成中醫(yī)大中醫(yī)診斷學(xué)重點(diǎn)

一.緒論

1.中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容：診法、診病、辨證、診斷綜合運(yùn)用、病歷書(shū)寫(xiě)。

2..認(rèn)清幾個(gè)概念：1.癥（病癥、體征）2.證（證候、證型）3.病4.辨證

3.中醫(yī)診斷學(xué)根本原理：（1）司外揣內(nèi)（2）見(jiàn)微知著（3）以常衡變

4.中醫(yī)診斷學(xué)的根本原那么：（1）整體審察（2）診法合參（3）病證結(jié)合

5.西漢?淳于意：創(chuàng)立“診籍”，作為診斷的原始資料

6.西晉?王叔和?脈經(jīng)?為我國(guó)現(xiàn)存最早的脈學(xué)專著，分述三部九侯、寸口、二十四脈脈法。

7.元?敖氏看?點(diǎn)點(diǎn)金?及。金鏡錄?為論舌第一部專著，后經(jīng)清?杜清碧增補(bǔ)為?敖氏傷寒金鏡

錄?為現(xiàn)存最早舌診專著

8.清?汪宏?望診遵經(jīng)?為全面論述望診的專著

9.明?李時(shí)珍?瀕湖脈學(xué)?詳述二十七脈.

10.近代曹炳章?彩圖辨舌指南？

二.問(wèn)診

1.惡寒：無(wú)風(fēng)自冷，得溫不解。（外邪襲表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，肌表失煦）

2.畏寒：自覺(jué)怕冷，體溫偏低，得溫可緩。（陽(yáng)氣內(nèi)虛，機(jī)體失煦）

3.惡寒發(fā)熱：（1）惡寒重，發(fā)熱輕一表寒證

（2）惡寒輕，發(fā)熱重一表熱證

（3）發(fā)熱輕，惡風(fēng)一傷風(fēng)表證

4.但熱不寒中，潮熱（定時(shí)發(fā)熱或定時(shí)加重）：

11）日晡（中時(shí)，午后3?5時(shí)）潮熱一腹脹便秘、，陽(yáng)明腑實(shí)

12）濕溫潮熱一身熱不揚(yáng)，濕溫?zé)岱?/p>

（3）陰虛潮熱一骨蒸顫紅，陰虛陽(yáng)亢

（4）身熱夜甚一斑疹舌絳，熱入營(yíng)血

5.但熱不寒中，微熱（輕度發(fā)熱，T37°?38°之間）

（1）陰虛內(nèi)熱（病程長(zhǎng)，午夜發(fā)作）一長(zhǎng)期低熱，五心煩熱

（2）氣虛發(fā)熱（持續(xù)，勞累加重）一煩勞那么甚，中氣下陷

（3）氣郁發(fā)熱發(fā)時(shí)止，情志不暢）一情志不舒，氣郁而化火

（4）血虛發(fā)熱一面白，舌淡

（5）溫病后期一余熱未盡，濕溫粘滯

6.寒熱往來(lái)（1）少陽(yáng)病：寒熱往來(lái)，發(fā)無(wú)定時(shí)。

12）瘧疾?。汉疅嵬鶃?lái)，大汗，發(fā)有定時(shí)。

7.問(wèn)汗:（1）自汗一陽(yáng)虛、包虛、表衛(wèi)不固

（2）盜汗一陰虛內(nèi)熱

（3）戰(zhàn)汗一正邪相爭(zhēng)邪盛正衰一身熱脈躁，正盛方衰一身涼脈靜

（4）絕汗：亡陽(yáng)一汗清稀、冷、味淡，亡陰一汗粘手、熱、味咸

8.問(wèn)疼痛:1脹痛：氣滯疼痛

■2刺痛：瘀血疼痛

■3冷痛：寒證疼痛

■4灼痛：熱證疼痛

■5重痛：濕邪困阻所致，亦可見(jiàn)于肝陽(yáng)上亢，氣血上壅之時(shí)。

■6酸痛：痛而有酸軟，多因濕邪侵襲肌肉關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢所致，而腰膝酸

捕多屬腎虛。

-7絞痛：實(shí)證疼痛的特點(diǎn)之一

■8空痛：虛證疼痛的特點(diǎn)之一

■9隱痛：痛勢(shì)較級(jí)，尚可忍耐，綿綿不休，是虛證疼痛的特點(diǎn)

■10竄痛：氣滯

■11固定痛：瘀血疼痛的特點(diǎn)之一，也見(jiàn)于著痹

■12軍痛：抽掣牽引疼痛。乂稱引痛、徹痛，多因經(jīng)脈失養(yǎng)或經(jīng)脈阻滯所致，既可見(jiàn)

于實(shí)證，也可見(jiàn)于虛證。

9.問(wèn)頭痛:(1)巔頂頭痛，痛連目系為厥陰經(jīng)頭痛(藁本)

(2)后腦頭痛連頂為太陽(yáng)經(jīng)頭痛(羌活、葛根)

(3)兩側(cè)頭痛，痛連太陽(yáng)穴者屬少陽(yáng)經(jīng)頭痛(柴胡)

(4)前額頭痛，痛連眉棱骨者屬陽(yáng)明經(jīng)頭痛(白芷)

(5)頭痛連齒者屬少陰經(jīng)頭痛(細(xì)辛)

10.失眠機(jī)理：失眠是陽(yáng)不入陰，神不守舍的病理表現(xiàn)。

失眠臨床表現(xiàn):A.不易入睡一心腎不交(陰虛火旺)

B.睡后易醒⑴時(shí)睡時(shí)醒一心脾兩虛(營(yíng)血缺乏)

⑵時(shí)易驚醒一心膽氣虛，膽郁痰擾

C.徹夜不眠一食滯內(nèi)停(胃不和那么臥不安)

11.渴不欲飲：(1)渴喜熱飲一痰飲內(nèi)停

(2)渴不多飲一濕熱或熱入營(yíng)血

(3)飲入即吐一水飲停胃

(4)但欲漱口不欲咽一瘀血

(5)咽干口燥一傷燥或陰虛

12.消谷善饑：即病人食欲過(guò)于亢盛，進(jìn)食量多，食后不久即感饑餓，反見(jiàn)形體消瘦，又稱“多

食易饑"。臨床常見(jiàn)有以下2種：

⑴胃火亢盛：多食易饑，多飲多尿，形體消瘦，兼見(jiàn)口渴心煩，舌紅苔黃，口臭便秘。多見(jiàn)

于消渴，胃火熾盛，腐熟太過(guò)所致。

⑵胃強(qiáng)脾弱：多食易饑，兼見(jiàn)腹脹、大便濾瀉等。胃強(qiáng)那么腐熟功能亢進(jìn)，而多食易饑，脾

弱那么運(yùn)化無(wú)力而腹脹、大便濾瀉。

13.饑不欲食：即病人雖感饑餓，但不欲食或進(jìn)食不多，多見(jiàn)于胃陰缺乏。

癥見(jiàn)饑不欲食，胃中嘈雜，有灼熱感，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)：胃陰缺乏，虛熱內(nèi)擾

14.問(wèn)大便

(1)完谷不化：大便中經(jīng)常含有較多未消化的食物，稱為完谷不化。多見(jiàn)于脾胃虛寒，或腎

虛命門(mén)火衰所致的泄瀉。

⑵濾結(jié)不調(diào)：即大便時(shí)干時(shí)稀，多因肝郁脾虛，肝脾不調(diào)而致；假設(shè)大便先干后稀，多屬

脾胃虛弱。

⑶里急后重：腹痛窘迫，時(shí)時(shí)欲便，肛門(mén)重墜，便出不爽，稱為里急后重。多因濕熱內(nèi)阻,

腸道氣滯所致。

15.問(wèn)小便

(1)余瀝不盡：指小便后點(diǎn)滴不盡，又稱尿后余瀝。多因腎氣不固，膀胱失約所致，常見(jiàn)于

老年或久病體衰者。

⑵糠閉：虛證一仔陽(yáng)缺乏，氣化無(wú)力。實(shí)證一濕熱、瘀血、結(jié)石

三.望診

1.得神、少神、失神?假神鑒別

觀察工程［得神少神,神腐神

突然神識(shí)清醒，

神志清楚，語(yǔ)表情冷淡，語(yǔ)言錯(cuò)

神志語(yǔ)言精神不振，懶言言語(yǔ)不休，想見(jiàn)

言清晰亂，或神昏澹語(yǔ)

親人

突然目光轉(zhuǎn)亮，

兩目精彩乏神晦暗

浮光外露

呼吸平穩(wěn)少氣氣微或喘促

面色榮潤(rùn)，肌面色少華，倦怠乏面色無(wú)華，形體羸面色無(wú)華，兩額

面色形體

肉不削力，肌肉松軟瘦泛紅如妝

動(dòng)作自如，反動(dòng)作困難，反響遲

動(dòng)作反響動(dòng)作緩慢

響靈敏鈍

飲食飲食正常飲食減少飲食減少突然食飲增進(jìn)

2.神亂鑒別表

(1)焦慮恐懼:時(shí)時(shí)恐懼，焦慮不安，心悸氣促，不敢獨(dú)居。卑愫、臟躁。心膽氣虛，心神

失養(yǎng)。虛證。

(2)狂躁不安:狂躁妄動(dòng)，胡言亂語(yǔ)，少寐多夢(mèng)，打人罵詈，不避親疏?？癫?、外感熱病。

城火擾心。陽(yáng)證。

13)淡漠癡呆:表情冷淡，神識(shí)癡呆，喃喃自語(yǔ)，哭笑無(wú)常，悲觀失望。癲病、癡呆。痰蒙

心神，或先天稟賦缺乏。羽證。

(4)卒然昏倒:突然昏倒，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐醒后如常。癇病。肝風(fēng)夾痰上逆,

阻閉清竅。風(fēng)證。

3.常色生理變異:(1)主色一因遺傳或地理等因素導(dǎo)致的，終生根本不變的面色差異。

(2)客色一因季節(jié)氣候等因素導(dǎo)致的面色差異。

4.赤色一主熱證，亦見(jiàn)于戴陽(yáng)證(久病晦暗，突然紅光一虛陽(yáng)外越，下真寒上假熱，虛寒證)

5?白色一主虛、寒、奪氣、奪血。眺白一面白而虛浮、光亮(陽(yáng)虛水泛)

6.黃色一主脾虛氣血缺乏、水濕。

(1)萎黃：淡黃無(wú)光一脾胃氣虛、氣血缺乏

⑵黃胖：黃而虛浮一脾虛水濕

⑶黃疸：面目身俱黃。陽(yáng)黃一黃而鮮明如橘色(濕熱)。陰黃一晦暗如煙熏(寒濕)。

7.青色一寒證痛證氣滯血瘀驚風(fēng)

8.黑色一腎虛寒證水飲瘀血痛證

(I)腎陽(yáng)虛(水飲內(nèi)停，陰寒內(nèi)盛，寒凝血瘀)：淡黑或釐黑(黑暗而無(wú)光)

(2)腎陰虛(虛火灼精):黑而干焦

(3)眼眶周?chē)l(fā)黑：腎虛(多為陽(yáng)虛)，水濕泛濫，寒濕帶下

(4)肌膚甲錯(cuò)：只皮膚枯槁燥，狀假設(shè)他鱗的病癥。多屬血瘀日久，肌膚失養(yǎng)所致。

9.望頭頓

(I)鹵填：即囪門(mén)突起。在小兒哭泣時(shí)囪門(mén)暫時(shí)突起為正常。實(shí)證。溫病火邪上攻；腦髓有

病；顱內(nèi)水液停聚。

(2)囪陷：即鹵門(mén)凹陷。6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒囪門(mén)微陷屬正常。虛證。吐瀉傷津，氣血缺乏；或

先天精氣虧虛，腦髓失充，

⑶解顱：即因門(mén)遲閉。虛證。先天腎氣缺乏，或脾胃虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良，后天失養(yǎng)導(dǎo)致顱骨

發(fā)育不良引起，多見(jiàn)于佝僂病患兒，常兼有：

■“五軟”——頭、項(xiàng)、手足、肌肉、口軟；

■“五遲〃——立、吁、發(fā)、齒、語(yǔ)遲

10.望面部

（1）面腫：陽(yáng)水：起病急，面、瞼先腫，且腫甚，皮色光亮，多實(shí)證。（外感風(fēng)邪，肺失宣降）

陰水：起病緩，下肢先腫，涉及頭面，多虛證（脾腎陽(yáng)虛，水濕泛濫）

（2）腮腫:

A.痹腮：一側(cè)或兩側(cè)腮部以耳垂為中心腫起，邊緣不清，按之有柔韌感或壓痛。外感溫毒，

屬傳染病

B.發(fā)頤：頸下頜上耳前發(fā)紅腫起，易于化膿，按之較硬。陽(yáng)明熱毒上攻，無(wú)傳染性

11.五輪學(xué)說(shuō)：瞳仁屬腎，稱為水輪；黑晶屬肝，稱為風(fēng)輪：兩與血絡(luò)屬心，稱為血輪：白睛

屬肺，稱為氣輪：眼瞼屬理，稱為肉輪。

12.耳之色澤:正常人耳廓色澤紅潤(rùn)，是氣血充足的表現(xiàn)。（病理參考P50）

耳之形態(tài):正常人耳廓厚大，是腎氣充足的表現(xiàn)。（病理參考P50）

13.牙齦色澤:正常人牙齦淡紅而潤(rùn)澤，是胃氣充足，氣J1L調(diào)勻的表現(xiàn)。（病理參考P52）

14.望咽喉

（I）色澤：正常的咽喉，色澤淡紅潤(rùn)滑，不腫不痛，呼吸、發(fā)聲、吞咽皆通暢無(wú)阻。

（2）形態(tài)：A.紅腫：咽部一側(cè)或兩側(cè)喉核紅腫高起，甚那么潰爛或有黃白色膿點(diǎn)，膿汁易拭

去，此為乳蛾，多因肺胃熱毒壅盛所致。B.成膿：C.潰爛：D.偽膜：咽部潰爛處上覆黃白色

或灰白色膜，稱為偽膜（或假膜）。

15望皮膚

（I）斑：色紅或紫，呈點(diǎn)狀或片狀，平攤于皮膚下，壓之不褪色，摸之不礙手，稱為“斑"。

⑵疹：色紅而高起，疹形如粟粒，壓之褪色，摸之礙手，稱為“疹〃。

16.癰、疽、井、疔等鑒別教師未提，自行參考。

17.望小兒指紋一色偏紅：外感表證、寒證

四.聞診

1.語(yǔ)聲嘶啞者，稱為音??；語(yǔ)而無(wú)聲者，稱為失音，或稱瘠（喑）。

2.A.金實(shí)不鳴：新病音啞或失音者，多屬實(shí)證，多因外感風(fēng)寒或風(fēng)熱襲肺，或痰濕壅肺，即

所謂,?金實(shí)不嗚"o

B.金破不鳴：久病音啞或失音者，多屬虛證，常因各種原因?qū)е玛幪摶鹜文I精氣內(nèi)傷

所致，即所謂“金破不鳴”。

3.A.澹語(yǔ)：神識(shí)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，聲高有力，多屬熱擾心神之實(shí)證。

B.鄭聲：神識(shí)不清，語(yǔ)言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，聲音低弱，屬心氣大傷，精神散亂之虛證。

C.奪氣：語(yǔ)言卑微，氣短不續(xù)，欲言不能復(fù)言的病癥。是宗氣大虛之象.

4.咳聲短促，呈陣發(fā)性、痙攣性，連續(xù)不斷，咳后有雞鳴樣回聲，并反復(fù)發(fā)作者，稱為頓咳

（百日咳），多因風(fēng)邪與痰熱博結(jié)所致，常見(jiàn)于小兒。

5.咳聲如犬吠，伴有聲音啜啞，吸氣困難，是肺腎陰虛，疫毒攻喉所致，多見(jiàn)于白喉。

6.胃反：朝食暮吐，暮食朝吐。多屬脾胃陽(yáng)虛，腐熟無(wú)能，胃氣不降所致。

水逆：口干欲飲，飲后那么嘔，為水逆。多屬飲邪停胃，胃氣上逆所致。

7.病室氣味的常見(jiàn)病證：

（1）臭氣觸人——瘟疫病

（2）病室血腥味——失血病

（3）病室腐臭氣——潰腐瘡瘍（脫疽）

（4）病室尸臭——臟腑衰敗

（5）病室尿臊氣——水月口晚期（尿毒癥）

（6）病室有爛蘋(píng)果氣味——消渴病

五.按診

癥痛積聚：

■癥瘤和積聚都是結(jié)塊、或脹或痛的一-種病癥。病變?cè)谥薪篂殍拙?，病變?cè)谙陆辜皨D

科疾患為癥痛。

■癥和積是有形的，而且固定不移，痛有定處，病在臟，屬血分;想和聚是無(wú)形的，聚

散無(wú)常，痛無(wú)定處，病在腑，屬氣分。

■癥報(bào)積聚的發(fā)生，多因情志抑郁、

傷等致使肝脾受傷，臟腑失和，氣機(jī)阻

滯，瘀血內(nèi)停，日久漸聚而成。而正氣

缺乏,更是本病發(fā)生的主要原因。

~第三章舌診（整章都是重點(diǎn)卜7脾3：

外』膽

1.舌面臟腑部位分屬圖：

2.正常舌象:淡紅舌、薄白苔

3.舌質(zhì)：?心（肺）

⑴紅舌：

【舌象特征】較正常舌色紅，呈鮮紅色者，舌紅有時(shí)只局限于舌尖、舌兩邊或舌邊尖部。

【臨床意義】主熱證（實(shí)熱或陰虛）。舌色愈紅，熱勢(shì)愈甚。

「舌熱苔黃燥?實(shí)熱證

主熱證

...........L舌紅少苔或無(wú)苔一虛熱證

⑵絳舌：

【舌象特征】較紅舌更深，或略帶暗紅色，稱絳舌。絳舌為紅舌進(jìn)一步開(kāi)展所致。

【臨床意義】主里熱亢盛、陰虛火旺。主病有外感與內(nèi)傷之分。

1.假設(shè)舌絳有苔（黃苔或焦黑苔），多屬外感熱病熱甚期熱入營(yíng)血，或內(nèi)傷雜病臟腑內(nèi)

熱熾

盛，屬實(shí)熱證。

2.假設(shè)舌絳少苔或無(wú)苔，或有裂紋，多屬久病陰虛火旺，或熱病后期陰液耗損，屬虛熱

證。

?⑶青紫舌：「舌絳苔黃，或生芒刺f實(shí)熱證

【舌象特征】全舌主熱證呈均勻青色或紫

［舌絳少苔或無(wú)苔一虛熱證

色，或在舌色中泛現(xiàn)青紫色，均稱為

舌絳少苔,或見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑一瘀血

青紫舌。

【臨床意義】主氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)停。

青舌，寒證［青紫而滑潤(rùn)、苔白滑一陽(yáng)虛水泛

瘀血［瘀點(diǎn)、瘀斑一瘀血j邊一肝瘀血證

-尖一心瘀血證

紫舌f熱（甚）證;質(zhì)干燥、苔少一熱甚傷津

:寒（甚）證:質(zhì)潤(rùn)滑、苔滑底一陽(yáng)虛水泛

4.舌形：

（1）老、嫩舌

表現(xiàn)主病

老紋理粗糙、堅(jiān)斂蒼老實(shí)證

嫩紋:理細(xì)膩、嬌嫩舌淡胖嫩虛證陽(yáng)虛水泛

舌紅嬌嫩陰虛火旺

★(2)點(diǎn)、刺舌:

表現(xiàn)主病

舌尖生點(diǎn)刺心火抗盛

點(diǎn)舌面紅色星點(diǎn)

臟腑熱盛，

舌中生點(diǎn)刺胃腸熱盛

血分熱盛

刺星點(diǎn)凸起棘手

舌邊生點(diǎn)刺肝膽熾熱

名詞解釋?芒刺舌:舌乳頭突起如刺，摸之棘手的紅色或黑黃色點(diǎn)刺。

5.舌態(tài)：

(I)強(qiáng)硬舌和歪斜舌是中風(fēng)先兆、中風(fēng)、中風(fēng)后遺癥可以遇見(jiàn)的。

(2)吐弄舌：(吐舌-舌伸口外，不即回縮者，弄舌-舌反復(fù)吐而即問(wèn),掉動(dòng)不寧者)

【臨床意義】

?吐舌和弄舌一般都屬心脾有熱.

?病情危重時(shí)見(jiàn)吐舌，多為心氣已絕。

?弄舌多為熱甚動(dòng)風(fēng)的先兆，也可見(jiàn)于先天愚型患者。

*⑶短縮舌：(舌體卷縮,不能伸長(zhǎng))

【臨床意義】

?多為病情危重的征象。

?常見(jiàn)于氣血兩虛，寒凝筋脈，熱盛傷津，風(fēng)痰內(nèi)阻，肝腎之陰欲竭。

6.苔質(zhì)：

⑴舌苔厚薄之間的轉(zhuǎn)化

一漸長(zhǎng)一邪漸入里

由薄轉(zhuǎn)厚一長(zhǎng)

驟長(zhǎng)一邪盛急劇入里

一漸消一正氣漸復(fù)，病退

由厚轉(zhuǎn)薄一消

驟消一胃氣暴絕

(2)腐、膩苔

表現(xiàn)主病

顆粒細(xì)膩，排列致空，楷刮難去,形如油膩狀。濕、痰、食等濕邪內(nèi)蘊(yùn)，陽(yáng)氣被遏

腐顆粒粗大，排列疏松，楷刮易去,形如豆腐渣。穢濁之氣陽(yáng)熱有余，蒸騰邪濁

7.苔色:

(1)白苔：白苔均主寒證(X)

白苔多主表證、寒證、濕證，亦可見(jiàn)于熱證。

舌上布滿白苔，有如白粉堆積，捫之不燥，稱“積粉苔’，常見(jiàn)于瘟疫或內(nèi)癰,為熱毒內(nèi)盛所

致，屬熱證。

⑵黃苔：黃苔均主熱證(X)

黃苔主熱證、里證，亦主寒證。

舌苔淡黃而滑，稱黃滑苔,為陽(yáng)虛水濕內(nèi)停所致，屬虛寒證。

~第五章脈診(整章都是重點(diǎn))~

1.常用寸口三局部候臟腑

寸口寸關(guān)尺

心肝膽腎

左

膻中膈小腹(膀胱、小腸)

肺n腎(命門(mén))2.五十動(dòng):指對(duì)病人診脈的時(shí)間一般不

右應(yīng)少于50次脈跳的時(shí)間。

胸中胃小腹(大腸)

(借以了解脈搏跳動(dòng)五十次中有

沒(méi)有出現(xiàn)結(jié)、代、促脈。)

3.正常脈象的特點(diǎn)可概括為有胃、有神、有根。

4.病脈：

(1)牢脈：(為沉、弦、大、實(shí)、長(zhǎng)五種脈象的復(fù)合脈