病歷填寫(xiě)與管理制度

病歷填寫(xiě)與管理制度1.前言為了規(guī)范醫(yī)院的病歷填寫(xiě)與管理工作，提高病歷的質(zhì)量和可靠性，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患雙方權(quán)益，特訂立本病歷填寫(xiě)與管理制度。2.責(zé)任與義務(wù)2.1醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)病歷的填寫(xiě)與管理工作負(fù)有最終責(zé)任。2.2醫(yī)生和醫(yī)院其他相關(guān)人員應(yīng)遵守并落實(shí)本制度，確保病歷的正確、完整及時(shí)填寫(xiě)與管理。2.3醫(yī)院將定期對(duì)醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷填寫(xiě)與管理培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和管理本領(lǐng)。3.病歷填寫(xiě)要求3.1病歷應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)格的病歷本，填寫(xiě)前必需核對(duì)患者的身份信息，確保姓名、性別、年齡等信息的準(zhǔn)確性。3.2病歷應(yīng)以患者就診的時(shí)間為準(zhǔn)，每個(gè)就診時(shí)段應(yīng)分別填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容，禁止批量填寫(xiě)或集中填寫(xiě)多個(gè)患者病歷。3.3病歷填寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范、簡(jiǎn)潔、明確的診斷名稱(chēng)和描述，不得使用隱晦、術(shù)語(yǔ)不準(zhǔn)確、模糊的詞語(yǔ)。3.4醫(yī)生應(yīng)當(dāng)依照病人的臨床病情，全面記錄主訴、既往史、家族史、體格檢查、輔佑襄助檢查結(jié)果、治療方案等相關(guān)內(nèi)容。3.5病歷中應(yīng)盡量避開(kāi)使用縮寫(xiě)、生僻字和不易理解的術(shù)語(yǔ)，必需時(shí)應(yīng)予以解釋說(shuō)明。4.病歷管理流程4.1每個(gè)科室設(shè)立特地的病歷管理崗位，負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理本科室的病歷填寫(xiě)與管理工作。4.2病歷管理崗位負(fù)責(zé)對(duì)每份病歷進(jìn)行初步審核，確保其完整、準(zhǔn)確，并及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通、修改。4.3定期對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)矯正并進(jìn)行記錄，同時(shí)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行引導(dǎo)和培訓(xùn)。4.4醫(yī)生在填寫(xiě)完病歷后，應(yīng)在病歷本上簽字并注明填寫(xiě)時(shí)間和修改時(shí)間，病歷管理崗位進(jìn)行確認(rèn)后方可生效。4.5病歷本應(yīng)依照就診時(shí)間的先后次序進(jìn)行編號(hào)和歸檔，確保病歷的次序性和易查閱性。5.病歷查閱與保密5.1醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子病歷管理系統(tǒng)，并設(shè)立特地的權(quán)限管理機(jī)制，確保病歷信息的安全和保密。5.2只有經(jīng)核準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員在合法授權(quán)的情況下，才略查閱和使用電子病歷，任何非法的查閱和使用行為都將受到懲罰。5.3病人可以向醫(yī)務(wù)人員提出查閱個(gè)人病歷的申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)及時(shí)供應(yīng)和解釋病歷信息。5.4未經(jīng)病人同意，不得將病歷信息用于其他非醫(yī)療目的，并嚴(yán)禁泄露、竄改和抄襲病歷信息。6.病歷保管與銷(xiāo)毀6.1病歷應(yīng)依照醫(yī)院的規(guī)定保管時(shí)間進(jìn)行歸檔和存檔，不同類(lèi)型的病歷保存時(shí)間不同，具體以國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)為準(zhǔn)。6.2病歷存檔需保證其安全性和完整性，定期進(jìn)行備份和檢查，確保病歷信息的可靠性和可恢復(fù)性。6.3病歷銷(xiāo)毀必需依照醫(yī)院訂立的流程進(jìn)行，銷(xiāo)毀時(shí)應(yīng)建立相應(yīng)的記錄，銷(xiāo)毀后再無(wú)法恢復(fù)病歷信息。7.違規(guī)和責(zé)任追究7.1對(duì)于有意虛假填寫(xiě)病歷、隱瞞緊要醫(yī)療信息、泄露患者隱私及其他違反規(guī)定的行為，將依照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)厲處理和追究法律責(zé)任。7.2對(duì)于病歷填寫(xiě)不完整、存在嚴(yán)重的錯(cuò)誤、違反管理制度的行為，將進(jìn)行相應(yīng)的追責(zé)和矯正，并依據(jù)情節(jié)輕重予以警告、記過(guò)、降職等處分。7.3醫(yī)院將建立健全的病歷填寫(xiě)與管理監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院其他相關(guān)人員的日常巡查和監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理和整改。8.引用和修改8.1本制度一經(jīng)訂立刻生效，并將向醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員公示和宣布。8.2對(duì)本制度的任何修改和增補(bǔ)，須經(jīng)醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可實(shí)施，并同樣向醫(yī)務(wù)人員公示和宣布。9.結(jié)語(yǔ)本病歷填寫(xiě)與管理制度旨在規(guī)范醫(yī)院的病歷填寫(xiě)