醫(yī)療美容服務(wù)風(fēng)險免責(zé)聲明

醫(yī)療美容服務(wù)風(fēng)險免責(zé)聲明合同編號：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________電子郵箱：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：____________________聯(lián)系方式：____________________地址：____________________電子郵箱：____________________一、合同標(biāo)題及引言1.合同醫(yī)療美容服務(wù)風(fēng)險免責(zé)聲明本合同旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容服務(wù)過程中的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，保證雙方的合法權(quán)益得到保障。2.引言鑒于乙方自愿選擇甲方提供的醫(yī)療美容服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。二、定義與解釋1.定義（1）“醫(yī)療美容服務(wù)”指甲方依據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)，為乙方提供的旨在改善外貌的各類美容治療和手術(shù)。（2）“風(fēng)險”指在醫(yī)療美容服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的各種不確定性因素，包括但不限于手術(shù)效果不理想、并發(fā)癥、感染等。2.解釋本合同中的條款應(yīng)按照通常的理解進(jìn)行解釋。如雙方對某一條款的理解存在爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行解釋。三、服務(wù)內(nèi)容與范圍1.醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目甲方將為乙方提供以下醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目（具體項(xiàng)目名稱及描述）：（1）[項(xiàng)目名稱1]：[項(xiàng)目描述1]（2）[項(xiàng)目名稱2]：[項(xiàng)目描述2]（3）2.服務(wù)范圍與限制（1）甲方將按照相關(guān)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范為乙方提供服務(wù)，但不能保證服務(wù)效果完全符合乙方的期望。（2）服務(wù)范圍僅限于本合同約定的項(xiàng)目，乙方不得要求甲方提供超出約定范圍的服務(wù)。（3）如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е录追綗o法按照約定提供服務(wù)，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)及時通知乙方并協(xié)商解決方案。四、服務(wù)費(fèi)用1.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)乙方應(yīng)按照以下收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療美容服務(wù)費(fèi)用：（1）[項(xiàng)目名稱1]：費(fèi)用為[具體金額1]（2）[項(xiàng)目名稱2]：費(fèi)用為[具體金額2]（3）總費(fèi)用為：[總金額]2.支付方式乙方應(yīng)在以下時間和方式支付服務(wù)費(fèi)用：（1）預(yù)付款：乙方應(yīng)在簽訂本合同后的[具體日期]內(nèi)，支付服務(wù)費(fèi)用的[百分比]作為預(yù)付款，金額為[具體金額]。（2）尾款：乙方應(yīng)在完成醫(yī)療美容服務(wù)后的[具體日期]內(nèi)，支付剩余的服務(wù)費(fèi)用。支付方式為：[具體支付方式，如現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬、信用卡等]3.費(fèi)用調(diào)整如在服務(wù)過程中，因乙方要求增加服務(wù)項(xiàng)目或出現(xiàn)其他特殊情況，導(dǎo)致服務(wù)費(fèi)用需要調(diào)整的，雙方應(yīng)協(xié)商確定新的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。五、風(fēng)險告知與知情同意1.醫(yī)療美容風(fēng)險告知甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)告知醫(yī)療美容服務(wù)可能存在的風(fēng)險，包括但不限于：（1）手術(shù)效果不理想，可能無法達(dá)到乙方預(yù)期的美容效果。（2）可能出現(xiàn)并發(fā)癥，如感染、出血、瘢痕形成等。（3）個體差異可能導(dǎo)致對治療的反應(yīng)不同，甚至出現(xiàn)過敏等不良反應(yīng)。（4）其他潛在風(fēng)險。2.患者知情同意（1）乙方已充分了解醫(yī)療美容服務(wù)的風(fēng)險和可能的后果，并自愿選擇接受該服務(wù)。（2）乙方同意在接受醫(yī)療美容服務(wù)前，簽署相關(guān)的知情同意書。（3）乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方自己的健康狀況、過敏史等相關(guān)信息，如有隱瞞或虛假陳述，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、患者的權(quán)利與義務(wù)1.患者的權(quán)利（1）乙方有權(quán)了解醫(yī)療美容服務(wù)的相關(guān)信息，包括服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險等。（2）乙方有權(quán)要求甲方提供專業(yè)的醫(yī)療美容服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量和安全。（3）乙方有權(quán)對服務(wù)過程中的不滿意提出意見和建議，并要求甲方及時解決。（4）乙方有權(quán)在合法權(quán)益受到侵害時，依法維護(hù)自己的權(quán)益。2.患者的義務(wù)（1）乙方應(yīng)按照本合同的約定支付服務(wù)費(fèi)用。（2）乙方應(yīng)遵守甲方的診療安排和相關(guān)規(guī)定，配合甲方進(jìn)行治療。（3）乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供自己的健康狀況、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛假陳述。（4）乙方應(yīng)在治療后按照甲方的要求進(jìn)行護(hù)理和恢復(fù)，如按時服藥、定期復(fù)查等。（5）乙方應(yīng)尊重甲方的知識產(chǎn)權(quán)和商業(yè)秘密，不得擅自傳播或使用甲方的技術(shù)和信息。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利（1）甲方有權(quán)根據(jù)乙方的健康狀況和需求，制定合理的醫(yī)療美容方案。（2）甲方有權(quán)要求乙方按照本合同的約定支付服務(wù)費(fèi)用。（3）甲方有權(quán)對乙方的不配合行為進(jìn)行勸阻和糾正，如乙方拒絕配合，甲方有權(quán)終止服務(wù)。（4）甲方有權(quán)保護(hù)自己的知識產(chǎn)權(quán)和商業(yè)秘密，禁止乙方擅自傳播或使用。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)（1）甲方應(yīng)按照相關(guān)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范為乙方提供專業(yè)的醫(yī)療美容服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量和安全。（2）甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)告知醫(yī)療美容服務(wù)的風(fēng)險和可能的后果，保證乙方知情同意。（3）甲方應(yīng)尊重乙方的隱私權(quán)和個人信息安全，不得泄露乙方的相關(guān)信息。（4）甲方應(yīng)在服務(wù)過程中，為乙方提供良好的就醫(yī)環(huán)境和服務(wù)態(tài)度。（5）甲方應(yīng)在治療后，為乙方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和建議。八、風(fēng)險承擔(dān)與免責(zé)聲明1.一般風(fēng)險承擔(dān)（1）雙方均認(rèn)識到醫(yī)療美容服務(wù)存在一定的風(fēng)險，乙方自愿承擔(dān)因接受醫(yī)療美容服務(wù)而可能產(chǎn)生的風(fēng)險和后果。（2）如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е乱曳绞艿綋p害，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)積極采取措施進(jìn)行救治。2.特定風(fēng)險免責(zé)聲明（1）對于因乙方自身原因（如不遵守醫(yī)囑、隱瞞病史等）導(dǎo)致的不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）對于醫(yī)療美容服務(wù)效果的評價，應(yīng)基于醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和客觀事實(shí)，如乙方因個人主觀原因?qū)Ψ?wù)效果不滿意，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（3）在醫(yī)療美容服務(wù)過程中，如出現(xiàn)不可預(yù)見的并發(fā)癥或不良反應(yīng)，甲方應(yīng)盡力采取措施進(jìn)行治療，但不保證能夠完全避免不良后果的發(fā)生，對此甲方不承擔(dān)責(zé)任。九、保密條款1.患者信息保密甲方應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)乙方的個人信息和隱私，不得向任何第三方泄露。未經(jīng)乙方書面同意，甲方不得將乙方的個人信息用于其他用途。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息保密乙方應(yīng)尊重甲方的知識產(chǎn)權(quán)和商業(yè)秘密，不得擅自傳播或使用甲方的技術(shù)和信息。未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得將甲方的診療方案、技術(shù)資料等信息泄露給第三方。十、違約責(zé)任1.患者違約責(zé)任（1）如乙方未按照本合同的約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[百分比]向甲方支付違約金。（2）如乙方違反本合同的其他約定，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約責(zé)任（1）如甲方未按照本合同的約定為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，退還乙方已支付的服務(wù)費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用的[百分比]向乙方支付違約金。（2）如甲方因過錯給乙方造成損害的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。十一、爭議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本合同過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民調(diào)解委員會申請調(diào)解。2.仲裁或訴訟（1）若協(xié)商或調(diào)解不成，雙方同意將爭議提交[仲裁機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。（2）若雙方未達(dá)成仲裁協(xié)議，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十二、法律適用與管轄1.法律適用本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用[法律法規(guī)名稱]。2.管轄法院如雙方選擇通過訴訟解決爭議，應(yīng)由甲方所在地的人民法院管轄。十三、通知與送達(dá)1.通知方式本合同項(xiàng)下的通知應(yīng)以書面形式作出，并通過以下方式送達(dá)：（1）郵寄：以掛號信或特快專遞的方式寄往對方在本合同中注明的地址。（2）傳真：發(fā)送至對方在本合同中注明的傳真號碼。（3）郵件：發(fā)送至對方在本合同中注明的電子郵箱。2.送達(dá)地址甲方的送達(dá)地址為：[甲方地址]乙方的送達(dá)地址為：[乙方地址]雙方如需變更送達(dá)地址，應(yīng)提前[具體天數(shù)]書面通知對方。十四、其他條款1.合同變更與補(bǔ)充本合同的任何變更或補(bǔ)充均需雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.合同的生效與終止（1）本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。（2）本合同在雙方履行完畢各自的義務(wù)后終止。3.未盡事宜本合同如有未盡