呼衰患者的腸內(nèi)營養(yǎng)

急性呼吸衰竭的腸內(nèi)營養(yǎng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第一頁，共六十三頁。營養(yǎng)不良對呼衰的影響呼衰患者營養(yǎng)不良免疫功能損害呼吸動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱機械通氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第二頁，共六十三頁。IFGutisworking，USEIT機械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣,中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA第三頁，共六十三頁。指南推薦早期〔24-48h〕腸道營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以顯著下降感染并發(fā)癥的發(fā)生。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)帶來更好的臨床結(jié)局2022CanadianClinicalPracticeGuidelines第四頁，共六十三頁。如何實施腸內(nèi)營養(yǎng)評估營養(yǎng)風(fēng)險評估胃腸道情況評估營養(yǎng)處方提高耐受性第五頁，共六十三頁。饑餓急性原因食物減少ICU入住前慢性原因—近期體重下降低BMI炎癥急性加重IL-6CRPPCT慢性疾病合并的疾病呼衰患者面臨的營養(yǎng)風(fēng)險營養(yǎng)狀況下降微量元素缺少——免疫方案——肌肉無力第六頁，共六十三頁。營養(yǎng)風(fēng)險評估NRS2002積分>6分MUST積分>3分NUTRICSCORE>4分更適合ICU第七頁，共六十三頁。NUTritionRiskintheCriticallyillScore(NUTRICScore).

VariableRangePointsAge<50050-<751>=752APACHEII<15015-<20120-282>=283SOFA<606-<101>=102#Comorbidities0-102+1DaysfromhospitaltoICUadmit0-<101+1IL60-<4000400+1AUC0.783GenR-Squared0.169GenMax-rescaledR-Squared

0.256BMI,CRP,PCT,weightloss,andoralintakewereexcludedbecausetheywerenotsignificantlyassociatedwithmortalityortheirinclusiondidnotimprovethefitofthefinalmodel.2022CanadianClinicalPracticeGuidelines第八頁，共六十三頁。熱卡評估根據(jù)患者病程估算ASPEN2022重癥患者急性期：20~25Kcal/kgBW/day恢復(fù)期、嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏：25~30Kcal/kgBW/day計算REE作為預(yù)估HB〔BEE〕MifflinPennStateIndirectCalorimetry金標(biāo)準(zhǔn)第九頁，共六十三頁。間接能量測定準(zhǔn)確測量患者靜息能量消耗，指導(dǎo)制定總熱量劑量，防止過度喂養(yǎng)或喂養(yǎng)缺乏準(zhǔn)確測定氮量消耗指導(dǎo)蛋白攝入量制定可測得呼吸商，并通過公式計算了解三大營養(yǎng)產(chǎn)物的產(chǎn)熱比例。呼吸機使用患者中的測定更準(zhǔn)確多項大型臨床研究中使用的能量測定方法第十頁，共六十三頁。IC指導(dǎo)的營養(yǎng)治療2022TICACO研究機械通氣患者指導(dǎo)能量處方：IC測定VS公式計算IC測定組的喂養(yǎng)能量達(dá)標(biāo)率高，60天死亡率低IntensiveCareMed(2022)37:601–609第十一頁，共六十三頁。機械通氣患者的腸道功能食管下約肌松弛唾液分泌減少胃酸分泌減少胃動力減弱胃十二指腸返流

小腸蠕動異常不完全梗阻結(jié)腸動力下降急性結(jié)腸假性梗阻〔ACPO〕胰腺損傷胰酶分泌缺乏胃食管返流第十二頁，共六十三頁。腸道耐受與結(jié)局耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者呼吸機使用時間短、ICU住院天數(shù)短JPENJParenterEnteralNutr.2022;39:441-448第十三頁，共六十三頁。急性胃腸損傷分級

AGIAGII級AGIII級AGIIII級AGIIV級存在胃腸功能障礙或衰竭風(fēng)險胃腸功能障礙胃腸功能衰竭胃腸功能衰竭伴遠(yuǎn)隔臟器功能障礙根據(jù)病癥治療使用低劑量EN尋找并解除病因?qū)ΠY干預(yù)使用低劑量EN及時治療胃腸功能問題考慮EN方案IntensiveCareMed(2022)38第十四頁，共六十三頁。如何實施腸內(nèi)營養(yǎng)評估營養(yǎng)處方熱量目標(biāo)氮量目標(biāo)提高耐受性第十五頁，共六十三頁。低熱卡對患者的影響總數(shù)院內(nèi)感染%感染發(fā)現(xiàn)天數(shù)（中位數(shù)）死亡率常熱卡5011.1%1031.5%低熱卡（50%REE）5026.1%12.537.5%P<0.05P<0.05德國單中心，隨機對照研究首選EN，并加用SPN目標(biāo):正常熱卡〔54人〕Vs低熱卡〔50%REE46人〕BMI27.1vs28.1ApacheII27.7vs30.5低熱卡感染率高、感染時間長邏輯回歸顯示營養(yǎng)量與院內(nèi)感染發(fā)生相關(guān)JPENJParenterEnteralNutrDOI:10.1177/0148607114528980第十六頁，共六十三頁。患者的吸收能力Time(mins)3-OMG(mmol/L)ICUpatientsn=28Healthysubjectsn=16Median(IQR)P<0.05Deane,etal.Crit.CareMed.(2022)患者腸道對葡萄糖及脂肪等熱卡物質(zhì)的吸收減弱，且與腸粘膜本身的病變程度并不必然相關(guān)患者根底存在的消化不良第十七頁，共六十三頁。腸道允許性低熱卡單中心研究，全腸內(nèi)營養(yǎng)允許性低熱卡：70%~60%測量熱卡值ICU住院時間減少機械通氣時間減少ICU內(nèi)感染發(fā)生較少但均未有統(tǒng)計差異AmJClinNutr2022;93:569–77.第十八頁，共六十三頁。適度低熱卡Meta分析顯示低熱卡有對預(yù)后的改善的趨勢但并不確切在最終結(jié)果有益的研究中熱卡值占33~66%，而<33%其結(jié)局可能有害且以上研究的患者BMI均在20以上，對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者的低熱卡未有報道ASPEN2022:Effortstoprovide>50%-65%ofgoalcaloriesshouldbemadeinordertoachievetheclinicalbenefitofENoverthefirstweekofhospitalization.(Grade:C)2022加拿大指南：建議對低熱卡謹(jǐn)慎JPENJParenterEnteralNutr.2022;39:291-300第十九頁，共六十三頁。腸外營養(yǎng)補足ENSPN研究目標(biāo)熱卡為25~30Kcal/kgSPN組入ICU后3天開始使用PN，不超過5天對照組常規(guī)使用EN，觀察至第8天SPN組目標(biāo)達(dá)標(biāo)率高，機械通氣時間更短，ICU住院時間減少Lancet2022;381:385–93第二十頁，共六十三頁。氮量目標(biāo)2022ASPEN:1.2~2.0g/Kg理想體重2006中華醫(yī)學(xué)會指南:1.2~1.5g/kg非蛋白熱卡:氮=100~150:1氮量目標(biāo)量〔蛋白〕：80~120g/d目前腸內(nèi)營養(yǎng)制劑蛋白含量在15~20g/500Kcal非蛋白熱卡:氮=144:1缺乏以滿足，需要額外補充第二十一頁，共六十三頁。蛋白質(zhì)攝入

UnadjustedAdjustedBeta95%CIPValueBeta95%CIPValuePer30gram2.91(1.57-4.26)<0.0011.92(0.58-3.27)0.005Relationshipbetweenenteralnutritionandventilator-freedaysPEPuP研究數(shù)據(jù)庫，蛋白質(zhì)攝入量與機械通氣減少相關(guān)CritCare.2022Feb10;18(1)第二十二頁，共六十三頁。蛋白質(zhì)vs熱卡多中心觀察研究對入住>4天或>12天患者分別進(jìn)行觀察，BMI27左右在蛋白攝入較高的患者〔>80%處方量〕中，患者的死亡率更低。危險比顯示蛋白攝入量充足較熱卡攝入對患者的影響更大JournalofParenteralandEnteralNutritionDOI:10.1177/0148607115583675第二十三頁，共六十三頁。如何實施腸內(nèi)營養(yǎng)評估營養(yǎng)處方提高耐受性優(yōu)化喂養(yǎng)途徑控制喂養(yǎng)量優(yōu)化腸道動力方案化治療第二十四頁，共六十三頁。喂養(yǎng)不耐受下的EN始終嘗試最小劑量的ENIntensiveCareMed(2022)38第二十五頁，共六十三頁。病程初始7天內(nèi)，滋養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)〔10ml/h〕有更好的耐受性，更好的血糖控制，相似的預(yù)后JAMA.2022;307(8):795-803早期滋養(yǎng)性營養(yǎng)第二十六頁，共六十三頁。喂養(yǎng)途徑的選擇

腸飼vs胃飼2022CanadianClinicalPracticeGuidelinesMeta分析顯示：腸飼患者肺炎發(fā)生率較胃飼少腸飼患者腸內(nèi)營養(yǎng)的目標(biāo)達(dá)標(biāo)率高、耐受性好第二十七頁，共六十三頁。胃飼與腸飼相比：呼吸機使用時間及ICU住院天數(shù)上兩者未有顯著的差異CanadianClinicalPracticeGuidelines2022喂養(yǎng)途徑的選擇

腸飼vs胃飼第二十八頁，共六十三頁。胃飼or腸飼指南推薦在不具備條件的ICU，可以選擇其胃飼。有誤吸及不耐受的高?；颊呖紤]積極使用腸飼。

對于反復(fù)不耐受的患者需首先考慮使用腸飼。總體上，仍主要提倡腸飼，并提出了優(yōu)化腸飼管設(shè)計的聲明。CanadianClinicalPracticeGuidelines第二十九頁，共六十三頁。動力藥物使用指南仍推薦使用動力藥物單藥效果可能不佳，聯(lián)合藥物方有效果CritCareMed.2007;35:2561-2567.第三十頁，共六十三頁。注意動力藥物的副作用心律失常 休克 低血壓 心動過速 心動過緩神經(jīng)系統(tǒng)反響： 錐體外系病癥 震顫 定向異常在老年患者及長時間使用患者中尤其多見

第三十一頁，共六十三頁。其他促動力方法單中心、隨機對照研究德國內(nèi)關(guān)針灸

vs西沙比利7天針灸組胃殘留量更少，營養(yǎng)耐受性更佳AnesthAnalg.

2022Jan;112(1):150-5.

第三十二頁，共六十三頁。腸內(nèi)營養(yǎng)方案的使用

良好的腸內(nèi)營養(yǎng)方案有助于增加熱卡及蛋白質(zhì)的供給主要包括：早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)、適當(dāng)使用促動力藥物、盡量減少中斷、放寬胃潴留量標(biāo)準(zhǔn)、盡量使用腸飼營養(yǎng)WorldviewsEvidBasedNurs.

2022Jun;11(3):194-9.第三十三頁，共六十三頁。營養(yǎng)制劑選擇

高熱卡密度制劑ASPEN：Fluid-restrictedcaloricallydenseformulationsshouldbeconsideredforpatientswithacuterespiratoryfailure.(Grade:E)多中心隨機雙盲研究能量制劑1.5Kcal/mlvs1kcal/ml腸內(nèi)營養(yǎng)效率更高、耐受性類似機械通氣時間有縮短趨勢總體預(yù)后更好AmJClinNutr2022;100:616–25.第三十四頁，共六十三頁。營養(yǎng)制劑選擇

免疫制劑JAMA.2022;312(5):514-5242022~2022，14個歐洲ICU機械通氣患者隨機雙盲對照研究含免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)的高蛋白營養(yǎng)vs一般高蛋白喂養(yǎng)在機械通氣時間、最終預(yù)后上兩者類似第三十五頁，共六十三頁。營養(yǎng)制劑選擇

免疫制劑探討n-3FA對患者的影響.

7個RCT研究955例ARDS患者的meta分析，n-3FA不能改善患者總體預(yù)后n-3FA不能減少機械通氣時間及ICU住院時間IntensiveCareMed(2022)40:504–512第三十六頁，共六十三頁。高碳水化合物〔CA〕肺泡灌洗液中促炎因子增加，高脂飲食〔HF〕肺泡灌洗液中抗炎因子減少，平衡膳食結(jié)構(gòu)是減少炎癥反響的合理選擇指南不推薦高脂肪/低CHO配方營養(yǎng)制劑選擇

高脂肪/低CHO配方PartFibreToxicol.

2022Sep27;8:3第三十七頁，共六十三頁。小結(jié)急性呼衰患者因盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)間接熱量儀是明確患者營養(yǎng)需求的較好方式充足的熱卡和蛋白質(zhì)攝入有助于改善預(yù)后對于無營養(yǎng)不良的患者，允許性低喂養(yǎng)可能有利呼吸衰竭患者需要綜合的腸內(nèi)營養(yǎng)方案以幫助提高其耐受性第三十八頁，共六十三頁。問題對呼衰患者腸內(nèi)營養(yǎng)的質(zhì)量以什么為標(biāo)準(zhǔn)？對于不同呼衰原因患者的腸內(nèi)營養(yǎng)是否有所差異？對于不同根底疾病、生活習(xí)慣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)如何個體化？腸內(nèi)營養(yǎng)的中國數(shù)據(jù)及中國經(jīng)驗新的腸內(nèi)制劑的開展第三十九頁，共六十三頁。請在這里輸入您的標(biāo)題03040102此處輸入文本此處輸入文本此處輸入文本此處輸入文本感謝您的關(guān)注第四十頁，共六十三頁。單中心研究旨在加強機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)的達(dá)標(biāo)情況在局部患者直接開始目標(biāo)劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)而不是從25ml/hr開始以24小時量為目標(biāo)，并教育護(hù)士增加每小時速度以完成處方量以半要素營養(yǎng)未開始，逐步過渡到復(fù)合飲食容忍更大的胃儲留容積300ml立即使用動力藥物并開始蛋白質(zhì)補充每日記錄營養(yǎng)充分性腸內(nèi)營養(yǎng)方案的使用

ThePEPuPProtocolHeylandetal.CriticalCare2022,14:R78第四十一頁，共六十三頁。YesYESAt72hrs>80%ofGoalCalories?NoNONoproblemAnticipatedLongStay?YesNoMaximizeENwithmotilityagentsandsmallbowelfeedingNoYESToleratingENat96hrs?YesNOStartPEPUPwithin24-48hrsHighRisk?Carryon!SupplementalPN?Noproblem第四十二頁，共六十三頁。ThePEPuPProtocol營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率增加機械通氣時間減少、病死率減少、ICU時間減少Heylandetal.CriticalCare2022,14:R78第四十三頁，共六十三頁。JAMA.2022;307(8):795-803低熱卡的影響30天死亡率：23.2vs22.2VAP發(fā)生率：全量營養(yǎng)更低〔33vs37〕菌血癥發(fā)生率：全量營養(yǎng)更低46VS56機械通氣時間兩組相似〔15vs14.9〕但均未有顯著差異入選患者BMI30左右，無營養(yǎng)不良風(fēng)險，對于存在營養(yǎng)不良的患者需要謹(jǐn)慎2022加拿大指南對其態(tài)度謹(jǐn)慎第四十四頁，共六十三頁。早期腸道營養(yǎng)改善危重的患者預(yù)后ArtinianChest2006:129;960第四十五頁，共六十三頁。113ICU患者總熱量25~30Kcal/kg高蛋白攝入〔1.5g/kg〕顯著改善預(yù)后ClinicalNutrition2022蛋白質(zhì)攝入第四十六頁，共六十三頁。FishOils使用魚油類腸內(nèi)補充劑可以減少機械通氣時間，減少ICU住院天數(shù)第四十七頁，共六十三頁。氮量需求第四十八頁，共六十三頁。胃飼or腸飼？第四十九頁，共六十三頁。呼吸商與營養(yǎng)底物通過CO2測定可獲得VCO2和VO2獲得24h尿氮量，通過RQ可計算蛋白質(zhì)氧化率，進(jìn)而獲得3大營養(yǎng)素的氧化率第五十頁，共六十三頁。營養(yǎng)物質(zhì)比例呼吸商概念——是指呼吸作用所釋放的CO2和吸收的O2的分子比。當(dāng)碳水化合物作為呼吸底物時，如果被完全氧化，那么細(xì)胞的耗氧量和釋放CO2量相等，即RQ值約等于1。可以通過呼吸作用的底物完全氧化的方程式來計算呼吸商。第五十一頁，共六十三頁。第五十二頁，共六十三頁。NUTritionRiskintheCriticallyillScore(NUTRICScore).

InteractionbetweenNUTRICScoreandnutritionaladequacy(n=211)*Pvaluefortheinteraction=0.01HeylandCriticalCare2022,15:R28第五十三頁，共六十三頁。消化液分泌改變EurJClinInvest.

2003Mar;33(3):239-43.第五十四頁，共六十三頁。SPN的時機EPaNIC研究延遲SPN優(yōu)于早期SPN，機械通氣時間、死亡率均減少后續(xù)分析：ICU獲得性虛弱更少NEnglJMed.2022Aug11;365(6):506-17LancetRespirMed.2022Oct;1(8):621-9.

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第五十五頁，共六十三頁。藥物對腸功能影響第五十六頁，共六十三頁?！翱▊曈绊戭A(yù)后EN給予量RubinsonCC