不同種類的ACEI臨床應用特點-心血管教學課件

不同種類的ACEI臨床應用特點

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院高血壓科余振球血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）是治療高血壓和心力衰竭有一定特點的重要藥物。自從1965年，F(xiàn)erreira從毒蛇（Bothropsjararaca）毒液分離出一種最初認為具有抑制激肽酶和加強緩激肽作用，隨后又被證實也具有抑制ACE作用的肽類物質以來，ACEI在世界范圍內得到了極大的研究、發(fā)展和應用，是當今世界上研究開發(fā)、應用銷售增長最快的一類心血管藥。ACEI作為治療高血壓的一線藥物，可用于治療輕度至重度的各型高血壓，對于高血壓合并糖尿病、心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全并蛋白尿等情況，ACEI是首選藥物。

JNC7明確提出，唯有ACEI是擁有全部6個強適應癥（心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、預防卒中復發(fā)）的抗高血壓藥。血管緊張素轉化酶抑制劑的作用機制

ACEI通過與ACE的多個活性部位結合抑制ACE的活性。ACEI對循環(huán)和組織的AngII的生成都有抑制作用。通過抑制AngII的生成，產生以下效應：①擴張血管，降低外周血管阻力；②AngII水平降低，對交感縮血管纖維末梢作用降低，去甲腎上腺素的釋放減少，直接作用與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感活性；③抑制和逆轉心血管重塑；④抗動脈粥樣硬化作用，抑制粥樣斑塊的形成，穩(wěn)定斑塊，改善血管內皮功能，降低PAI的活性，維持正常的纖維溶解平衡，抑制血管內血栓形成；⑤減少醛固酮合成，水鈉潴留作用減弱，減輕心臟負荷；同時減輕醛固酮對心血管系統(tǒng)的不良影響；⑥減少尿蛋白排泄，減輕間質纖維化，延緩腎功能惡化。強適應證

--只有ACEI擁有全部6個強適應證JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗劑強適應癥利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預防中風復發(fā)●●一、血管緊張素轉換酶抑制劑分類

各種ACEI的共同基本作用是與ACE的活性部位Zn2+結合，使之失活。其分類如下：喹那普利貝那普利雷米普利培垛普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利高低DzauVJ.etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1-20羧基ACEI的組織親和力較高其中喹那普利、貝那普利、雷米普利的組織親和力最高巰基和膦酸基ACEI的組織親和力較低各種ACEI的組織親和力用于臨床的主要ACEI的特點各類ACEI特點一、降壓特點二、組織親和力三、排泄途徑四、靶器官的保護五、咳嗽方面六、臨床應用依那普利（E）單用和

與利尿劑聯(lián)用降壓作用的比較

（隨機雙盲法）文獻高血壓嚴重度劑量血壓下降值有效率相對效力（人數(shù)）（mg/天）（mmHg）（%）（用藥時間）HCTZ輕或中度E20-4015/1122Viet(1984)（455）HCTZ50-10020/1342E+HCTZ>EE+HCTZ33/2180（8周）Rosenthaletal.E20-4024/14(1990)輕或中度HCTZ12.5-2518/16E+HCTZ>E（69）E+HCTZ29/20（8周）E20-4013/347Vaisseatal.中或重度HCTZ12.5-2517/1147E+HCTZ>E(1991)（146）E+HCTZ30/1767＝HCTZ（8周）E10-4014/1271

Labeletal.輕或中度HCTZ25-10015/1161E=HCTZ(1991)(193)（8周）*血壓（收縮壓/舒張壓）平均下降值（臥、坐、立位相似），與給藥前相比。**有效率指舒張壓下降到≤90mmHg。依那普利（E）與B受體阻滯劑降壓療效比較

（隨機雙盲平行試驗）文獻高血壓嚴重度劑量血壓下降值有效率相對備注（人數(shù)）（mg/天）（mmHg）（%）效力（用藥時間）Alenlol(A)中或重度E20-4020/19E≥A加HCTZGabrieletal.（176）A50-10016/19E67%(1985)（16周）A62%Sleineretal,輕或中度E10-4013/11E=A單用(1990)（172）A50-10013/12（5-8周）

Websteretal.輕或中度E20-4049/2576E≥A加HCTZ(1986)（80）A50-10032/2179E67%（10周）Z62%

各種ACEI降壓療效的比較

（隨機雙盲法平行試驗）文獻高血壓嚴重度劑量（mg/天）血壓平均下降有效率相對備注（病例數(shù)）（用藥時間）（mmHg）（%）效力Benazepril(B)輕或中度E2019/1479B＝E3周時有的Bellattatal.(1990)（117）B1017/1678患者加HCTZ

Captopril(C)輕或中度E10-2019/1479E=C加HCTZCaranin(1986)（135）C50-10017/1678E20%（12周）C23%

E20-40Steineretal.輕或中度C50-20013/11E>C單用(1990)(149)(5-8周)9/8文獻高血壓嚴重度劑量（mg/天）血壓平均下降有效率相對備注（病例數(shù)）（用藥時間）（mmHg）（%）效力E10-40Rumboldtetal.中或重度C50-10037/26100E=DE66%(1988)（69）（9周）29/2197D80%E10-20E5-4021/1698E=LACEI單用Lisinopril(L)輕或中度L10-4024/1796Espinelsetal.(97）(6周)E10-40Quinapril(Q)輕或中度Q10-4024/1680E=Q加HCTZTaylor(258)(28周)17/1490E7%(1989)Q9%

Ramipril(R)輕或中度E10-2018/1373E=R加PiretenideZabludowskl（174）R5-1018/1376E17%etal.(1989)（12周） R18%主要ACEI谷峰比值上圖為未治療時血壓中圖為晚上服福辛普利下圖改為早晨服藥，血壓平穩(wěn)。預防腎臟和血管晚期疾病的干預研究

PreventionofREnalandVascularENdstageDiseaseInterventionTrialPREVENDIT研究組代表：F.W.AsselbergsandW.H.vanGilstPREVENDIT背景微量蛋白尿和高危心臟病患者的發(fā)病率和死亡率有關ACE抑制劑和他汀類藥物被證明能降低這些人群的微量蛋白尿和心血管的危險性至今沒有一項針對低危險人群進行的，使用ACE抑制劑和他汀類藥物降低微量蛋白尿和臨床事件的干預試驗蛋白尿的治療效果δ尿蛋白(%)福辛普利-31.43*-29.5*0-10-20-303月 4年*p<0.001主要終點：無事件生存福辛普利無事件生存率1.000.950.90RRR44%*隨訪(月)福辛普利N=425安慰劑N=4290 10 20 30 40*風險比0.56(0.30至1.04),p=0.07風險比0.53(0.28至0.995),p<0.05。調整基線特征的差別單項終點：福辛普利安慰劑(n=429)福辛普利(n=425)心血管疾病死亡率因心血管疾病而住院的發(fā)生率MI/心肌梗塞心衰周圍血管病變3(0.7%)10(2.3%)2(0.5%)2(0.5%)3(0.7%）10(2.4%)01(0.2%)中風10(2.3%)1(0.2%)*終末期腎病00*風險比：0.10(0.01至0.78),p=0.028總結基線蛋白尿在50mg/24h以上的患者事件發(fā)生率顯著高于低于50mg/24h的患者福辛普利顯著降低血壓和微量蛋白尿，減少主要終點的發(fā)生率福辛普利使得微量蛋白尿在50毫克/24小時以上的病人的心血管事件的危險度歸于正常離子捕獲是蒙諾在人體心肌細胞內濃度較高的潛在機制AmJCardiol1993;72:25H離子捕獲細胞內離子狀態(tài)細胞外分子狀態(tài)OPOOONOOPOHOONOH膦酸基在心肌細胞的離子捕獲1008060402000.11101001000心肌ACE活性的抑制(%)蒙諾雷米普利卡托普利賴諾普利依那普利濃度(μmol/L)AmJCardiol1993;72:25HACEI心臟保護差異大于相似蒙諾蒙諾腎排泄44%肝排泄46%在各種人群中，蒙諾經(jīng)肝腎代償清除肝、腎雙通道排泄的ACEIACEI清除特性(AHA聲明)藥物名稱排泄途徑卡托普利腎臟依那普利腎臟賴諾普利腎臟培哚普利腎臟雷米普利腎臟福辛普利腎臟/肝臟喹那普利腎臟苯那普利腎臟莫西普利腎臟群哚普利腎臟/肝臟Circulation.2001;104:1985-91腎功能不全患者服用不同ACEI的AUC變化嚴重腎功能不全患者服用不同ACEI后,與腎功能正常者比較的相對藥-時曲線下面積(AUC)Dataonfile.福辛普利拉培哚普利拉1510501.63.84.04.34.85.110.112.7雷米普利拉賴諾普利苯那普利拉依那普利拉西拉普利拉喹那普利拉相對AUC值（與正常人比較的倍數(shù))不同ACEI減量標準藥物代謝清除途徑減量服用開博通腎GFR依那普利腎GFR雷米普利腎GFR<30－50ml/min培哚普利腎GFR西拉普利腎?貝那普利腎GFR<30ml/min福辛普利腎/肝GFR<10ml/min伴有腎損害高血壓急癥的處理患者男,29歲,原發(fā)性高血壓3級(極高危人群),腦出血恢復期,慢性腎功能不全,腎功能衰竭,入院時血壓180/110mmHg,血肌酐4.0-5.0mg/dL.mg/dL,血壓120/88mHg,病人各項指標恢復.患者超聲比較 治療前治療后左房內徑(mm)29.030.5室間隔厚度(mm)17.411.7室間隔運動幅度(mm)5.76.22主動脈根部內徑(mm)32.935.6左室舒末內徑(mm)55.041.3左室收末內徑(mm)36.024.0肺動脈根部內徑(mm)27.222.6射血分數(shù)(%)63.072.0患者女,61歲,原發(fā)性高血壓3級,極高危人群,糖尿病2型就診前服復方降壓片,每日2片,血壓控制在162/88mmHg,因確診糖尿病改用福辛普利和硝苯地平緩釋片治療半月后癥狀消失,24h血壓控制在121/69mmHg.Keflkdjfkajflajd\Keflkdjfkajflajd\HOPEinvestigators.Lancet2000;355:253-9高組織親和力的ACEI具有良好的心血管保護作用——HOPE試驗9541名高?；颊撸海?5歲；無心衰；血管病或糖尿病+1個以上危險因素雷米普利10mg/天Vit.E400IU安慰劑心梗、中風死亡(心血管原因)糖尿病并發(fā)癥、心衰、PCIHOPE研究糖尿病亞組終點終點ACEI組安慰劑組相對危險度下降P人數(shù) 1,808 1,769主要終點(%)心梗、中風和心血管死亡聯(lián)合終點 15.3 19.8 25 % 0.0004中風 4.2 6.01 33 % 0.0074所有原因心血管死亡 6.2 9.7 37 % 0.00心肌梗死 10.2 12.922% 0.01次要終點(%) 冠