中西醫(yī)結(jié)合腸癌病優(yōu)勢病種診療規(guī)范_第1頁
中西醫(yī)結(jié)合腸癌病優(yōu)勢病種診療規(guī)范_第2頁
中西醫(yī)結(jié)合腸癌病優(yōu)勢病種診療規(guī)范_第3頁
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文檔簡介

腸癌病優(yōu)勢病種診療規(guī)范一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷:參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點專科協(xié)作組的痔病診療方案制定。(1)癥狀及體征:排便次數(shù)增多,排膿便、肛門脹感;腹痛、排便不暢,便形進(jìn)行性變細(xì);腹部或肛門指診觸到腫塊:消瘦、惡液質(zhì)等全身癥狀。(2)直腸鏡檢見菜花狀腫塊或環(huán)形狹窄,或潰瘍浸潤、經(jīng)病理切片證實。(3)X線檢查:鋇劑灌腸示充盈缺損,黏膜紋中斷,腸腔狹窄,塊狀陰影。2.西醫(yī)診斷:參照《美國NCCN直腸癌治療規(guī)范2010版》制定。直腸指診:大腸癌約有70%發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸,其中70%以上的直腸病變是位于指診可觸及的部位,說明簡單的直腸指診的重要性。因此,通常直腸指診應(yīng)為常規(guī),直腸乙狀結(jié)腸鏡檢應(yīng)視為基本的檢查方法。內(nèi)鏡檢查:經(jīng)直腸指診未能獲得陽性所見,對某些癥狀仍不能做出滿意解釋時,應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。通過內(nèi)鏡檢查不僅能直接觀察病變,尚可做活檢進(jìn)行組織學(xué)診斷,同時,如發(fā)現(xiàn)某些良性息肉,應(yīng)能進(jìn)行及時處理。病理組織學(xué)檢查:應(yīng)用內(nèi)鏡檢查對早期癌的確診尚存在困難,如息肉隆起型早期癌常須與良性息肉或腫瘤型(Borr—1型)進(jìn)展癌鑒別,而隆起凹陷型早期癌常須與局限潰瘍型(Borr—11型)進(jìn)展癌鑒別,故最終需依靠組織學(xué)檢查確診。息肉樣隆起型早期癌,因有的是腺瘤內(nèi)癌,據(jù)報道,單憑咬取活檢其陽性診斷率只有40%—60%。另外,這種檢查不能判斷癌的侵犯深度。因此,多數(shù)主張對可疑早期癌的隆起型病變,應(yīng)做腫瘤全切除,基底需切至固有肌層,切除標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行連續(xù)切片檢查,以便正確判明病變性質(zhì)和侵犯深度,為指導(dǎo)臨床治療提供可靠依據(jù)。面對有蒂型粘膜內(nèi)癌施行全切除活檢,不僅可確定診斷,同時也可達(dá)到治療目的。影像診斷:鋇劑灌腸X線雙重對比造影是通常應(yīng)用的方法,對直徑1c--2cm的病變檢出率可達(dá)80%以上。X線檢查時,根據(jù)直腸、乙狀結(jié)腸的解剖部位,宜采用多體位的觀察和攝片,以避免腸管重疊。除外腫瘤的大小,基于早期大腸癌的臨床病理特征,應(yīng)注意其形態(tài)改變。同時,尚須注意發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶以及有無腺瘤、早期癌或進(jìn)展期癌的并存。此外,在影像診斷方面如灰階超聲和血管造影等檢查,現(xiàn)已在積累經(jīng)驗。3.診斷要點:直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌,臨床表現(xiàn)為直腸刺激癥狀,腸腔狹窄癥狀,癌腫破潰感染癥狀。(二)證候診斷1.濕熱蘊結(jié)證:肛門墜脹,便次增多,大便帶血,色澤暗紅,或夾粘液,或下痢赤白,里急后重,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。2.氣滯血瘀證:肛周腫物隆起,觸之堅硬,疼痛拒按,或大便帶血,色紫暗,里急后重,排便困難,舌紫黯,脈澀。3、氣陰兩虛證:面色無華,消瘦乏力,便溏或排便困難,便中帶血,色澤紫暗,肛門墜脹,或伴心煩口干,夜間盜汗,舌紅或絳,苔少,脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)二、治療方案(一)辨證口服中藥湯劑1.濕熱蘊結(jié)證治法:清熱利濕。推薦方藥:槐角地榆丸加減。主要成分:槐角、白芍、枳殼、荊芥、地榆炭、椿皮、梔子、黃芩、生地黃。加減:舌質(zhì)紫暗或有瘀斑者,加桃仁、紅花、乳香、沒藥。2.氣滯血瘀證治法:行氣活血。推薦方藥:桃紅四物湯合失笑散加減。主要成分:桃仁、紅花、當(dāng)歸、白芍、川芎、生地黃、五靈脂、蒲黃加減:兼見便血癥狀者,可加三七粉、仙鶴草。3.氣陰兩虛證治法:益氣養(yǎng)陰,清熱解毒。推薦方藥:四君子湯合增液湯加減。主要成分:黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、麥冬、生地黃、玄參。加減:月將量少色淡,面色欠紅潤者,可加當(dāng)歸、雞血藤等。(二)其他治療方法中醫(yī)外治法:肛管癌潰爛者可外敷九華膏或黃連膏。(三)手術(shù)療法1.手術(shù)適應(yīng)癥:參照《腹部腫瘤學(xué)(人民衛(wèi)生出版社)》制定。除患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙,或腫瘤已屬晚期,合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、大量腹水、極度惡病質(zhì)者外,均為手術(shù)適應(yīng)癥。2.術(shù)前中醫(yī)參與手段:術(shù)前依據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則,予以中藥對證治療,以達(dá)到消腫散結(jié)的目的。心理上給與疏導(dǎo),減少焦躁、易怒情緒。3.手術(shù)步驟(1)腹一會陰直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù)):適用于距肛緣低于7cm,不能保留肛門的患者。切除乙狀結(jié)腸下段、全部直腸及其周圍組織如直腸窩內(nèi)的脂肪、神經(jīng)及淋巴組織,還包括肛門、肛門括約肌、肛提肌、全部直腸側(cè)韌帶和部分皮膚。手術(shù)步驟如下:探查;游離乙狀結(jié)腸;游離直腸;切除乙狀結(jié)腸;游離直腸周圍間隙;切斷直腸側(cè)韌帶;切斷肛提肌、游離會陰直腸前間隙;移除標(biāo)本;處理會陰部傷口;重建盆底腹膜、乙狀結(jié)腸造口。(2)保留肛門手術(shù)(Dion手術(shù)):距肛緣至少7cm以上,可切緣陰性后可保留肛門者。手術(shù)步驟如下:探查;游離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸;處理遠(yuǎn)端直腸系膜;切斷腸管;結(jié)直腸吻合;骶前置膠管引流并重建盆底。(1)氣管插管靜脈復(fù)合麻醉完成后,取頭低腳高的截石位(2)切開、探查:一般取恥骨至臍部的下腹部正中切口,探查有無轉(zhuǎn)移(3)乙狀結(jié)腸游離(4)降結(jié)腸及脾區(qū)的游離(5)切斷乙狀結(jié)腸(6)直腸后游離。(7)直腸前壁游離(8)游離直腸側(cè)韌帶(9)直腸遠(yuǎn)端切斷(10)吻合。4.術(shù)后中醫(yī)參與手段:大便不暢者,給予中藥辨證治療,以防疾病復(fù)發(fā)。予補氣扶正藥物,以提高患者的抗病能力。(1)氣虛便秘:糞質(zhì)并不干硬,也有便意,但臨廁排便困難,需努掙方出,掙得汗出短氣,便后乏力,體質(zhì)虛弱,面白神疲,肢倦懶言,舌淡苔白,脈弱。治法:補氣潤腸,健脾升陽。推薦方藥:黃芪湯加減。主要成分:黃芪、火麻仁、白蜜、陳皮。加減:氣虛下陷、肛門墜脹,可合補中益氣湯。中成藥:補中益氣丸。(2)血虛便秘:大便干結(jié),排出困難,面色無華,心悸氣短,健忘,口唇色淡,脈細(xì)。治法:養(yǎng)血潤腸。推薦方藥:潤腸丸。主要成分:當(dāng)歸、生地、麻仁、桃仁、枳殼。加減:煩熱口干、舌紅少苔者,可加玄參、何首烏、知母。中成藥:麻仁潤腸丸(3)冷秘:大便或干或不干,皆排出困難,小便清長,面色觥白,四肢不溫,腹中冷痛,得熱痛減,腰膝冷痛,舌淡苔白,脈沉遲。治法:溫陽潤腸。推薦方藥:濟(jì)川煎加減。主要成分:肉蓯蓉、牛膝、當(dāng)歸、升麻、澤瀉、積殼。加減:畏寒肢冷嚴(yán)重者,可加附子、肉桂。中成藥:芪蓉潤腸口服液。(4)氣秘:大便干結(jié),或不甚干結(jié),欲便不得出,或便而不暢,腸鳴矢氣,腹中脹痛,胸脅滿悶,噯氣頻作,飲食減少,舌苔薄膩,脈弦。治法:順氣導(dǎo)滯。推薦方藥:六磨湯加減。主要成分:木香、烏藥、沉香、大黃、檳榔、枳實。加減:兼見口苦咽干、苔黃、脈數(shù)者,可加黃芩、梔子。中成藥:四磨湯口服液。(5)熱秘:大便干結(jié),腹脹腹痛,面紅身熱,口干口臭,心煩不安,小便短赤,舌紅苔黃燥,脈滑數(shù)。治法:瀉熱導(dǎo)滯,潤腸通便。推薦方藥:麻子仁丸加減。主要成分:大黃、枳實、厚樸、火麻仁、杏仁、白蜜、芍藥。加減:口干喜飲者,可加麥冬、生地黃、玄參。中成藥:蘆薈膠囊。5.手術(shù)并發(fā)癥及處理:(1)腹部切口感染,會陰部傷口感染:表現(xiàn)為切口紅、腫、熱、痛。西醫(yī)給予換藥,通暢引流,去除壞死組織換藥治療。(2)疼痛:疼痛為直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)常見的初期癥狀,直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)時患者常常有會陰部下墜、骶部疼痛并放射至下肢。西醫(yī)給予止痛藥物對癥治療。(3)吻合口瘺;患者出現(xiàn)腹痛、腹膜炎癥狀,或形成外瘺。西醫(yī)治療行二次手術(shù)造瘺治療。(4)腸梗阻:多由于粘連,部分可因復(fù)發(fā)引起,出現(xiàn)痛、嘔、脹、閉等臨床癥狀。經(jīng)胃腸減壓、灌腸可緩解,少數(shù)患者需二次手術(shù)治療。(四)放、化療治療1.放療:手術(shù)不能切除,或已行根治術(shù),預(yù)防局部復(fù)發(fā)者。2.化療:適用于大多數(shù)中晚期患者,對于預(yù)防復(fù)發(fā),治療腫瘤有很大意義。3.放化療后不良反應(yīng)的中藥參與放化療對于腫瘤的手術(shù)前后的輔助治療有很大意義,中藥湯劑抗放化療湯(黃芪、白術(shù)、茯苓、豬苓、雞血藤、補骨脂、白花蛇舌草)治療惡性腫瘤放化療后的惡心嘔吐等不良反應(yīng)效果較佳。(四)手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)癥(出自《腹部腫瘤學(xué)》人民衛(wèi)生出版社):除患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙,或腫瘤已屬晚期,合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、大量腹水、極度惡病質(zhì)者外,均為手術(shù)適應(yīng)癥。術(shù)前中醫(yī)參與手段:術(shù)前依據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則,予以中藥對證治療。以達(dá)到消腫散結(jié)的目的。(1)濕熱蘊結(jié)證治法:清熱利濕。方藥:槐角地榆丸加減。(2)氣滯血瘀證治法:行氣活血。方藥:桃紅四物湯合失笑散加減。(3)氣陰兩虛證治法:益氣養(yǎng)陰,清熱解毒。方藥:四君子湯合增液湯加減。(4)辨證可選用消癌平治療。3.手術(shù)方法(1)腹一會陰直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù)):適用于距肛緣低于7cm,不能保留肛門的患者。切除乙狀結(jié)腸下段、全部直腸及其周圍組織如直腸窩內(nèi)的脂肪、神經(jīng)及淋巴組織,還包括肛門、肛門括約肌、肛提肌、全部直腸側(cè)韌帶和部分皮膚。手術(shù)步驟如下:探查;游離乙狀結(jié)腸;游離直腸;切除乙狀結(jié)腸;游離直腸周圍間隙;切斷直腸側(cè)韌帶;切斷肛提肌、游離會陰直腸前間隙;移除標(biāo)本;處理會陰部傷口;重建盆底腹膜、乙狀結(jié)腸造口。(2)保留肛門手術(shù)(Dion手術(shù)):距肛緣至少7cm以上,可切緣陰性后可保留肛門者。手術(shù)步驟如下:探查;游離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸;處理遠(yuǎn)端直腸系膜;切斷腸管;結(jié)直腸吻合;骶前置膠管引流并重建盆底。4.術(shù)后中醫(yī)參與手段:大便不暢者,給予中藥辨證治療,以防疾病復(fù)發(fā)。予補氣扶正藥物,以提高患者的抗病能力。(1)氣虛便秘:糞質(zhì)并不干硬,也有便意,但臨廁排便困難,需努掙方出,掙得汗出短氣,便后乏力,體質(zhì)虛弱,面白神疲,肢倦懶言,舌淡苔白,脈弱。治法:補氣潤腸,健脾升陽。方藥:黃芪湯加減。組方:黃芪、火麻仁、白蜜、陳皮。中成藥:補中益氣丸。(2)血虛便秘:大便干結(jié),排出困難,面色無華,心悸氣短,健忘,口唇色淡,脈細(xì)。治法:養(yǎng)血潤腸。方藥:潤腸丸。組方:當(dāng)歸、生地、麻仁、桃仁、枳殼。中成藥:麻仁潤腸丸。(3)冷秘:大便或干或不干,皆排出困難,小便清長,面色觥白,四肢不溫,腹中冷痛,得熱痛減,腰膝冷痛,舌淡苔白,脈沉遲。治法:溫陽潤腸。方藥:濟(jì)川煎加減。組方:肉蓯蓉、牛膝、當(dāng)歸、升麻、澤瀉、枳殼。中成藥:芪蓉潤腸口服液。(4)氣秘:大便干結(jié),或不甚干結(jié),欲便不得出,或便而不暢,腸鳴矢氣,腹中脹痛,胸脅滿悶,噯氣頻作,飲食減少,舌苔薄膩,脈弦。治法:順氣導(dǎo)滯。方藥:六磨湯加減。組方:木香、烏藥、沉香、大黃、檳榔、枳實。中成藥:四磨湯口服液。(5)熱秘:大便干結(jié),腹脹腹痛,面紅身熱,口干口臭,心煩不安,小便短赤,舌紅苔黃燥,脈滑數(shù)。治法:瀉熱導(dǎo)滯,潤腸通便。方藥:麻子仁丸加減。組方:大黃、枳實、厚樸、火麻仁、杏仁、白蜜、芍藥。中成藥:蘆薈膠囊。三、療效評價(一)評價標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候評價:參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。治愈:經(jīng)根治術(shù)后創(chuàng)口愈合良好,無并發(fā)癥。觀察5年無復(fù)發(fā)。完全緩解:腫塊消失,癥狀好轉(zhuǎn),無轉(zhuǎn)移灶維持1個月以上。部分緩解:腫塊縮小≥50%,癥狀減輕,維持1個月以上。2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標(biāo)評價:參照《美國NCCN直腸癌治療規(guī)范(2006)解讀顧晉(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)》制定。(1)術(shù)后短期并發(fā)癥:切口感染、吻合口瘺、腸粘連、出血;(2)遠(yuǎn)期療效:局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、穿刺孔和切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移;(3)生存期限。(二)評價方法1.中醫(yī)證候評價方法:按照評價標(biāo)準(zhǔn),對比術(shù)后腫塊情況進(jìn)行評價。2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標(biāo)評價方法(1)優(yōu):無近期并發(fā)癥,2年內(nèi)無復(fù)發(fā),生存期超過5年;(2)良:有近期并發(fā)癥,經(jīng)

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