慢性心衰病人低血鉀與假性交感風(fēng)暴-王寧夫

HypokalemiaandFalseSympatheticElectricalStorm

CHFandHypokalemia

低血鉀合并竇性心動(dòng)過速，常被誤認(rèn)為是交感神經(jīng)興奮的現(xiàn)象。低血鉀時(shí)交感神經(jīng)功能和外周肌肉興奮性是受到抑制。細(xì)胞外液低鉀時(shí)，膜對(duì)鉀的通透性減小，所以盡管此時(shí)膜內(nèi)外鉀濃度差增大，膜電位仍降低。由于膜電位降低接近于閾電位，則心肌細(xì)胞的興奮性升高，心肌細(xì)胞自律性、傳導(dǎo)性增加。早期心肌收縮性加強(qiáng)，晚期減弱。王寧夫2011，7，252HypokalemiaandElectricalStorm(ES)嚴(yán)重低血鉀可以引起致命的心律失常在心肌梗塞、心肌病、心衰等狀態(tài)下更為易發(fā)生低血鉀延長中層心肌細(xì)胞動(dòng)作電位，增加跨室壁復(fù)極離散，增加復(fù)極不均一性這是心肌病易發(fā)室性心律失常的重要促發(fā)因素王寧夫2011，7，253低血鉀引起嚴(yán)重心律失常頻發(fā)性多源室性早搏短陣室速多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速室顫王寧夫2011，7，254男性，75歲診斷：冠心病，陳舊性心梗，缺血型心肌病，心功能不全；高血壓病，高血壓心臟??；糖尿病.王寧夫2011，7，255。615號(hào)上午再次突發(fā)室顫，電除顫后使用可達(dá)龍后再次復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)生室顫4次在心肺復(fù)蘇后決定急診安置ICD。78這個(gè)病例特點(diǎn)王寧夫2011，7，259王寧夫2011，7，252025/1/1310Case2FalseSympatheticElectricalStorm男，63歲反復(fù)胸悶、氣促4年，再發(fā)加重半月。經(jīng)冠脈造影、心超等檢查后診斷為“擴(kuò)張型心肌病，心律失常，心功能不全”。2025/1/1311輔助檢查2009-3-30胸片：兩肺紋理增多增粗，心影擴(kuò)大，心胸比率0.64。2025/1/13122009-3-30心超1、全心擴(kuò)大，左房前后徑5.9cm，左室前后徑7.3cm，右房擴(kuò)大（四腔心橫徑5.0cm）,右室前后徑3.0cm2、二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流3、EF33%，肺動(dòng)脈壓85mmHg2025/1/13132009-4-7/4-8(4-9)DCG示：1、房顫（最高心室率偏慢93次/分）；頻發(fā)多源室性早搏，時(shí)見成對(duì)出現(xiàn)，部分呈短串室性心動(dòng)過速室速數(shù)18陣；最長室速達(dá)7次心搏；

2025/1/1314臨床診斷1、擴(kuò)張型心肌病心律失常房顫頻發(fā)室早短陣室速

二尖瓣重度返流三尖瓣中度返流心功能IV級(jí)2、高血壓病2級(jí)（極高危）高血壓性心臟病3、肺部感染

4、痛風(fēng)2025/1/1315診治經(jīng)過利尿（托拉塞米、螺內(nèi)酯）強(qiáng)心（米力農(nóng)）擴(kuò)血管（單硝酸異山梨酯）降壓（纈沙坦、比索洛爾）抗感染（先鋒美他醇）對(duì)癥支持治療2025/1/1316診治經(jīng)過2025/1/1317ESafterCRT-D4月19日19：00左右患者突然出現(xiàn)暈厥，意識(shí)喪失，伴手足抽搐，持續(xù)數(shù)秒，心電監(jiān)護(hù)示：室速、室顫，CRTD自動(dòng)除顫后意識(shí)恢復(fù)，心電監(jiān)護(hù)示：BP110/70mmHgHR55bpm,起搏心率，SaO299%，予可達(dá)龍o.15靜注，0.3微泵維持，硝酸甘油、喘定等利尿、解痙、擴(kuò)血管等抗心衰治療。2025/1/1318電風(fēng)暴持續(xù)1小時(shí)余反復(fù)出現(xiàn)16次阿斯綜合征，心電監(jiān)護(hù)示：室速、室顫，CRTD自動(dòng)除顫后意識(shí)恢復(fù)。加快可達(dá)龍微泵速度后仍有發(fā)作，CRTD自動(dòng)除顫后意識(shí)恢復(fù)。后?？蛇_(dá)龍，改用利多卡因靜滴仍無效。直到報(bào)告血鉀2.87mmol,微泵補(bǔ)鉀，硫酸鎂靜滴等治療。后患者未再出現(xiàn)室速、室顫。將CRTD的起搏頻率提高，程控為90次/分以抑制室早。2025/1/1319血電解質(zhì)情況2009-3-282009-4-92009-4-112009-4-182009-4-19CR（umol/L）11915313088117K+（mmol/L）4.365.853.943.442.87Na+（mmol/L）140134142138131CL-（mmol/L）10297105100932025/1/1320這個(gè)病例特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)王寧夫2011，7，252025/1/132122Case3低血鉀電風(fēng)暴

患者，男性，76歲，因“反復(fù)胸悶氣急1年余，再發(fā)伴加重3天”于2010年11月30日入院。既往病史：高血壓，高血壓性心臟病，慢支氣管炎，膽囊炎等。

家族史、個(gè)人史無殊。

診斷1.擴(kuò)張型心肌病，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，多源室早，交界性異搏，心功能IV級(jí)2.冠心病3.高血壓病，高血壓性心臟病24CRT-D適應(yīng)癥

1.超聲檢查：EF值：27%；左心擴(kuò)大，彌漫性室壁減弱運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。2.ECG或Holter結(jié)果：竇性心律，多源室性早搏、成對(duì)出現(xiàn)，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，交界性異搏。

診治經(jīng)過1.藥物治療：美托洛爾，雷米普利，拜阿司匹林，地高辛,利尿劑，補(bǔ)鉀治療。2.冠脈造影：對(duì)角支開口血管細(xì)小，狹窄40-50%；回旋支中斷狹窄50%，中間支開口狹窄70-80%；右冠未見狹窄。3.12月08日植入V-350(CRT-D)起搏器。

隨訪1.患者出院后服藥規(guī)律、病情穩(wěn)定。2011年1月30日因一天內(nèi)黑曚5次，再次入院，主訴有頭暈，胸部捶擊感。271月30號(hào)患者因電風(fēng)暴入院隨訪發(fā)現(xiàn)5次VF報(bào)警28CRT-D腔內(nèi)圖顯示心室率明顯快于心房率除顫后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律30發(fā)作目錄及腔內(nèi)圖顯示電擊可以轉(zhuǎn)復(fù)，但維持時(shí)間有限病史特點(diǎn)追問病史，患者腹瀉3天，納差?查急診電解質(zhì)血鉀：2.83mol/l。?考慮室顫反復(fù)發(fā)作由于低血鉀引起。CRT-D除顫成功。?予補(bǔ)鉀治療至正常后未再發(fā)作?？紤]此例為低血鉀引起的電風(fēng)暴。2025/1/1331病例啟示33ElectricalStorm沒有植入ICD患者，電風(fēng)暴（ES）定義為24小時(shí)內(nèi)發(fā)生≥2次血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常。對(duì)于植入ICD患者的ES尚缺乏公認(rèn)的定義，目前比較一致的說法為，24小時(shí)內(nèi)ICD探測(cè)到≥3次室性心律失常，包括ATP或shock終止的室性心律失常，也包括ICD監(jiān)測(cè)到>30秒但未接受ATP/shock的室性心律失常。無休止室速（VT）定義為VT成功終止后（≥1個(gè)竇性心律，且5分鐘內(nèi)）再次發(fā)作的VT，屬于ES范疇，且為嚴(yán)重類型的ES。

指南關(guān)于電風(fēng)暴藥物治療的局限性

Electricalstorminpatientswithanimplanteddefibrillator:amatterofdefinition

IsraelCW,BaroldSS再議電風(fēng)暴定義由于早期對(duì)各種類型的電風(fēng)暴認(rèn)識(shí)不足，很多作者習(xí)慣把各種類型的電風(fēng)暴統(tǒng)稱為交感風(fēng)暴對(duì)于沒植入ICD的患者，24小時(shí)內(nèi)2-3次的自發(fā)的發(fā)生室性心動(dòng)過速作為標(biāo)準(zhǔn)，似乎過于寬松把各類原因?qū)е碌碾婏L(fēng)暴統(tǒng)稱為交感風(fēng)暴，無論是從發(fā)病機(jī)制、性質(zhì)還是診斷方面都不妥當(dāng)病因不同的電風(fēng)暴治療方法不同，甚至相互矛盾，因此，治療方法不能一概而論，否則誤診誤治會(huì)帶來不良預(yù)后2025/1/1335對(duì)傳統(tǒng)定義和治療的意見王寧夫2011，7，25362025/1/1337低血鉀與交感風(fēng)暴的不同急性心肌缺血、心衰加重、電解質(zhì)紊亂、精神與軀體的應(yīng)激等常是交感風(fēng)暴的誘因。首選倍它受體阻斷劑嚴(yán)重低血鉀可以引起致命的心律失常，在心肌梗塞、DCM、心衰等病理狀態(tài)下更為易發(fā)。低鉀延長中層心肌細(xì)胞APD，增加跨室壁復(fù)極離散，增加復(fù)極不均一性，可能是DCM易發(fā)室性心律失常的重要促發(fā)因素。鉀通道抑制劑會(huì)加重細(xì)胞內(nèi)缺鉀糾正低血鉀是治療DCM室性心律失常及應(yīng)用抗心律失常藥的前提。

FalseSympatheticElectricalStorm王寧夫2011，7，2538王寧夫2011，7，252025/1/1339FalseSympatheticElectricalStorm2025/1/1340王寧夫2011，7，2541ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南HypokalemiaandAmiodarone2025/1/134344低血鉀誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速

Electricalstormsecondarytohypokaliemiainapatientwithimplantablecardioverterdefibrillator

KachbouraS,BenHalimaA,BenMiledM.

73歲男性，缺血性心肌病、CABG。2003年，該患者因持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心衰（NYHAIII級(jí)）、心電圖和心超提示心室收縮不同步，植