下消化道出血的診治

下消化道出血的診治

匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)目錄01概述04危急值相關(guān)03臨床應(yīng)用02指標(biāo)解讀05注意事項(xiàng)01概述概述定義下消化道出血指十二指腸懸韌帶以遠(yuǎn)的腸道出血，涵蓋小腸出血與結(jié)直腸出血，在全部消化道出血里占比20%-30%。分類慢性隱性出血：肉眼看不到便血，僅大便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性，患者常因不明原因貧血就診，或在普查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。慢性少量顯性出血（亞急性出血）：表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性少量顯性便血，顏色有鮮紅、果醬樣或柏油樣黑糞，不存在循環(huán)衰竭癥狀。急性大量出血：短時(shí)間排出大量鮮紅或暗紅色血便，伴有血壓下降等休克癥狀，往往需要輸血治療。多數(shù)下消化道出血相對(duì)緩慢、間歇，約80%能自行停止

。治療重點(diǎn)除止血、補(bǔ)充血容量外，找出出血部位、明確疾病性質(zhì)，對(duì)原發(fā)病因展開(kāi)治療至關(guān)重要。概述出血病因小腸疾?。盒∮?0歲：常見(jiàn)病因有炎癥性腸?。肆_恩?。?、腫瘤、梅克爾憩室、黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血、息肉病綜合征等。大于40歲：血管畸形、黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血、非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍、腫瘤、小腸憩室、缺血性腸病較為多見(jiàn)，還存在過(guò)敏性紫癜、小腸血管畸形合并門靜脈高壓等少見(jiàn)病因。大腸疾?。喊瑵冃越Y(jié)腸炎、結(jié)腸息肉、結(jié)腸憩室、菌痢、阿米巴痢疾、結(jié)腸癌、克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥、結(jié)腸結(jié)核、腸套疊、結(jié)腸血管畸形等。概述出血病因直腸疾?。合裰蹦c潰瘍、非特異性炎癥、腫瘤、息肉、放射性直腸炎，還有腹盆腔鄰近臟器惡性腫瘤或膿腫侵及直腸。肛管疾病：有痔、肛裂、肛瘺。全身性疾病累及腸道：也是下消化道出血的病因之一。02診斷思路診斷思路一、下消化道出血的確立排除干擾因素其他部位出血吞咽可能：需率先排除口腔、鼻咽、喉、氣管、支氣管、肺等部位出血，經(jīng)吞咽后由肛門排出，以免誤診。特殊物質(zhì)攝入影響：部分中草藥、獸炭、鐵劑、鉍劑口服后，大便呈暗褐色或黑色，隱血試驗(yàn)呈陰性，有別于出血情況。大量食用肉類、豬肝、動(dòng)物血，致使大便呈暗褐色，隱血試驗(yàn)雖為陽(yáng)性，但素食調(diào)整后會(huì)轉(zhuǎn)為陰性，需與真正的消化道出血甄別。口服酚酞制劑，大便偶呈鮮紅色，稍不留意易誤判成大量便血，需細(xì)致區(qū)分。診斷思路一、下消化道出血的確立確定下消化道出血色澤及量的線索：排除上述因素后，大便色澤與量是關(guān)鍵判斷依據(jù)。通常，大便呈現(xiàn)鮮紅色或暗紅色，即可初步認(rèn)定為下消化道出血。與上消化道出血鑒別：當(dāng)出現(xiàn)暗紅色大量血便、黑便或大便隱血陽(yáng)性時(shí)，需與上消化道出血鑒別常規(guī)開(kāi)展胃十二指腸鏡檢查，若未發(fā)現(xiàn)病變，基本能夠排除上消化道出血的可能性。診斷思路一、下消化道出血的確立輔助診斷依據(jù)病史信息：患者病史若存在下腹痛、腹部包塊，伴排便異常及便血，出血前還有中下腹不適、下墜、便意等狀況，有助于下消化道出血的診斷。大便性狀：下消化道出血患者的大便常見(jiàn)為鮮紅、暗紅、果醬樣，少數(shù)呈黑便，且不會(huì)出現(xiàn)嘔血癥狀。胃管抽吸物：下消化道出血時(shí)，胃管內(nèi)不會(huì)抽出咖啡色液體或暗紅色血液，以此輔助判斷出血部位。診斷思路一、下消化道出血的確立輔助診斷依據(jù)血BUN水平：高位小腸出血時(shí)，血BUN有可能升高；結(jié)腸出血時(shí)，該指標(biāo)通常不升高。相較于中、下消化道出血，上消化道出血致使血BUN升高更為顯著。不同腸段特點(diǎn)：結(jié)直腸出血表現(xiàn)為鮮血便或暗紅血便，血液與大便混合，可出現(xiàn)便后滴血、膿血便的情況。小腸出血常呈暗紅果醬樣便，偶爾為黑便、血水樣便。大腸出血常伴隨下腹痛、腹瀉、里急后重癥狀；小腸出血多表現(xiàn)為臍周疼痛。診斷思路二、估計(jì)出血速度和出血量重要性下消化道出血確診之后，對(duì)出血速度與出血量的估計(jì)極為關(guān)鍵。最終判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷出血速度、出血量的依據(jù)是恢復(fù)并維持患者血容量時(shí)所需的輸血量以及輸血速度。初步估計(jì)方式在依據(jù)輸血數(shù)據(jù)判斷之前，可憑借有無(wú)循環(huán)障礙及其嚴(yán)重程度，還有紅細(xì)胞壓積（HCT）以及血紅蛋白（Hb）的變化，來(lái)進(jìn)行初步的預(yù)估。例如，若患者已出現(xiàn)明顯循環(huán)障礙，大概率出血量較大、出血速度較快；HCT、Hb快速下降，也提示出血較為迅猛、出血量在增多

。診斷思路三、確定是否由全身性疾病所致下消化道出血全身性疾病所致的下消化道出血有相應(yīng)疾病的全身表現(xiàn)。血液系疾病、血管疾病、肝臟疾病和某些中毒性疾病常伴有凝血與止血功能障礙，有凝血因子缺乏、血小板質(zhì)或量改變、血管脆性增加、血管收縮障礙的實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)。多數(shù)傳染性疾病及中毒性疾病下消化道出血的主要原因是腸黏膜、黏膜下血管受損的后果。血液檢查、骨髓檢查、凝血機(jī)制檢查等有助于診斷。診斷思路四、出血部位的判斷常見(jiàn)出血部位下消化道出血各部位發(fā)生頻率有別，乙狀結(jié)腸最為常見(jiàn)，占比約50%，隨后依次是直腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸、小腸

。依據(jù)出血類型判斷隱血陽(yáng)性：在排除上消化道出血的前提下，大便僅隱血陽(yáng)性時(shí)，大概率是右側(cè)結(jié)腸與小腸出血。少量顯性出血：這類情況一般集中在結(jié)腸、直腸部位。鮮紅或暗紅色血便：出血部位多集中于左半結(jié)腸和直腸。果醬色或咖啡色血便：往往提示右半結(jié)腸出血。需留意，右半結(jié)腸和小腸雖然出血發(fā)生率低，但更易突發(fā)急性大出血。診斷思路五、出血病因的診斷病史與體檢這是出血病因診斷的根基。過(guò)往出血頻次、大便習(xí)慣改變、曾患疾病用藥史等，均能透露關(guān)鍵線索，助力鎖定病因方向。既往史頻繁少量顯性出血，多指向痔、息肉、憩室。大便形態(tài)、習(xí)慣異樣，需警惕腸道腫瘤。反復(fù)血性腹瀉，提示炎癥性腸病。特定既往病癥及用藥情況，分別關(guān)聯(lián)不同腸道病變，像肺結(jié)核關(guān)聯(lián)腸結(jié)核，用抗生素關(guān)聯(lián)假膜性小腸結(jié)腸炎等

。便血特點(diǎn)與伴隨癥狀膿血黏液便伴里急后重，常見(jiàn)于痢疾、直腸癌。中小量鮮血附于大便表面，息肉出血可能性大。便血伴劇烈腹痛、發(fā)熱、腹塊、瘺管等不同癥狀，分別提示腸系膜血管栓塞、感染性腸炎、腫瘤等各類疾病。診斷思路五、出血病因的診斷年齡因素不同年齡段下消化道出血病因各有側(cè)重：嬰兒和兒童：梅克爾憩室最常見(jiàn)，幼年性息肉次之，還可能有炎癥性腸病、腸套疊。青少年和成年人：青少年期梅克爾憩室居多，隨后炎癥性腸病、息肉常見(jiàn)，年齡增長(zhǎng)則癌腫占比上升。老年人：癌腫、息肉多見(jiàn)，其次是慢性結(jié)腸炎癥、血管擴(kuò)張、憩室等。診斷思路五、出血病因的診斷出血部位關(guān)聯(lián)病因特定腸段各有高發(fā)疾?。褐蹦c、乙狀結(jié)腸：息肉、癌、潰瘍性結(jié)腸炎等較為多見(jiàn)。結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸：除息肉、癌，易發(fā)生缺血性結(jié)腸炎。右側(cè)結(jié)腸：憩室、血管畸形、腸結(jié)核等是常見(jiàn)病因?；孛げ浚翰》N更為繁雜，涵蓋癌、息肉、類癌、克羅恩病等多種疾病。診斷思路五、出血病因的診斷肛門視診和直腸指檢作為病因診斷第一步，簡(jiǎn)便易行，能快速排查痔、肛裂、直腸癌、息肉這些常見(jiàn)出血病因。內(nèi)鏡檢查結(jié)腸鏡：是明確結(jié)直腸出血病因、部位與止血的關(guān)鍵手段。檢查時(shí)要精細(xì)操作，把握好時(shí)機(jī)，病情急的24小時(shí)內(nèi)急診檢查，平穩(wěn)的則出血停后腸道準(zhǔn)備完再查；腸道準(zhǔn)備推薦復(fù)方聚乙二醇溶液。膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡：二者用于小腸出血檢查，是一線方法，膠囊內(nèi)鏡優(yōu)先，但各有禁忌與不足。膠囊內(nèi)鏡無(wú)創(chuàng)，診斷率與出血狀態(tài)有關(guān)，有視野、定位、活檢等局限小腸鏡可活檢、治療，但檢查耗時(shí)、患者耐受性差，還可能漏診。診斷思路五、出血病因的診斷影像學(xué)檢查全消化道鋇餐造影：對(duì)小腸出血檢出率10%-25%，對(duì)腫瘤、憩室等病變有診斷價(jià)值，不過(guò)隨內(nèi)鏡、CT發(fā)展，應(yīng)用漸少。小腸造影：含CTE、CTA、MRE等，各有優(yōu)勢(shì)。CTE能兼顧腸腔內(nèi)外病變；CTA適合急性出血；MRE利于早期診斷小腸克羅恩病。腹部增強(qiáng)CT：有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)腸占位、炎癥改變，提示出血部位。診斷思路五、出血病因的診斷放射性核素掃描或選擇性腹腔動(dòng)脈造影活動(dòng)性出血時(shí)啟用，前者敏感但定位不準(zhǔn)，為后者提供線索后者能顯示低至0.5ml/min的出血，還可顯示腫瘤血管、畸形，約2/3病例能找到出血源。手術(shù)探查其他檢查均無(wú)果，且大出血危及生命時(shí)采用。術(shù)中內(nèi)鏡、腹腔鏡輔助，能提升確診率，優(yōu)化手術(shù)效果，減少小腸切除范圍。診斷思路六、小腸出血的診斷概念演變小腸出血曾被叫做不明原因消化道出血（OGIB），指的是經(jīng)過(guò)常規(guī)的胃鏡與結(jié)腸鏡檢查，都沒(méi)辦法明確病因的、持續(xù)或者反復(fù)發(fā)作的消化道出血情況。到了2015年，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)重新定義，用“小腸出血”替代了OGIB，其范圍明確為十二指腸懸韌帶起始部至回盲瓣之間的空腸及回腸出血。出血類型顯性出血：主要癥狀是黑便、便血，借助各類檢查手段，能夠確定具體的出血部位。隱性出血：表現(xiàn)為頻繁發(fā)作的缺鐵性貧血，大便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性，同樣要依靠檢查手段來(lái)精準(zhǔn)定位出血部位。診斷思路六、小腸出血的診斷診斷難點(diǎn)小腸出血的癥狀往往很隱蔽，而且沒(méi)有典型的特異性表現(xiàn)。再加上小腸自身的解剖特性，長(zhǎng)度長(zhǎng)、排列錯(cuò)綜復(fù)雜，在腹腔內(nèi)的活動(dòng)度又很大，使得胃鏡、結(jié)腸鏡難以完整探測(cè)小腸區(qū)域，所以小腸出血在診斷時(shí)困難重重，漏診、誤診的概率相當(dāng)高。03臨床處理臨床處理一、基本處理原則處理流程與手段下消化道出血處理的核心在于快速評(píng)估，進(jìn)而穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，完成出血位置與性質(zhì)的精準(zhǔn)定位及定性診斷，最終按需開(kāi)展治療。治療方式豐富，涵蓋支持、藥物、內(nèi)鏡、血管栓塞、外科手術(shù)這些類別。大出血急救要點(diǎn)相似措施沿用：遭遇大出血時(shí)，要迅速且積極施救，常規(guī)的急救、止血手段以及補(bǔ)充血容量的操作，與上消化道出血處理方式大體相同。特殊處置保障：針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性大出血患者，優(yōu)先推薦深靜脈置管，這方便后續(xù)精準(zhǔn)擴(kuò)容補(bǔ)液。補(bǔ)液遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”的原則，借助多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，確保在內(nèi)鏡、介入治療前，患者生命體征平穩(wěn)。臨床處理一、基本處理原則輸血標(biāo)準(zhǔn)必要時(shí)輸血以維持血紅蛋白水平在70g/L以上。對(duì)于嚴(yán)重出血、存在嚴(yán)重合并癥或者短期內(nèi)無(wú)法接受內(nèi)鏡治療的患者，應(yīng)使血紅蛋白水平在90g/L以上。臨床處理二、炎癥及免疫性病變的藥物治療總體策略對(duì)于重型潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、過(guò)敏性紫癜這類炎癥及免疫性病變引發(fā)的下消化道出血，核心治療思路是借助抗炎手段來(lái)控制出血。臨床處理二、炎癥及免疫性病變的藥物治療具體藥物使用腎上腺皮質(zhì)激素大出血時(shí)：選擇氫化可的松，每日劑量300-400mg，或者甲潑尼龍40-80mg，通過(guò)靜脈滴注給藥，迅速控制炎癥、減少出血。病情緩解后：轉(zhuǎn)換為口服潑尼松，劑量調(diào)整至每日20-60mg，進(jìn)行后續(xù)的鞏固治療。臨床處理二、炎癥及免疫性病變的藥物治療具體藥物使用生長(zhǎng)抑素及其類似物大出血：用法遵循通用方案。少量慢性出血：采用奧曲肽，每次100μg，每日皮下注射1-3次。長(zhǎng)期使用它，對(duì)胃腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張、藍(lán)色橡皮皰痣綜合征所致慢性腸道出血有療效。原理在于抑制血管生成，降低內(nèi)臟血流量，提升血管阻力，促進(jìn)血小板聚集，進(jìn)而止血。具體用法是先連續(xù)4周，每天3次皮下注射奧曲肽；第2周起，加用長(zhǎng)效制劑，長(zhǎng)效奧曲肽每月肌內(nèi)注射1次，每次20mg，療程6個(gè)月；也可換用蘭瑞肽，每月肌內(nèi)注射1次，每次90mg。臨床處理二、炎癥及免疫性病變的藥物治療具體藥物使用5-氨基水楊酸（5-ASA）類：由于5-ASA幾乎不被人體吸收，卻能針對(duì)性抑制腸黏膜前列腺素合成與白三烯形成，強(qiáng)效抗炎，適用于炎癥性腸病伴少量慢性出血情況。常用藥物柳氮磺吡啶、奧沙拉秦、美沙拉秦，均按每日4g的總量，分4次口服。沙利度胺：身為谷氨酸衍生物，針對(duì)血管擴(kuò)張引發(fā)的小腸出血效果良好，推測(cè)得益于抑制表皮生長(zhǎng)因子的抗血管生成作用。推薦每日服用100mg，可以一次服完，也可視情況分次服用。鐵劑：鑒于多數(shù)慢性、間歇性出血患者存在缺鐵性貧血，口服或靜脈補(bǔ)充鐵劑就成了輕度小腸出血的關(guān)鍵治法。這不僅能維持血紅蛋白穩(wěn)定，在出血嚴(yán)重、輸血需求大時(shí)，還能減少輸血頻次。臨床處理三、腸血管發(fā)育不良的治療小腸、結(jié)腸血管畸形病變出血，內(nèi)鏡下高頻電凝、氬離子凝固器燒灼效果好左半結(jié)腸出血，凝血酶保留灌腸有時(shí)起效。臨床處理四、各種病因的動(dòng)脈性出血的治療內(nèi)鏡下止血急診結(jié)腸鏡檢查意義重大，若在檢查過(guò)程中精準(zhǔn)定位到出血病灶，便可立即施展內(nèi)鏡下止血操作，迅速控制出血狀況。血管介入栓塞治療當(dāng)內(nèi)鏡止血失效，無(wú)法處理出血病灶時(shí)，可行腸系膜上、下動(dòng)脈血管介入栓塞治療。借助介入手段，把出血?jiǎng)用}精準(zhǔn)栓塞，阻斷血流，進(jìn)而止住出血。動(dòng)脈內(nèi)注入止血藥物針對(duì)彌漫性出血，或是血管造影未發(fā)現(xiàn)明顯異常、沒(méi)辦法進(jìn)行超選擇性插管的消化道出血患者，可經(jīng)導(dǎo)管向動(dòng)脈內(nèi)注入止血藥物。這類藥物能促使小動(dòng)脈收縮，減少血流，最終達(dá)成止血的目的。臨床處理五、腸息肉及痔瘡的治療前者常在內(nèi)鏡下切除后者可通過(guò)局部藥物治療、注射硬化劑及結(jié)扎療法止血。臨床處理六、外科手術(shù)治療急診手術(shù)指征合并嚴(yán)重并發(fā)癥：當(dāng)急性大量出血與腸梗阻、腸套疊、腸穿孔、腹膜炎這類棘手狀況并發(fā)時(shí)，手術(shù)刻不容緩，因?yàn)椴∏槲＜鼻覐?fù)雜，內(nèi)科手段往往難以應(yīng)對(duì)。休克難以糾正：患者陷入失血性休克，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，即便經(jīng)過(guò)規(guī)范的內(nèi)科治療，依然沒(méi)辦法穩(wěn)住狀態(tài)，此時(shí)手術(shù)成為挽救生命的必要選擇。反復(fù)出血致貧血：多次不明原因出血，致使患者出現(xiàn)貧血，后續(xù)又再次復(fù)發(fā)，這類情況也需手術(shù)來(lái)查明并處理出血根源