2024肝硬化中醫(yī)診療指南 (二)

2024肝硬化中醫(yī)診療指南

肝硬化是各種慢性肝病進(jìn)展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內(nèi)外

血管增殖為特征的病理階段，根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段分為代償期和失代

償期肝硬化。代償期肝硬化進(jìn)展為失代償期肝硬化的年發(fā)生率為5%~7%;

肝硬化進(jìn)入失代償期后,中位生存時(shí)間由代償期的12年以上降至大約2

年。

失代償期肝硬化患者通過(guò)病因控制及相關(guān)治療，肝功能逐步恢復(fù)穩(wěn)定，在

較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)（至少1年）不再出現(xiàn)肝硬化失代償事件，稱(chēng)之為再代償。目

前我國(guó)成人肝硬化患病率約為0.51%（700萬(wàn)），而美國(guó)和歐洲成人肝硬

化患病率分別為0.27%（63.3萬(wàn)）和0.10%（50萬(wàn)事

全球每年約有116萬(wàn)人死于肝硬化，占全球總死亡人數(shù)的2.1%,在所有

疾病中排第11位。引起肝硬化的原因很多，在我國(guó)以病毒性肝炎為主，

歐美國(guó)家則以酒精性肝硬化多見(jiàn)。美國(guó)肝病學(xué)會(huì)、世界胃腸病學(xué)組織、歐

洲肝病學(xué)會(huì)、國(guó)際腹水俱樂(lè)部、中華醫(yī)學(xué)會(huì)等先后制定了多部指南和共識(shí)，

對(duì)肝硬化及其并發(fā)癥的診治提出了指導(dǎo)意見(jiàn)，并隨著研究進(jìn)展及臨床經(jīng)驗(yàn)

的積累不斷更新。

2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織專(zhuān)家制定了《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南一肝

硬化》。近10余年來(lái)，隨著基礎(chǔ)與臨床研究的進(jìn)展，對(duì)肝硬化臨床診治等

方面有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，國(guó)內(nèi)關(guān)于肝硬化的中醫(yī)證候規(guī)律、中西醫(yī)

結(jié)合治療的研究日趨增多，尤其是在抗肝纖維化方面中醫(yī)中藥發(fā)揮了重要

的作用?；谝寻l(fā)表的研究結(jié)果，遵循指南制定的方法討論并修訂本指南,

主要目的是推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的肝硬化中醫(yī)診斷和治療方法，規(guī)范中醫(yī)

臨床診療過(guò)程。

本指南不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，因此，臨床醫(yī)生在面對(duì)具體患者時(shí)，應(yīng)在充分了

解有關(guān)本病的最佳臨床證據(jù)，認(rèn)真考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，

根據(jù)自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和可供利用的臨床醫(yī)療資源，制訂全面合

理的診療方案。本制定組將根據(jù)國(guó)內(nèi)外有關(guān)肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療進(jìn)展，

繼續(xù)對(duì)本指南進(jìn)行更新和完善。

1、范圍

本指南規(guī)定了肝硬化的診斷、辨證、治療、預(yù)防與調(diào)護(hù)，適用于18周歲

以上人群肝硬化患者的診斷和治療，因遺傳代謝性肝病的診治較為特殊，

不屬于本指南適用范圍。本文件適合于中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科、感染科、

肝病科、消化科等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。

2、指南中的證據(jù)分級(jí)

2.1證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

采用GRADE分級(jí)系統(tǒng)對(duì)納入證據(jù)的有效性及安全性進(jìn)行匯總和質(zhì)量評(píng)價(jià)。

根據(jù)GRADE方法，將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低或極低3個(gè)等級(jí)（表11

在證據(jù)分級(jí)過(guò)程中，考慮5個(gè)降級(jí)因素一偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不精確性、不一致

性、不直接性和發(fā)表偏倚,以及3個(gè)升級(jí)因素——效應(yīng)量大、劑量反應(yīng)關(guān)

系、可能的混雜因素。

表1GRADE證據(jù)等級(jí)分級(jí)表

Table1GRADEevidencegradingsystem

證據(jù)質(zhì)量詳細(xì)說(shuō)明

高(A)進(jìn)一步研究不可能改變對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果

的可信度

中(B)進(jìn)一步研究有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的

可信度，且可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果

低或極低（C）進(jìn)一步研究很有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果

的可信度,且很可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果

2.2推薦強(qiáng)度

參照GRADE方法將推薦意見(jiàn)分為〃強(qiáng)（1廠〃'弱（2）〃兩級(jí)。強(qiáng)推薦定義

為〃充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預(yù)后情況及治療成本而最終得出

的推薦意見(jiàn)”;弱推薦定義為〃證據(jù)價(jià)值參差不齊才隹薦意見(jiàn)存在不確定性，

或推薦的治療意見(jiàn)可能會(huì)有較高的成本療效比等，更傾向于較低等級(jí)的推

薦”。通過(guò)名義群組法由專(zhuān)家投票，匯總得出推薦強(qiáng)度。

3、術(shù)語(yǔ)和定義

肝硬化是由多種病因引起的以彌漫，性肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞再生和假小

葉形成、肝臟纖維組織大量增生為組織學(xué)特征的進(jìn)行性慢性肝病，以肝功

能損害和門(mén)靜脈高壓為特征性表現(xiàn)，分為代償期和失代償期。失代償期可

出現(xiàn)腹水、消化道出血、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝腎綜合征等

多種并發(fā)癥。

在中醫(yī)學(xué)中無(wú)〃肝硬化〃病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)，代償期肝硬化多屬于中

醫(yī)〃翩只〃〃積聚〃的范圍；失代償期出現(xiàn)腹水則屬〃鼓脹〃〃水鼓〃范疇，其他尚

涉及〃黃疸〃〃水腫〃〃血證〃〃脅痛〃等病證。

4、診斷依據(jù)

4.1西醫(yī)診斷

參照2019年版《肝硬化診治指南》和2023年版《中國(guó)肝硬化臨床診治

共識(shí)意見(jiàn)》，肝硬化臨床分為代償期和失代償期。

4.1.1代償期肝硬化的診斷依據(jù)

下列4條之一：

(1)組織學(xué)符合肝硬化診斷;

(2)內(nèi)鏡顯示食管胃靜脈曲張或消化道異位靜脈曲張，除外非肝硬化性

門(mén)靜脈高壓；

(3)B超、肝硬度測(cè)定(LSM)或CT等影像學(xué)檢查提示肝硬化或門(mén)靜脈

高壓特征，如脾大、門(mén)靜脈21.3cm,LSM符合不同病因的肝硬化診斷界

值；

(4)無(wú)組織學(xué)、內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查者，以下檢查指標(biāo)異常提示存在肝硬

化(需符合4條中2條工

①PLT<100x109/L,且無(wú)其他原因可以解釋?zhuān)?/p>

②血清白蛋白<35g/L,排除營(yíng)養(yǎng)不良或腎臟疾病等其他原因;

③INR>1.3或PT延長(zhǎng)(停用溶栓或抗凝藥7d以上)；

④成人AST/PLT比率指數(shù)(APRI)評(píng)分>2。需注意降酶藥物等因素對(duì)

APRI的影響。

4.1.2失代償期肝硬化的診斷依據(jù)

在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥和/或肝功能減退。

(1)具備肝硬化的診斷依據(jù)；

(2)出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥，如腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血、

膿毒癥、肝性腦病、肝腎綜合征等。

4.1.3臨床分期

根據(jù)患者是否伴有門(mén)靜脈高壓及并發(fā)癥，肝硬化分為5期。

1期無(wú)靜脈曲張和其他彳不可并發(fā)癥，根據(jù)是否伴有顯著門(mén)靜脈高壓，又分

為1a及1b期；

2期出現(xiàn)靜脈曲張，但無(wú)靜脈曲張出血及腹水；

3期出現(xiàn)腹水，無(wú)靜脈曲張出血；

4期表現(xiàn)為靜脈曲張出血，伴或不伴有腹水及肝性腦??；

5期表現(xiàn)為膿毒癥、難以控制的靜脈曲張出血或頑固型腹水、肝腎綜合征

及肝性腦病等多器官功能損傷。

1?2期患者無(wú)明顯癥狀及并發(fā)癥，為代償期；3?5期患者出現(xiàn)腹水、靜

脈曲張出血及肝性腦病等并發(fā)癥，死亡率明顯升高，為失代償期。

4.2中醫(yī)診斷

參照《中醫(yī)內(nèi)科婦科兒科名詞》及《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》中相關(guān)內(nèi)

容制訂。

4.2.1病名診斷

代償期肝硬化多屬于中醫(yī)〃^積〃〃積聚〃的范圍,失代償期出現(xiàn)腹水則屬‘鼓

脹"〃水鼓〃范疇。其他尚涉及〃黃疸〃〃脅痛〃〃水腫〃〃血證〃等病證。

4.2.2證候診斷

凡具備主癥3項(xiàng)；或主癥2項(xiàng)和次癥1項(xiàng),參考舌脈,即可診斷。

(1)肝郁脾虛證

主癥：①脅肋脹痛或竄痛；②胸悶善太息；③納食減少；④神疲乏力；⑤

舌質(zhì)淡有齒痕，苔白。

次癥：①精神抑郁或性情急躁；②便清；③皖腹痞悶；④咽部有異物感；

⑤乳房脹痛或結(jié)塊；⑥脈弦。

(2)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

主癥：①脅肋灼痛；②目膚黃染，色鮮明；③惡心或嘔吐；④口干苦或口

臭；⑤舌質(zhì)紅，苔黃膩。

次癥：①皖?lèi)?，納呆，腹脹；②小便黃赤；③大便秘結(jié)或黏滯不暢；④脈

弦滑或滑數(shù)。

(3)瘀血阻絡(luò)證

主癥：①脅肋刺痛，痛處不移；②腹壁可有青筋；③脅下積塊；④舌質(zhì)

暗紅，或有瘀斑；⑤唇色紫褐。

次癥：①面色螫黑或晦暗；②頭、項(xiàng)、胸腹見(jiàn)血痣赤縷；③脈弦細(xì)；④舌

下靜脈曲張。

(4)肝腎陰虛證

主癥：①腰痛或腰酸腿軟；②脅肋隱痛，勞累加重；③眼干澀；④五心煩

熱或低燒；⑤舌紅少苔。

次癥：①耳鳴、耳聾；②頭暈、眼花；③大便干結(jié)；④小便短赤；⑤口干

咽燥；⑥脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

推薦意見(jiàn)1:代償期肝硬化最常見(jiàn)的中醫(yī)證型是肝郁脾虛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、

瘀血阻絡(luò)證和肝腎陰虛證。臨床需注意兼證或合證，上述證型如出現(xiàn)兼雜,

可根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證為復(fù)合證型（B1I

5、臨床治療與推薦建議

5.1西醫(yī)治療原則

肝硬化診斷明確后，應(yīng)盡早開(kāi)始綜合治療。重視病因治療，必要時(shí)抗炎抗

肝纖維化，積極防治并發(fā)癥，隨訪中應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估病情。若單純藥物療效欠

佳，可考慮聯(lián)合胃鏡、血液凈化（人工肝）、介入治療，符合指征者進(jìn)行

肝移植前準(zhǔn)備。

5.2中醫(yī)治療原則

根據(jù)肝硬化正虛邪戀，氣虛血瘀的基本病機(jī)特點(diǎn)，以扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施

為基本法則。代償期以疏肝健脾、清^濕熱為主，失代償期則多用益氣養(yǎng)

陰、滋補(bǔ)肝腎和健脾溫陽(yáng)為法。復(fù)合證型宜相應(yīng)主方合并加減治療。需要

指出的是，無(wú)論代償期和失代償期，活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)法常常貫徹始終。

5.3代償期肝硬化的辨證論治

5.3.1肝郁脾虛證

治法：疏肝解郁，益氣健脾。

推薦方藥：逍遙散（宋《太平惠民和劑局方》）加減。藥物組成：柴胡、

枳殼、當(dāng)歸、白芍、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗、薄荷。

推薦中成藥：肝爽顆粒。藥物組成：黨參、柴胡（醋制1白芍、當(dāng)歸、

茯苓、白術(shù)（炒1枳殼（炒1蒲公英、虎杖、夏枯草、丹參、桃仁、鱉

甲（燙工具有疏肝健脾，消熱散瘀，保肝護(hù)肝，軟堅(jiān)散結(jié)作用?？诜?，1

次3g,1日3次。

證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析納入11個(gè)肝爽顆粒聯(lián)合核昔（酸）類(lèi)藥物治

療慢性乙型肝炎肝纖維化的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究，共912例患者。

結(jié)果顯示，與單用核苗（酸）類(lèi)藥物相比，聯(lián)用肝爽顆粒能夠降｛氐患者血

清透明質(zhì)酸HAIMD=-61.15,95%CI:-92.71--29.58,P<0.000011

m型前膠原蛋白（PCIHIMD=-37.83,95%CI54.26~-21.40^<0.000

011層粘連蛋白（LNXMD=-42.04,95%Q:?57.19?-26.90,P<0.000

01（IV型膠原（IV?CXMD=-50.13,95%。：-63.33~-36.93,P<0.000

01）水平,降｛氐LSM值（MD=-4.58,95%CI:-5.36~-3.81,P<0.000

01X

5.3.2濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

治法：清熱利濕，益氣通瘀。

推薦方藥：茵陳蒿湯(東漢?張仲景《傷寒論》)加味。藥物組成：茵陳、

桅子、制大黃。

推薦中成藥：

(1)強(qiáng)肝膠囊。藥物組成：茵陳、板藍(lán)根、當(dāng)歸、白芍、丹參、郁金、

黃苣、黨參、澤瀉、黃精、地黃、山藥、山楂、六神曲、秦芫、甘草。具

有清熱利濕，補(bǔ)脾養(yǎng)血,益氣解郁作用?？诜?，1次1.2g,1日3次。

證據(jù)概要:一項(xiàng)Meta分析納入6個(gè)RCT研究，共443例慢性肝炎患者。

結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，強(qiáng)肝膠囊能明顯降低慢性肝炎血清肝纖維化四

項(xiàng)指標(biāo)PCm(MD=-1.02,95%CI:-1.39?-0.66\IV-C(MD=-0.96,

95%CI:-1.12--0.79XHA(MD=-137,95%CI:-1.71--1.03\LN

(MD=-0.80,95%CI:-1.03--0.56)水平(P值均＜0.05\

(2)當(dāng)飛利肝寧膠囊。藥物組成：水飛薊、當(dāng)藥。具有清利濕熱,益肝

退黃作用?？诜?，1次1.0g,1日3次。證據(jù)概要：本指南工作組將5

項(xiàng)當(dāng)飛利肝寧膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療慢性乙型肝炎肝纖維化的RCT研究進(jìn)行

Meta分析，共納入456例患者。

結(jié)果顯示，與單用恩替卡韋相比，聯(lián)合治療組患者肝纖維化指標(biāo)HA

(MD=-23.10,95%CI:-25.84--20.37zP<0.00001XLN(MD=-31.52,

95%CI:-34.58--28.46,P<0.00001\PCDI(MD=-35.15,95%CI:

■37.31~-33.00,P<0.00001\IV-C(MD=-27.44,95%CI:-29.74~

-25.14,P<0.00001)明顯降低。

5.3.3瘀血阻絡(luò)證

治法：活血行氣，化瘀軟堅(jiān)。

推薦方藥：膈下逐瘀湯(清?王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》X藥物組成：當(dāng)歸、川苜、

赤芍、桃仁、紅花、丹皮、烏藥、延胡索、香附、炒五靈脂、枳殼、甘草。

推薦中成藥：

(1)扶正化瘀膠囊。藥物組成：丹參、發(fā)酵蟲(chóng)草菌粉、桃仁、松花粉、

絞股藍(lán)、五味子(制\具有活血祛瘀，益精養(yǎng)肝作用?？诜?次1.5g,

1日3次。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析納入19個(gè)扶正化瘀膠囊治療乙型

肝炎肝硬化的RCT研究，共1769例患者。

結(jié)果顯示，扶正化瘀膠囊在改善ALT(MD=-17.93,95%CI:-24.43~

-11.44,P<0.000011AST(MD=-21.24,95%CI:-31.96--10.52,

P=0.0001XTBil(MD=-10.29,95%CI:-11.71--8.88,P<0.00001\

PCm(MD=-44.85,95%Q:-57.88~-31.81,P<0.00001)、HA

(MD=-67.38,95%CI:-81.31--53.45zP<0.00001XLN(MD=-33.47,

95%CI:-43.01--23.93,P<0.00001\IV-C(MD=-32.08,95%CI:

-43.11--21.04,P<0.00001\Child-Pugh分級(jí)評(píng)分(MD=-1.31,

95%CI:-1.96--0.65,P<0.0001\門(mén)靜脈直徑(MD=-1.33,95%Q:

-2.09~-0.57,P=0.0006)、脾臟厚度(MD=-3.34,95%。：?4.33~

-2.34,<0.0001)和HBVDNA陰性轉(zhuǎn)化率(OR=2.72,95%Q:1.41~

5.25,P=0.003)方面優(yōu)于對(duì)照組，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

(2)復(fù)方鱉甲軟肝片。藥物組成：鱉甲(制\莪術(shù)、赤芍、當(dāng)歸、三七、

黨參、黃茜、紫河車(chē)、冬蟲(chóng)夏草、板藍(lán)根、連翹。具有軟堅(jiān)散結(jié)，化瘀解

毒，益氣養(yǎng)血作用?？诜?次2g,1日3次。

證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析納入26個(gè)復(fù)方鱉甲軟肝片治療慢性乙型肝炎

肝纖維化的RCT研究，共2717例患者。紜果顯示,復(fù)方鱉甲軟肝片在

改善ALT(MD=-8.69,95%CI:-13.27~-4.12,P=0.0002)、AST

(MD=-6.09,95%CI:-10,55--1.63,P=0.008\TBil(MD=-6.75,

95%CI:-10.33~-3.16,P=0.0002\PCID(MD=-25.50,95%CI:

-28.15?-22.85,P<0.00001\HA(MD=-61.85,95%CI:-82.42?

-41.29,P<0.00001\LN(MD=-41.23,95%CI:-49.97~-32.50,

P<0.00001\IV-C(MD=-31.39z95%CI:-42.96--19.83zP<0.000

01\門(mén)靜脈直徑(MD=-0.12,95%CI:-0.16--0.07zP<0.00001\

脾臟厚度(MD=-0.60,95%CI:-0.94~-0.26,P=0.0005),HBVDNA

陰性轉(zhuǎn)化率(OR=2.27,95%CI:1.47~3.51rP=0.0002),提高總有

效率(OR=3.19,95%CI:2.08~4.90,P<0.00001)方面更有效，無(wú)

嚴(yán)重不良反應(yīng)。

(3)安絡(luò)化纖丸。藥物組成：地黃、三七、水蛭、僵蠶、地龍、白術(shù)、

郁金、人工牛黃、瓦楞子、牡丹皮、大黃、生麥芽、雞內(nèi)金、水牛角濃縮

粉。具有健脾養(yǎng)肝，涼血活血,軟堅(jiān)散結(jié)作用?？诜?，1次6g,1日3

次。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析納入26個(gè)安絡(luò)化纖丸聯(lián)合恩替卡韋治療

乙型肝炎肝硬化的RCT研究，共2663例患者。

結(jié)果顯示，安絡(luò)化纖丸聯(lián)合恩替卡韋治療乙型肝炎肝硬化，在降｛氐患者代

償期HA(MD=-59.97,95%CI:-68.15--51.79,P<0.000011LN

(MD=-62.20,95%CI:-78.15~-46.25,P<0.00001)、IV-C

(MD=-48.02,95%Q:-54.19~-41.50,P<0.00001)以及失代償期

HA(MD=-145.04,95%Q:-154.92~-135.17,P<0.00001)、LN

(MD=-86.38,95%CI:-105.77--66.98,P<0.00001)、PCIH

(MD=-131.05,95%CI:-142.5319.56,P<0.00001)、IV-C

(MD=-108.22,95%CI:-122.49--93.95,P<0.00001),縮小門(mén)靜

脈內(nèi)徑(MD=-0.07,95%CI:-0.14--0.01,P=0.003),縮小脾厚度

(MD=-3.28,95%CI:-4.1-2.46,P<0.00001),提高門(mén)靜脈內(nèi)徑

改善率(RR=1.55,95%。：1.37~1.75,P<0.00001)，提高脾靜脈內(nèi)

徑改善率(RR=1.77,95%CI:1.52-2.06,P<0.00001)等方面均明

顯優(yōu)于恩替卡韋單藥治療。

(4)和絡(luò)舒肝膠囊。藥物組成：白術(shù)(炒)白芍、三棱、香附(制X

莪術(shù)、當(dāng)歸、木瓜、大黃、紅花、鱉甲(炙｝桃仁、郁金、茵陳、海藻、

昆布、玄參、地黃、熟地黃、虎杖、土鱉蟲(chóng)、柴胡、制何首烏、凌霄花、

蛻螂、五靈脂、黑豆、半邊蓮。具有疏肝理氣，清化濕熱，活血化瘀，滋

養(yǎng)肝腎作用。口服，1次4.65g,1日3次。

證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析納入15個(gè)和絡(luò)舒肝膠囊治療乙型肝炎肝纖維

化的RCT研究，共1840例患者。結(jié)果顯示，和絡(luò)舒肝膠囊對(duì)主要的血

清纖維化指標(biāo)HA(MD=82.31z95%CI:37.44~127.19zP=0.0003\

LN(MD=36.83,95%CI:11.84~61.82,P=0.004\PCDI(MD=47.17z

95%CI32.68~61.66,P<0.000011IV-QMD=72.77,95%CI:47.65~

97.89,P<0.00001)有一定的改善作用，優(yōu)于常規(guī)保肝治療。但該研究

結(jié)果認(rèn)為和絡(luò)舒肝膠囊抗纖維化作用不及復(fù)方鱉甲軟肝片和扶正化瘀膠

囊。

(5)九味肝泰膠囊。藥物組成：三七、郁金、蓑藜、姜黃、大黃(酒制)

黃苓、蝶蚣(不去頭足\山藥、五味子。具有化瘀通絡(luò)，疏肝健脾作用。

口服，1次1.4g,1日3次。證據(jù)概要：本指南工作組將2項(xiàng)九味肝泰膠

囊聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎代償期肝硬化的RCT研究進(jìn)行Meta

分析，共納入414例患者。

結(jié)果顯示，與單用恩替卡韋相比，聯(lián)合治療組患者肝纖維化指標(biāo)HA

(MD=-19.41,95%CI:-22.11--16.72^<0.00001\LN(MD=-28.39,

95%CI:-30.95--25.82,P<0.00001)、PCDI(MD=-32.99,95%CI:

-35.57?-30.43,P<0.000011IV-C(MD=-10.39.95%CI:-11.66-

-9.12,P<0.00001)明顯降低。

5.3.4肝腎陰虛證

治法：滋腎養(yǎng)肝,清熱化瘀。

推薦方藥：一貫煎(清.魏之璘《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》)加減。藥物組成：生地黃、

北沙參、麥冬、枸杞子、當(dāng)歸、川楝子、黃苓、片姜黃、白芍、鱉甲先煎。

推薦中成藥：

(1)六味五靈片。藥物組成：五味子、女貞子、連翹、莪術(shù)、苣莢菜、

靈芝泡子粉。具有滋腎養(yǎng)肝,活血解毒作用。口服，1次3片，1日3次。

證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析納入18個(gè)RCT研究，共2168例慢性乙型肝

炎肝纖維化或肝硬化患者。

結(jié)果顯示，與單用常規(guī)藥物相比，聯(lián)用六味五靈片能夠降低HA

(MD=-1.04,95%CI:-1.56~-0.52,P<0.0001XLN(MD=-1.64,

95%CI:-2.06--1.23^<0.00001XPCffl(MD=-1.85,95%Q:-239~

-1.322<0.000011IV-C(MD=-2.44,95%CI:-3.02~186,P<0.000

01)水平，降低血清TBil(MD=?0.95,95%CI:-1.28?-0.62,P<0.000

01)、ALT(MD=-1.32,95%Q:-1.57~-1.07,P<0.00001)、AST

(SMD=-1.61,95%CI:-2.01--1.21,P<0.00001)水平，提高患者

HBVDNA轉(zhuǎn)陰率(RR=1.19,95%CI:1.12~1.26,P<0.00001)及臨

床有效率(RR=1.27z95%CI:1.20~1.35,P<0.00001\

(2)心肝寶膠囊。藥物組成：人工蟲(chóng)草菌絲粉。具有補(bǔ)虛損，益精氣，

保肺益腎，扶正固本作用?？诜?，1次6~8粒，1日3次。證據(jù)概要：本

指南工作組將5項(xiàng)心肝寶膠囊治療慢性乙型肝炎肝纖維化的RCT研究進(jìn)

行Meta分析，共納入400例患者。結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組相比，心肝

寶聯(lián)合治療組患者肝纖維化指標(biāo)HA(MD=-72.92,95%CI:-82.22~

-63.61,P<0.00001XLN(MD=-9.64,95%Q:-14.42?-4.87,P<0.000

01XPCm(MD=-34.60,95%CI:-44.01~-25.20zP<0.00001\IV-C

(MD=-40.86,95%CI:-48.07--33.65,P<0.00001)明顯降低。

推薦意見(jiàn)2:代償期肝硬化肝有B脾虛證推薦方藥逍遙散加減(C1);推薦

中成藥肝爽顆粒(B11

推薦意見(jiàn)3:代償期肝硬化濕熱內(nèi)蘊(yùn)證推薦方藥茵陳蒿湯加減（C1）;推

薦中成藥強(qiáng)肝膠囊（B11當(dāng)飛利肝寧膠囊（C2I

推薦意見(jiàn)4:代償期肝硬化瘀血阻絡(luò)證推薦方藥膈下逐瘀湯加減（B1）;

推薦中成藥扶正化瘀膠氯B11復(fù)方鱉甲軟肝片（B1、安絡(luò)化纖丸（B11

和絡(luò)舒肝膠囊（B1）和九味肝泰膠囊（B2\

推薦意見(jiàn)5:代償期肝硬化肝腎陰虛證推薦方藥一貫煎加減（C1）;推薦

中成藥六味五靈片（B1\心肝寶膠囊（C2I

5.4失代償期肝硬化并發(fā)癥的中醫(yī)治療

病因治療和抗炎抗纖維化治療能夠有效阻斷或減緩肝硬化的進(jìn)展、減少并

發(fā)癥的發(fā)生，是肝硬化治療的關(guān)鍵。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，還需積

極進(jìn)行并發(fā)癥的治療。肝硬化并發(fā)癥的西醫(yī)治療可參考相關(guān)西醫(yī)診療指南。

本指南在失代償期肝硬化并發(fā)癥的中醫(yī)治療方面，重點(diǎn)推薦以下證據(jù)等級(jí)

較高的經(jīng)典方劑和名家經(jīng)驗(yàn)方。具體中醫(yī)辨證論治可參考《肝硬化腹水中

醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017?《中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南?肝腎綜合征（修

訂版）》等相關(guān)中醫(yī)指南或?qū)＜夜沧R(shí)。

5.4.1腹水

5.4.1.1普通型肝硬化腹水

（1）五苓散（東漢張仲景《傷寒論》），適用于膀胱氣化不利之蓄水證。

藥物組成：茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、桂枝。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析

納入10個(gè)五苓散加減治療肝硬化腹水的RCT研究，共982例患者。研究

結(jié)果顯示：治療組總有效率高于對(duì)照組(RR=1.22,95%Q:1.14~1.30,

P<0.00001);治療組Child-Pugh評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組(MD=-1.88,

95%Q:-3.24~-0.52,P=0.007);治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組

(RR=0.27,95%CI:0.09~0.77,P=0.01\

(2)實(shí)脾飲(宋?嚴(yán)用和《濟(jì)生方》)，適用于脾虛水停證。藥物組成：白

術(shù)、厚樸、木瓜、木香、草果、大腹子(即檳榔)茯苓、干姜、制附子、

炙甘草、生姜、大棗。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析納入12個(gè)實(shí)脾飲治療

肝硬變腹水的RCT研究，共1007例患者。結(jié)果顯示,治療組有效率高

于對(duì)照組(RR=1.27,95%。：1.16?1.381

治療組在降低體質(zhì)量(MD=-4.969,95%CI:-6.429--3.509)、腹圍

(MD=-9.56,95%Q"4.17~-4.95、癥狀積分MD=-2.805,95%CI:

?3.909~1702),升高白蛋白(MD=6.263,95%CI:4.570~7.960)

和24h尿量(MD=-2.805,95%CI:-3.909--1.702)等方面優(yōu)于對(duì)照

組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05X

(3)益氣活血方，適用于氣虛兼血瘀證。藥物組成：黃茜、炒白術(shù)、柴

胡、赤芍、郁金、丹參、當(dāng)歸、生蒲黃(包煎)、澤瀉。證據(jù)概要：一項(xiàng)

前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、雙盲研究探討了自擬益氣活血方結(jié)合西醫(yī)治

療方案治療乙型肝炎肝硬化腹水氣虛血瘀證患者的療效優(yōu)勢(shì)點(diǎn)及安全性,

該研究以62例乙型肝炎肝硬化腹水氣虛血瘀證患者為研究對(duì)象，所有患

者均接受西醫(yī)基礎(chǔ)治療，觀察組口服益氣活血方顆粒，對(duì)照組口服益氣活

血方安慰劑顆粒。

從腹水減少趨勢(shì)及凈體質(zhì)量、腹圍下降趨勢(shì)看，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，且通

過(guò)治療前后腹部超聲示腹水量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01x在中

醫(yī)癥狀改善方面，觀察組在氣虛血瘀證癥候群的改善較對(duì)照組明顯

(P<0.01),且益氣活血方具有較好的安全性。

(4)健脾補(bǔ)腎利水方，適用于脾腎陽(yáng)虛水停證。藥物組成：黨參、生山

藥、菟絲子、枸杞、生地黃、炒麥芽、大腹皮、炒白術(shù)、白茅根、山萸肉、

柴胡、枳實(shí)。證據(jù)概要：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究觀察了健脾補(bǔ)腎利水方對(duì)肝硬

化腹水患者肝前、脾腎間隙、肝腎間隙、下腹部腹水量的影響。

該研究將納入標(biāo)準(zhǔn)的138例肝硬化腹水患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每

組各69例。對(duì)照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上服用健脾補(bǔ)腎

利水方，療程為1個(gè)月，隨訪1個(gè)月。觀察組治療1個(gè)月及隨訪1個(gè)月體

質(zhì)量、腹圍、肝前、下腹部腹水量、腹水指數(shù)低于同時(shí)期對(duì)照組(P<0.05),

治療15d、隨訪1個(gè)月脾腎間隙、肝腎間隙腹水量顯著低于同時(shí)期對(duì)照組

(P<0.051

5.4.1.2頑固型肝硬化腹水

(1)徒都子補(bǔ)氣湯，適用于血瘀水停證。藥物組成：海蛤殼、赤芍、川

苜、三棱、莪術(shù)、鱉甲、生黃苗、桑白皮、拿苗子、大腹皮、郁李仁、茯

苓、防己、牽牛子、通草。證據(jù)概要：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究觀察徒都子補(bǔ)氣

湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療肝硬化頑固型腹水的臨床療效。將57例肝

硬化頑固型腹水患者分為治療組(32例)和對(duì)照組(25例X

對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用徒都子補(bǔ)

氣湯，兩組療程均為14d。治療7d與治療前組內(nèi)比較，治療組24h尿

量增加(P<0.05),體質(zhì)量、腹圍、仰臥位腹水深度減少(P<0.05),對(duì)

照組上述指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療7d、14d組間比較，24h尿量、仰臥位腹水深度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

義(P<0.05X相較于單純采用西醫(yī)常規(guī)療法,加用徒都子補(bǔ)氣湯更有助

于肝硬化頑固型腹水的消退，且未增加腎功能損傷、電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。

(2)滋腎柔肝方，適用于肝腎陰虛水停證。藥物組成：北沙參、麥冬、

生地、楮實(shí)子、豬苓、當(dāng)歸、枸杞子、川楝子。證據(jù)概要：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照

研究觀察了滋腎柔肝法治療肝腎阻虛型肝硬化頑固型腹水患者的臨床療

效。

該研究將納入標(biāo)準(zhǔn)的72例肝腎陰虛型頑固型腹水患者隨機(jī)分為治療組與

對(duì)照組，每組36例，對(duì)照組患者采用常規(guī)利尿劑(螺內(nèi)酯160mg/d、

吠塞米80mg/d）,諭注白蛋白,治療性腹腔穿刺放液治療4周；治療組

患者在對(duì)照組綜合治療的基礎(chǔ)上將利尿劑減半,同時(shí)加用滋腎柔肝法中藥

湯劑治療4周。治療組與對(duì)照組患者臨床有效率分別為91.6%、58.3%,

差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者平均24h尿量、腹圍、臨床療

雙肝功能指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）o

5.4.13自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

血必凈注射液，藥物組成：紅花、赤芍、川苜、丹參、當(dāng)歸。靜脈注射，

50mL加生理鹽水100mL靜脈滴注在30-40min內(nèi)滴畢,1日2次。

病情重者，1日3次。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析納入9個(gè)RCT研究，共

744例患者。結(jié)果顯示血必凈注射液聯(lián)合抗生素治療組共有384例患者,

其中342例患者總體應(yīng)答（89.1%）;單用抗生素組共有360例患者，其

中264例患者總體應(yīng)答（73.3%X

血必凈注射液組總體應(yīng)答率顯著高于單用抗生素組（OR=2.95,95%CI:

1.97?4.42,P<0.00001\血必凈聯(lián)合抗生素組肝硬化相關(guān)并發(fā)癥肝性

月齒盛OR=0.19,95%CI008?0.47,P=0.0004）、月干腎綜合彳正OR=0.38,

95%CI:0.21-0.70,P=0.002）發(fā)生率低于單用抗生素組。

5.4.1.4腹水的中醫(yī)外治法

中藥敷臍能提高肝硬化腹水總有效率。推薦〃消脹貼"：大黃、萊赧子、甘

遂、沉香、丁香「水月鼓貼〃適用于脾腎陽(yáng)虛水停證，藥物組成:黃黃、肉

桂、砂仁。上述藥物研末以醋（或蜂蜜）調(diào)，外敷于神闕穴。證據(jù)概要:

一項(xiàng)Meta分析納入13篇隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)共855例患者。

結(jié)果顯示,試驗(yàn)組I/口級(jí)腹水消退率高于對(duì)照組（RR=2.67,95%CI:

1.67~4.27）;能減少腹圍（MD=-2.97,95%Q:-2.98?-1.97）;降低

體質(zhì)量（MD=-1.68,95%Q:-2.02~-1.34）;增加尿量（MD=200.47,

95%CI:147.34-253.61），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05\

推薦意見(jiàn)6:普通型肝硬化腹水推薦五苓散（B1\實(shí)脾飲（B1X益氣活

血方（B1）、健脾補(bǔ)腎利水方（C2）;頑固型肝硬化腹水推薦徒都子補(bǔ)氣

湯（C2）、滋腎柔肝方（C2）;自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎推薦血必凈注射液（B2\

應(yīng)用時(shí)需辨證施治。

推薦意見(jiàn)7:推薦消脹貼（C1）和水月鼓貼（C2）等中藥敷臍療法輔助治療

肝硬化腹水。

5.4.2食管胃靜脈曲張破裂出血

門(mén)靜脈高壓癥是肝硬化患者食管胃靜脈曲張及食管胃靜脈曲張破裂出血

的根本原因。多項(xiàng)研究證實(shí)，扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片、安絡(luò)化纖

丸等抗纖維化中藥書(shū)頁(yè)能夠改善食管胃靜脈曲張程度、門(mén)靜脈和脾靜脈血

流動(dòng)力學(xué)，降低食管胃靜脈曲張破裂出血率、再出血風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)181例肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、多中心、前

瞻性研究，根據(jù)食管胃靜脈曲張程度及有無(wú)出血分為輕度食管胃靜脈曲張、

中重度食管胃靜脈曲張、預(yù)防再出血，治療2年、隨訪中位時(shí)間50個(gè)月

后，：輕度食管胃靜脈曲張中扶正化瘀膠囊組累積出血率顯著低于安慰劑

組(3.4%vs23.7%，,P<0.05);中重度食管胃靜脈曲張中扶正化瘀膠囊

聯(lián)用普秦洛爾組累積出血率顯著低于普蔡洛爾組(15.2%vs43.6%,

P<0.05),預(yù)防再出血中扶正化瘀膠囊聯(lián)用普蔡洛爾組累積再出血中位時(shí)

間顯著高于普蔡洛爾聯(lián)用安慰劑組［(40.0±17.9)月vs(7.0±2.3)月，

P<0.051該研究體現(xiàn)了中醫(yī)藥在預(yù)防食管胃靜脈曲張破裂出血和預(yù)防食

管胃靜脈曲張破裂再出血方面的優(yōu)勢(shì)。

5.4.2.1食管胃靜脈曲張破裂出血的一級(jí)預(yù)防

加味瓜簍散，適用于瘀血阻絡(luò)證。藥物組成：瓜簍、紅花、生牡蠣、三七、

白術(shù)、郁金、炙甘草。證據(jù)概要：將2項(xiàng)加味瓜簍散治療肝硬化門(mén)靜脈高

壓的RCT研究進(jìn)行Meta分析,共納入137例患者。結(jié)果顯示，與常規(guī)

治療組相比，加味瓜簍散聯(lián)合治療2個(gè)月能夠顯著降低門(mén)靜脈血管內(nèi)徑

(MD=-0.76,95%CI:-1.27--0.24,P=0.004),提升門(mén)靜脈血流量

(MD=-394.41,95%CI:-763.43--27.38,P=0.04\

5.422食管胃靜脈曲張破裂出血的二級(jí)預(yù)防

健脾化濕止血方，適用于脾虛證。藥物組成：黃葭、黨參、白術(shù)、黃苓、

黃連、木香、白茅根、生地黃。證據(jù)概要：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究探討了健脾

化濕止血方對(duì)乙型肝炎肝硬化合并食管胃靜脈曲張破裂出血患者1年內(nèi)發(fā)

生再出血的臨床療效。該研究將110例肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血患

者隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合組、西醫(yī)對(duì)照組，各55例。西醫(yī)對(duì)照組給予內(nèi)科

綜合治療，中西醫(yī)結(jié)合組在此基礎(chǔ)上加用健脾化濕止血方，療程12周，

隨訪至48周。第48周時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合組出血率45.5%,西醫(yī)對(duì)照組為

63.6%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）提示健脾化濕止血方能降低

食管胃靜脈曲張破裂出血患者1年內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見(jiàn)8:食管胃靜脈曲張破裂出血的一級(jí)預(yù)防推薦加味瓜簍散（C2）;

食管胃靜脈曲張破裂出血的二級(jí)預(yù)防推薦健脾化濕止血方（C2\應(yīng)用時(shí)

需辨證施治。

5.4.3肝性腦病

（1）安宮牛黃丸。藥物組成：體外培育牛黃、水牛角濃縮粉、人工麝香、

珍珠、朱砂、雄黃、黃連、黃苓、標(biāo)子、郁金、冰片?？诜虮秋?，1次

1丸，1日1~2次。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析納入9個(gè)安宮牛黃丸聯(lián)合

西藥治療肝性腦病的RCT研究，共640例患者。結(jié)果顯示，安宮牛黃丸

聯(lián)合西藥治療的總觥率較單獨(dú)西醫(yī)治療高（OR=4.87,95%CI:2.90?

，血氨的降低較單獨(dú)西醫(yī)治療更為顯著（

8.17rP<0.00001）MD=-9.44,

95%。：?12.86~6.03,P<O.OOOO11

(2)醒腦靜注射液。藥物組成：麝香、郁金、冰片、桅子。靜脈滴注,

0.9%氯化鈉注射液或5%~10%葡萄糖注射液250~500mL中加入醒腦

靜注射液10~20mL,1日1次。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析納入11個(gè)

醒腦靜聯(lián)合門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝性腦病的RCT研究,共725例患者。

結(jié)果顯示，醒腦靜聯(lián)合門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸組的治療有效率(OR=3.52,95%Q:

2.33-5.33,P<0.00001、血氨MD=-25.81,95%CI:-37.16?-14.46,

P<0.000011神志轉(zhuǎn)清醒時(shí)間(MD=-0.53,95%Q:-0.89~-0.17,

P=0.0041認(rèn)識(shí)功能-數(shù)字根試驗(yàn)(MD=13.82,95%。915~18.49,

P<0.00001)優(yōu)于單純西醫(yī)治療組。

(3)新清開(kāi)方，適用于熱毒血瘀證。藥物組成：大黃、郁金、白術(shù)、敗

醬草。證據(jù)概要：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究觀察了新清開(kāi)方防治慢性乙型肝炎肝

硬化合并輕微型肝性K病的臨床療效。該研究將68例慢性乙型肝炎肝硬

化合并肝性腦病患者隨機(jī)分為防治組和對(duì)照組，每組34例。在常規(guī)抗病

毒、保肝及對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，防治組予新清開(kāi)方口服，對(duì)照組予乳

果糖口服溶液口服，兩組療程均為304組間治療后比較，神經(jīng)心理學(xué)測(cè)

試指標(biāo)(NCT-A、DST)的改善情況，ALT、AST、白蛋白、血氨、內(nèi)毒

素水平的改善情況，防治組均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P值均<0.051防治組大

腸埃希菌水平明顯低于對(duì)照組，雙歧桿菌水平明顯高于對(duì)照組(P值均

<0.05\兩組神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試指標(biāo)復(fù)常率比較(27.3%vs6.5%),防治

組明顯高于對(duì)照組(P<0.05%提示新清開(kāi)方可以更好地提高慢性乙型肝

炎肝硬化合并肝性腦病患者的認(rèn)知能力，改善其肝功能及血氨、內(nèi)毒素水

平，調(diào)節(jié)腸道菌群，改善其臨床轉(zhuǎn)歸情況。

(4)益氣養(yǎng)陰解毒化瘀方，適用于氣陰兩虛血瘀證。藥物組成：沙參、

麥冬、大黃、厚樸、枳實(shí)、赤芍、石菖蒲。證據(jù)概要：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床

試驗(yàn)評(píng)價(jià)了益氣養(yǎng)陰解毒化瘀方加減聯(lián)合西藥治療輕微型肝性腦病的臨

床療效。該研究納入經(jīng)Stroop測(cè)試診斷為輕微型肝性腦病患者100例，

其中益氣養(yǎng)陰解毒化瘀方加減聯(lián)合西醫(yī)治療組(中西醫(yī)結(jié)合治療組)和西

醫(yī)治療組各50例。治療后,中西醫(yī)結(jié)合治療組Stroop測(cè)試結(jié)果的總關(guān)閉

階段時(shí)間、總開(kāi)放階段時(shí)間、總開(kāi)放階段時(shí)間+總關(guān)閉階段時(shí)間較本組治

療前縮短,且分別較西醫(yī)治療組縮短更明顯(P值均<0.05X中西醫(yī)結(jié)合

治療組有效率為94%，優(yōu)于西醫(yī)治療組的72%(P<0.011提示益氣養(yǎng)

陰解毒化瘀方加減聯(lián)合西藥治療輕微型肝性腦病能改善患者認(rèn)知能力，提

高治療有效率。

(5)中醫(yī)外治法：大黃煎劑。藥物組成：大黃、烏梅。水煎取汁200mL,

保留灌腸。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析納入11個(gè)大黃煎劑保留灌腸治療

肝性腦病的RCT研究，共1207例患者。結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比，治

療組總有效率較高(OR=3.40,95%CI:2.51-4.59zP<0.00001)；清

醒時(shí)間較對(duì)照組減少(MD=-2.89,95%。：-4.32~-1.47,P<0.0001);

數(shù)字連接試驗(yàn)(NCT)時(shí)間較對(duì)照組減少(MD=-1.80,95%Q:-2.87~

-0.73萬(wàn)=0.0009）;血氨水平低于對(duì)照組（MD=-2.34,95%Q:-3.39~

-1.29,P<0