心衰的治療進(jìn)展

心衰治療進(jìn)展

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院孫明▲心肌肥大—阻力超負(fù)荷▲心腔擴(kuò)大—容量超負(fù)荷▲進(jìn)行性心肌纖維化▲心肌細(xì)胞耗竭▲心肌細(xì)胞死亡心衰的病理生理心肌收縮力↓→CO↓→動(dòng)脈Ο2↓，靜脈郁血

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↘肺淤血大循環(huán)淤血(左心衰)(右心衰)心衰的血液動(dòng)力學(xué)

心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌激活的危害NE、AngⅡ、Adr、ET、加壓素、醛固酮等（循環(huán)和組織）鈉水潴留、血管收縮室壁張力↑，心臟毒性作用，刺激心肌纖維化促進(jìn)心室重構(gòu)，加速心衰進(jìn)展不可逆心肌損害的終末期心衰治療的目標(biāo)

改善生活質(zhì)量

改善癥狀并防止惡化避免治療副作用阻止和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)減少疾病主要事件的發(fā)生延長(zhǎng)壽命心衰治療對(duì)洋地黃評(píng)價(jià)●適應(yīng)征：一切心衰●最佳適應(yīng)征：心衰+心率↑快速房顫竇速●不佳適應(yīng)征：大心臟心肌損害：AMI肺心病心肌病嚴(yán)重心衰洋地黃▲快速飽和西地蘭0.4mgiv6hr后0.2mg6hr后0.2mg▲常規(guī)治療地高辛0.25mgQD維持量日必要時(shí)追加劑量（西地蘭0.2mgiv）

注意干擾因素：利尿劑、抗心律失常藥等洋地黃用法血液RBC內(nèi)對(duì)照4.595.4用藥前4.795.9用洋地黃后4.885.9*DHCT洋地黃中毒4.485.2*停洋1周后4.689.8

*P＜0.05洋地黃中毒與細(xì)胞內(nèi)低鉀有關(guān)用洋地黃及DHCT對(duì)K+的影響

補(bǔ)K+同時(shí)補(bǔ)Mg2+◆單補(bǔ)K+(能量合劑)

當(dāng)天血K+正常尿K+↑第8天細(xì)胞內(nèi)K+正常

◆補(bǔ)K+補(bǔ)Mg+（鎂能量合劑）

當(dāng)天血K+正常尿K+不增加第2天細(xì)胞內(nèi)K+正常25%MgSO410-30ml加入ivgtt×10天血Mg2+第二天改善心衰改善心律失常消失Mg2+治療心衰60例米力農(nóng)氨力農(nóng)細(xì)胞內(nèi)CAMP↑正性肌力作用頑固性心衰有效肺動(dòng)脈壓下降致室早、室速▼1年死亡74%擴(kuò)血管藥對(duì)照組45%▼119例死亡率21%對(duì)照組12%致命性心律失常9:1氨力農(nóng)迅速緩解癥狀作用不持久易倦電解質(zhì)紊亂停藥反跳利尿劑評(píng)價(jià)間歇用藥避免太快太猛注意電解質(zhì)紊亂利尿劑用法

◎常見(jiàn)原因心搏量↓—腎灌注↓強(qiáng)心，擴(kuò)腎A，利尿合劑低血容量—腎灌注↓擴(kuò)容繼發(fā)醛固酮↑—安體舒通電解質(zhì)紊亂——低鈉氯鉀利尿劑失效

增加劑量改速尿必要時(shí)靜脈滴注聯(lián)合用藥(速尿+雙氫克尿噻）

注意：邊補(bǔ)邊利DHCT：補(bǔ)鉀

速尿：補(bǔ)鹽利尿劑失效NS250mlivgtt維持8小時(shí)速尿20mg

動(dòng)脈靜脈硝普鈉↓↓↓↓酚妥拉明↓↓↓硝酸甘油↓↓↓ACEI↓↓↓鈣拮抗劑↓↓―血管擴(kuò)張劑消心痛口服硝酸甘油舌下、噴霧：心性哮喘硝酸甘油靜滴易耐藥硝酸甘油制劑

4片/次/每5分鐘5-7次，一療程(總量10-14mg)

一療程有效92例二療程有效9例三療程仍無(wú)效4例總有效率96.1%(101/105)舌下硝酸甘油治療心衰多+硝硝酸甘油每搏量血容量直接擴(kuò)張A、V適于急重心衰，尤以伴高血壓時(shí)低血壓，開(kāi)始時(shí)宜小劑量中毒：精神癥狀，CN-中毒極量：300mg/d，150-200μg/min硝普鈉硝普鈉治療AMI184例改善血液動(dòng)力學(xué)血壓↓（后負(fù)荷）肺契壓↓（前負(fù)荷）減輕神經(jīng)-內(nèi)分泌異常逆轉(zhuǎn)左室肥厚改善癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量延長(zhǎng)壽命ACEIARBACEI心衰死亡率↓ARB心衰死亡率↓有研究表明：必要時(shí)ACEI+ARB能進(jìn)一步降低再住院和死亡率EventrateYears↓心率，↓心肌收縮力↓氧需↑舒張功能可與其它藥物合用：硝酸酯類(lèi)ACEI洋地黃β-受體阻滯劑β-受體阻滯劑的選擇

宜選用無(wú)內(nèi)源性擬交感活性

親脂性：比索洛爾美托洛爾a、β均阻滯：卡維地洛

不宜用親水性：阿替洛爾β-受體阻滯劑治療心衰適應(yīng)癥:病情穩(wěn)定的心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)與利尿劑、ACEI、洋地黃合用癥狀好轉(zhuǎn)需2-3月（癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發(fā)展）β-受體阻滯劑急性左心衰禁用

心功能Ⅳ級(jí)合并高血壓，首選卡維地洛注意副作用：低血壓、體液潴留、心衰惡化、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯能夠延長(zhǎng)心衰患者壽命的藥物

ACEIARBβ受體阻斷劑（比索洛爾、美托洛爾、卡維地諾）他汀類(lèi)藥物螺內(nèi)酯（抗纖維化）

RAS↑受體結(jié)合CHF高醛固酮（-）水鈉潴留→前負(fù)荷↑大血管壁纖維化→后負(fù)荷↑心肌纖維化→收縮力↓，心律失常↑HRV↓→猝死↑抗醛固酮藥物治療心衰螺內(nèi)酯

安體舒通（25mg/d）+ACEI+速尿+洋地黃慢性心衰死亡率↓30%1999年RALES研究結(jié)果安體舒通起始劑量：12.5～25mg/d安體舒通可抗心肌纖維化、抗重構(gòu)不方便監(jiān)測(cè)腎功能、血鉀的情況下，不主張用避免ACEI、ARB、安體舒通三聯(lián)用藥腎功能不全、老年人應(yīng)減少用量粘滯度增高死者多發(fā)栓塞阿斯匹林有效

心衰時(shí)血液流變學(xué)改變紅參5－10g麥冬15g熟附子10g葶藶子15g豬苓15g蘇木15g澤泄15g中藥治療心衰治療小結(jié)嗎啡，度冷丁給O2輪扎四肢*速尿西地蘭毒K*硝普鈉，酚妥拉明氨茶堿地塞米松急性肺水腫治療

心衰進(jìn)展心衰分級(jí)分級(jí)治療重點(diǎn)A階段有心衰高危因素（如高血壓、冠心病、糖尿病等），但無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰癥狀積極干預(yù)危險(xiǎn)因素B階段有結(jié)構(gòu)性心臟?。òㄗ笫曳屎?、左室重構(gòu)和心室擴(kuò)張等），但無(wú)心衰癥狀或體征阻斷或延緩心肌重構(gòu)C階段有結(jié)構(gòu)性心臟病，當(dāng)前或既往有心衰癥狀改善心衰癥狀，提高生活質(zhì)量，降低心衰住院率和死亡率D階段終末期心衰在上述3期治療基礎(chǔ)上，輔以心臟移植、血液透析等特殊治療BNP>400ng/L：提示心衰可能性達(dá)95％BNP在100～400ng/L之間考慮：肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心衰代償期BNP<100ng/L時(shí)不支持心衰的診斷腦鈉肽（BNP）重組BNP推薦用法：首劑2μg/kg靜推（于60s以上注入），0.01～0.03μg／(kg·min)靜滴維持1~2天；密切監(jiān)測(cè)血壓TheVMACInvestigators.Intravenousnesiritidevsnitroglycerinfortreatmentofdecompensatedcongestiveheartfailure:arandomizedcontrolledtrial[J].JAMA，2002,287:1531-1540．心臟同步化治療

（cardiacresynchronizationtherapy,CRT）

Ⅰ類(lèi)適應(yīng)癥：

同時(shí)滿足以下條件者：

1)缺血性或非缺血性心肌病

2)充分抗心衰藥物治療后，NYHA心功能分級(jí)仍在Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)

3)竇性心律

4)左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%

5)左心室舒張末期內(nèi)徑≥5