰技術用物準備任務五吸痰技術實施核對、解釋--檢查性能--調節(jié)負壓(成人40.0-53.3kPa,小兒33.0-40.0kPa)--患者準備--試吸鹽水—先抽吸鼻腔痰液—再抽吸口腔痰液--觀察反應--整理與消毒--及時記錄1．嚴格執(zhí)行無菌操作2．治療盤內用物每日更換1-2次。吸痰管每次更換。3．抽吸順序為鼻腔--口腔--氣管切開處。4．如痰液黏稠、吸出不暢時可拍胸、叩背或超聲霧化吸入，也可緩緩滴入生理鹽水或化痰藥物，使痰液稀釋，便于吸出。5．電動吸引器連續(xù)使用不超過2小時。貯液瓶內的液體應及時傾倒。注意事項任務五吸痰技術

反復在胃內灌入和引出一定量的溶液，以清洗和排除胃內內容物，避免或減輕毒物吸收的胃灌洗技術任務六洗胃技術1．患者的中毒情況。2．患者的生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔變化口鼻粘膜情況等，心理反應及合作程度

計劃評估1．解毒2．減輕胃粘膜水腫3．為手術或檢查做準備

目的護士準備、環(huán)境準備、用物準備任務六洗胃技術方法口服催吐法胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法電動吸引器洗胃法全自動洗胃機洗胃法任務六洗胃技術注意事項口服催吐法任務六洗胃技術根據洗胃目的及毒物性質準備洗胃溶液10000－20000ml，溫度25－38℃適用于清醒且能合作的病人。備齊用物--備好體位--自飲洗胃溶液（一次自飲400~500ml）--催吐--反復進行（直至吐出的灌洗液澄清無味）--整理現場及用物--洗手、記錄胃管洗胃法任務六洗胃技術用物準備常見藥物中毒的灌洗液和禁忌藥物毒物種類洗胃溶液禁忌藥物酸性物堿性物敵敵畏

1605、10594049（樂果）敵百蟲DDT、666巴比妥類（安眠藥）滅鼠藥（磷化鋅）氰化物鎂乳、蛋清水、牛奶5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶2%～4%碳酸氫鈉、1%鹽水、1：15000～1：20000的高錳酸鉀溶液2%～4%碳酸氫鈉

1%鹽水或清水，1：15000～1：20000的高錳酸鉀溫開水或等滲鹽水、50%硫酸鎂導瀉1：15000～1：20000的高錳酸鉀，硫酸鈉導瀉1：15000～1：20000的高錳酸鉀，0.1%硫酸銅洗胃，0.5%～1%硫酸銅溶液每次10ml，每5～10min口服一次，每次服后配合用壓舌板刺激舌根誘吐口服3%過氧化氫溶液后引吐，1：15000～1：20000的高錳酸鉀溶液洗胃強酸藥物強堿藥物

高錳酸鉀

堿性藥物油性瀉藥硫酸鎂油類、脂肪類食物注意事項全自動洗胃機任務六洗胃技術用物準備備齊用物--備好體位（中毒較輕取坐位或半坐臥位，中毒較重取左側臥位，取下義齒）--插入胃管--抽出胃內容物--注入洗胃溶液--抽出洗胃溶液--整理用物--洗手、記錄

任務六洗胃技術注意事項胃管洗胃操作程序1．插管動作輕快，切勿損傷食管粘膜或誤入氣管。2．當中毒物質不明時，應先抽取患者胃內容物，立即送檢，先選用溫開水或生理鹽水洗胃，待毒物性質明確后，再采用對抗劑。3．患者吞服強酸、強堿等腐蝕性藥物，禁忌洗胃?；杳曰颊呦次笐浅Ｉ髦?。4．禁忌證：上消化道出血、胃癌、食道阻塞、食道胃底靜脈曲張、胸主動脈瘤。注意事項注意事項

任務六洗胃技術5．每次灌入量在300~500ml為宜，如一次灌入量過多，加快毒物吸收。過少則洗胃溶液不能和胃內容物充分混合，不利于徹底洗胃，并延長了洗胃時間。6．為幽門梗阻患者洗胃時，宜飯后4~6h或空腹時進行，并記錄胃內潴留量。7．用電動吸引器洗胃時，負壓13.3Kpa左右，以免損傷胃粘膜。8．自動洗胃機管路暢通后，不可直接按“自動”鍵，而應先吸出胃內殘留液，否則自動洗胃機再灌洗時灌入量會過多，導致胃潴留。

注意事項注意事項

任務六洗胃技術任務七人工呼吸器的使用

任務七人工呼吸器使用技術

患者病情，有無自主呼吸及呼吸形態(tài)；生命體征、意識狀態(tài)、血氣分析等情況。

計劃評估維持和增加機體通氣量，糾正威脅生命的低氧血癥目的護士準備、環(huán)境準備、用物準備清理呼吸道分泌物，患者頭后仰，托起下頜，扣緊面罩，擠壓氣囊，一次擠壓可有500－1000ml空氣進入肺內。呼吸頻率，成人一