第十一章 臨床危癥課件

第十一章臨床危癥第十一章臨床危癥第十一章臨床危癥

一.心力衰竭Heartfailure第十一章臨床危癥心力衰竭不是一種獨(dú)立的疾病是指在血管功能正常和循環(huán)血容量正常的條件下，心臟不能將從靜脈流回心臟的血液充分排出，由于心排出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足全身組織的需要，而引起一系列循環(huán)障礙的臨床綜合征是各種原因所致心臟疾病發(fā)展到晚期時(shí)難以避免的結(jié)局第十一章臨床危癥心力衰竭是由于各種原因引起心排血量減低、組織器官灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺、體循環(huán)淤血的一種臨床綜合征。(一).概念第十一章臨床危癥根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)可把心力衰竭分為不同的類(lèi)型。動(dòng)物臨床上常用的有：1、按心衰發(fā)展的快慢分為急性心衰和慢性心衰。（1）急性心力衰竭：因發(fā)展迅速，心臟機(jī)能常來(lái)不及代償，心輸出量突然減少，甚至發(fā)生心源性休克。見(jiàn)于急性心肌嚴(yán)重?fù)p傷、急性心臟排血或充盈受阻等情況，也可由慢性心衰急性發(fā)作引起。臨床表現(xiàn)多為心泵衰竭的直接后果，如急性肺水腫、休克、昏迷等。（2）慢性心力衰竭：發(fā)生緩慢，多經(jīng)過(guò)心臟肥大的代償階段，并伴有血容量和組織間液增多，又稱(chēng)充血性心力衰竭。其臨床表現(xiàn)往往是失代償?shù)慕Y(jié)果。第十一章臨床危癥2、按心力衰竭發(fā)生的部位分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。（1）左心衰竭：在動(dòng)物的心衰中較常見(jiàn)。多見(jiàn)于左心室心肌的嚴(yán)重變性壞死、主動(dòng)脈瓣和二尖瓣膜病等。由于左心室不能完全將由肺循環(huán)回到心臟的血液排出，常導(dǎo)致肺循環(huán)血量增加和肺充血甚至肺水腫。慢性左心衰竭必伴有鈉水潴留及水腫，而急性左心衰竭一般不出現(xiàn)鈉水潴留。（2）右心衰竭：可繼發(fā)于左心衰竭，也可單獨(dú)出現(xiàn)。常見(jiàn)于慢性阻塞性肺氣腫、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓等。由于右心室不能把回到心臟的血液完全排至肺循環(huán)，故慢性右心衰竭主要是體循環(huán)血量增加和靜脈系統(tǒng)淤血，并伴有鈉水潴留及水腫，且與心衰的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。第十一章臨床危癥（3）全心衰竭：又稱(chēng)雙側(cè)心力衰竭，是動(dòng)物臨床上最常見(jiàn)的一類(lèi)心衰。見(jiàn)于心肌炎、嚴(yán)重貧血、心包炎等。此時(shí)左右心多同時(shí)發(fā)生衰竭，也有的先后發(fā)生。第十一章臨床危癥二呼吸衰竭respiratoryfailure

第十一章臨床危癥

(一)、概念與分類(lèi)（Concept&Classification）

外呼吸功能?chē)?yán)重障礙，使動(dòng)脈血氧分壓低于正常范圍（PaO2＜8kPa），伴或不伴有二氧化碳分壓增高（PaCO2＞6.67kPa）的病理過(guò)程．

第十一章臨床危癥病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭慢性呼吸道疾病最常見(jiàn)氣道阻塞性病變：COPD、哮喘肺組織病變：肺結(jié)核、肺炎肺血管疾?。悍嗡ㄈ乩c胸膜病變：氣胸、胸廓畸形神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾?。耗X血管病變、腦外傷、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎第十一章臨床危癥(二)、原因Causes1呼吸道阻塞性病變：

炎癥、腫瘤、異物阻塞氣道。

2肺組織病變：

肺炎、重度肺結(jié)核、肺氣腫、彌散性肺纖維化、肺水腫、ARDS3肺血管疾?。?/p>

肺血管栓塞、肺梗死等。第十一章臨床危癥發(fā)病機(jī)制和病理生理1、肺通氣不足2、彌散障礙（diffusionabnormality）：3、通氣/血流比例失調(diào)（ventilation-perfusionmismatch）4、肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加5、其他：氧耗量增加等第十一章臨床危癥治療氧療機(jī)械通氣抗感染呼吸興奮劑應(yīng)用糾正酸堿平衡失調(diào)第十一章臨床危癥氧療CO2潴留要注意低濃度吸氧避免進(jìn)入CO2麻醉狀態(tài)第十一章臨床危癥機(jī)械通氣

無(wú)創(chuàng)根據(jù)病情有創(chuàng)第十一章臨床危癥

抗感染感染是呼吸衰竭的重要誘因呼吸衰竭本身繼發(fā)感染第十一章臨床危癥呼吸興奮劑應(yīng)用阿米三嗪50~100mg，每日2次口服第十一章臨床危癥三腎功能不全

（renalinsufficiency，RI）第十一章臨床危癥腎功能不全

(

RenalInsufficiency)

當(dāng)各種病因引起腎功能?chē)?yán)重障礙時(shí)，會(huì)出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙的臨床表現(xiàn)，這一病理過(guò)程稱(chēng)為腎功能不全。第十一章臨床危癥Normalfunctionofthekidney排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物、藥物和毒物；調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。1.泌尿功能產(chǎn)生腎素、EPO、1,25(OH)2D3和前列腺素；滅活胃泌素、PTH。2.內(nèi)分泌功能第十一章臨床危癥腎功能不全

(renalinsufficiency)

各種病因腎泌尿障礙內(nèi)分泌障礙癥狀體征

水腫，高血壓，少尿、多尿、尿路刺激癥狀，腎區(qū)鈍痛及腎絞痛，血尿，蛋白尿。第十一章臨床危癥

病因及分類(lèi)第十一章臨床危癥(1)腎前性ARF由于腎灌流量急劇下降所引起的ARF

嚴(yán)重脫水、失血、各型休克、心衰，肝腎綜合征，腎動(dòng)脈狹窄、栓塞、血栓等第十一章臨床危癥

腎盂積水

GFR↓

腎后性/阻塞性ARF

尿道梗阻腎小球有效濾過(guò)壓

↓

腎小球囊內(nèi)壓

↑

少尿(2)腎后性ARF前列腺增生

/狹窄雙側(cè)尿路結(jié)石膀胱頸腫瘤各種原因引起的下尿道,即從腎盂到尿道口的堵塞所致的ARF。第十一章臨床危癥(3)腎性

ARF①

腎臟疾病

腎血管病變

腎小球性腎炎間質(zhì)性腎炎②急性腎小管壞死主要病因

由腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性病變引起的ARF，是臨床常見(jiàn)的危重病癥，又稱(chēng)器質(zhì)性ARF。第十一章臨床危癥

尿毒癥急慢性腎功能不全發(fā)展到嚴(yán)重階段，除存在水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還有內(nèi)源性毒物蓄積而引起的一系列自體中毒癥狀，稱(chēng)尿毒癥。消化系統(tǒng)最早，最突出癥狀心血管系統(tǒng)：死亡重要原因CNS：主要癥狀皮膚：尿素霜呼吸：氨味免疫系統(tǒng)：易感染第十一章臨床危癥

MultipleOrganDysfunctionSyndrome

(

MODS)五.多器官功能障礙綜合征第十一章臨床危癥

(一)、MODS的概念(ConceptofMODS)

MODS是指機(jī)體遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及大手術(shù)等急性損害24小時(shí)后，同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)或器官的功能障礙或衰竭，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。一、概述Introduction第十一章臨床危癥第一次世界大戰(zhàn)：失血性休克和感染是嚴(yán)重創(chuàng)傷的首要死因朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)、越南戰(zhàn)爭(zhēng)：?jiǎn)纹鞴偎ソ?ARF,ARDS,DIC)是嚴(yán)重戰(zhàn)傷和創(chuàng)傷復(fù)蘇后的主要死因70年代初：一種新的臨床綜合征在外科領(lǐng)域引起人們的注意。第十一章臨床危癥1975年Baue：70‘ssyndrome—progressivesequentialmultiplesystemorganfailure70年代綜合征—進(jìn)行性序貫性多系統(tǒng)器官衰竭1973年Tilney：sequentialsystemfailure(序貫性系統(tǒng)衰竭)第十一章臨床危癥

1976年Border：多系統(tǒng)器官衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)

1977年Eiseman：多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)第十一章臨床危癥

1991年：美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)MSOF&MOF：latestageof

MODSmultipleorgandysfunctionsyndromeMODS（多器官功能障礙綜合征）

1995年：我國(guó)采納MODS命名第十一章臨床危癥

（三）MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn)

1.MODS患者發(fā)病前器官功能良好

2.衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官；

3.從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔；

4.MODS的功能障礙與病理?yè)p害在程度上不一致，病理變化沒(méi)有特異性；

5.MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；

6.除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性階段。第十一章臨床危癥(一)非感染性NoninfectiousCauses種類(lèi)共同特點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷1.可有全身感染癥狀2.血細(xì)菌培養(yǎng)（-）3.血內(nèi)毒素（-）4.炎癥介質(zhì)大量釋放所致大面積燒傷大手術(shù)休克等第十一章臨床危癥（二）感染性病因第十一章臨床危癥第十一章臨床危癥第十一章臨床危癥三、發(fā)病機(jī)制

（一）器官缺血和再灌注損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、感染均可引起休克，導(dǎo)致各生命重要器官缺血?；謴?fù)缺血組織的血液