妊娠合并心臟病的外科干預(yù)策略和預(yù)后

妊娠合并心臟病的外

科干預(yù)策略和預(yù)后

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院胸心外科王武軍1/14/20251妊娠對(duì)心臟的影響

心排量增加，血容量增加，外周血管阻力下降

妊娠期的血液高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致血栓栓塞性并發(fā)癥

1/14/20252

母嬰的死亡率，并發(fā)癥

率都在顯著地下降

1/14/20253孕婦死亡已很少見(jiàn)

并發(fā)癥如：充血性心衰、心律失常、血栓栓塞性并發(fā)癥如腦栓塞和肺動(dòng)脈栓塞等

妊娠流產(chǎn)率仍較正常妊娠婦女高出很多

嬰兒的早產(chǎn)，低體重的發(fā)生率仍較高1/14/20254孕前

心功能在NYHAIII～I(xiàn)V級(jí)

存在紫紺妊娠的高危因素1/14/2025550年代以后

1/14/20256不同心臟病對(duì)

妊娠結(jié)局的影響

1/14/202571/14/20258先天性心臟病合并妊娠

1/14/20259非紫紺性先天性心臟病

房間隔缺損

室間隔缺損

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等1/14/202510心排量和容量的增加

通過(guò)外周血管阻力的下降而代償

1/14/202511大的缺損：周圍血管阻力下降

肺動(dòng)脈壓升高

右向左的分流

出現(xiàn)紫紺并影響胎兒的發(fā)育

矛盾性栓塞的危險(xiǎn)

1/14/202512左室流出道梗阻

主動(dòng)脈瓣狹窄瓣下狹窄升主動(dòng)脈發(fā)育不良主動(dòng)脈弓縮窄等

1/14/202513嚴(yán)重病例（PG＞70mmHg）

左室壓的異常升高左心衰低血壓心肌缺血

1/14/2025141/14/202515主動(dòng)脈弓縮窄或中斷的病例

還存在一些更為難以處理的問(wèn)題

1/14/2025161/14/202517右心單純梗阻性先天性心臟病

1/14/202518紫紺性先天性心臟病

多種心臟畸形組合通常存在紫紺1/14/202519

法樂(lè)四聯(lián)癥右室雙出口單心室三尖瓣閉鎖永存動(dòng)脈干肺動(dòng)脈閉鎖完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位完全性肺靜脈異位引流完全性房室管畸形更為復(fù)雜的組合

1/14/202520三種情況：1/14/2025211/14/202522一組44名96次妊娠的報(bào)道

心臟病事件發(fā)生率為32%，其中一名死亡

早產(chǎn)發(fā)生率為37%，而活產(chǎn)率僅為43%

而氧飽和度小于85%的活產(chǎn)率僅為12%。1/14/202523

成功根治的法樂(lè)四聯(lián)癥孕婦

1/14/202524完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位

1/14/2025251/14/2025261/14/2025271/14/2025281/14/202529復(fù)雜先天性心臟病孕婦的圍產(chǎn)期較易發(fā)生心衰、感染性心內(nèi)膜炎、腦栓塞和心肌梗塞

1/14/202530心臟瓣膜病風(fēng)濕性心臟瓣膜病

老年性退行性瓣膜病先天性瓣膜畸形1/14/202531二尖瓣狹窄

二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全聯(lián)合瓣膜病

1/14/202532二尖瓣狹窄極易導(dǎo)致心房纖顫的發(fā)生早期報(bào)道孕婦死亡率和心力衰竭發(fā)生率均顯著增加近年報(bào)道雖無(wú)死亡

心律失常和心力衰竭發(fā)生率高其中有許多在妊娠期行二尖瓣球囊擴(kuò)張，二尖瓣閉式擴(kuò)張二尖瓣直視成形，二尖瓣置換（生物瓣或機(jī)械瓣）成功報(bào)道

1/14/202533嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄

病理生理改變、對(duì)妊娠的影響以及處理原則和先天性的一樣1/14/202534嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全

或主動(dòng)脈關(guān)閉不全

一般而言都能很好的耐受1/14/202535

嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄

中度以上的二尖瓣狹窄

其他類型的瓣膜病但心功能在NYHAIII

或IV級(jí)

1/14/2025361/14/2025371/14/202538優(yōu)點(diǎn)不需終生抗凝

缺點(diǎn)是瓣膜的耐久性差

妊娠會(huì)明顯縮短生物人工瓣膜的使用壽命

1/14/202539優(yōu)點(diǎn)瓣膜的耐久性好缺點(diǎn)是需終生抗凝治療1/14/2025401/14/202541抗凝治療的安全性

華法令

對(duì)胎兒的致畸作用

圍產(chǎn)期大出血

新生兒顱內(nèi)出血

近期報(bào)告華發(fā)令口服劑量在5mg/d以下

妊娠全程使用也是安全的

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理其母嬰并發(fā)癥并無(wú)明顯的增加

1/14/202542抗凝治療的有效性改用其他方法抗凝都沒(méi)有華發(fā)令的抗凝有效

妊娠期母體血液的高凝狀態(tài)

生物人工瓣膜也有很高的血栓栓塞性并發(fā)癥發(fā)生1/14/202543生物人工心臟瓣膜一般的使用壽命在10～15年

目前公認(rèn)的是妊娠，特別是多次妊娠可明顯縮短其使用壽命

1/14/202544有生育愿望的育齡期婦女若要換瓣時(shí)

1/14/202545其他心臟大血管病1/14/2025461/14/202547Marfan’s綜合癥孕婦死亡率達(dá)到30%

胎兒死亡率為22%

主動(dòng)脈根部直徑小于40mm

21個(gè)孕婦45次妊娠

并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯增加

1/14/2025481/14/2025491/14/2025508個(gè)孕婦9次妊娠

有2例發(fā)生主動(dòng)脈夾層

1例發(fā)生主動(dòng)脈根部迅速擴(kuò)大這樣的孕婦應(yīng)早期終止妊娠

1/14/202551即使是主動(dòng)脈根部直徑

小于40mm經(jīng)常的超聲心動(dòng)圖檢查預(yù)防性服用β受體阻滯劑1/14/2025521/14/2025536例妊娠中晚期急性

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1/14/2025541/14/2025551/14/2025561/14/202557Eisenmenger’s綜合征孕婦死亡率高達(dá)30%

多發(fā)生在足月妊娠至產(chǎn)后一周之間

這樣的孕婦應(yīng)盡早終止妊娠并實(shí)施節(jié)育1/14/202558在堅(jiān)持妊娠的孕婦中1/14/202559最近一組125例Eisenmenger’s孕婦死亡率高達(dá)56%

新生兒死亡率為13%

也有零星母嬰安全的報(bào)道1/14/202560圍產(chǎn)期心肌病妊娠最后一個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)

原因不明的特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病

心力衰竭、心律失常和栓塞性并發(fā)癥

1/14/202561

有的病例產(chǎn)后心功能自然恢復(fù)

有的病例產(chǎn)后病情持續(xù)存在甚至加重

需要心臟移植或死亡

即使心功能恢復(fù)正常的孕婦

再妊娠將導(dǎo)致圍產(chǎn)期心肌病的更嚴(yán)重的發(fā)作1/14/202562妊娠合并心臟病的

特殊處理

1/14/202563妊娠相關(guān)危險(xiǎn)的評(píng)估和監(jiān)測(cè)評(píng)估資料的收集包括：心血管疾病病史相關(guān)體征的檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖超聲心動(dòng)圖胸部X光片在存在紫紺的病人應(yīng)作脈搏氧的測(cè)定1/14/202564評(píng)估包括六個(gè)方面：基礎(chǔ)心臟疾病心臟功能狀態(tài)進(jìn)一步作姑息性或根治性外科干預(yù)的可能性附加相關(guān)危險(xiǎn)因素孕婦預(yù)期壽命和撫養(yǎng)兒童的能力胎兒獲得先天性心臟病和其他畸形的危險(xiǎn)1/14/202565基礎(chǔ)心臟疾病1/14/2025661/14/2025671/14/2025681/14/202569總體心功能的評(píng)價(jià)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)的NYHA分級(jí)

NYHAI級(jí)的母嬰結(jié)果都明顯好于其他

較差的心功能分級(jí)和紫紺預(yù)示著孕婦較高的心臟并發(fā)癥發(fā)生率和對(duì)胎兒的不利影響

1/14/202570附加的危險(xiǎn)因素：有無(wú)心衰或心律失常的病史

是否作過(guò)心臟瓣膜置換或人工血管置換

是否抗凝治療

是否使用華發(fā)令或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（可能導(dǎo)致胎兒畸形）1/14/202571孕婦預(yù)期壽命和撫養(yǎng)兒童的能力孕前生理能力明顯受限

妊娠可能導(dǎo)致孕婦死亡

可能的產(chǎn)后無(wú)力撫養(yǎng)兒童

應(yīng)囑其避免妊娠或及早終止妊娠

1/14/202572胎兒先天性心臟病和其他畸形的危險(xiǎn)正常生育人群的胎兒畸形率約0.4-0.6%

左心梗阻性疾病

Marfan’s綜合征

染色體22q11缺失綜合征

孕前遺傳學(xué)咨詢產(chǎn)前染色體診斷1/14/202573孕期中定期心臟檢查多學(xué)科小組

高危病人的監(jiān)測(cè)和診治

心功能III～I(xiàn)V級(jí)或明顯的紫紺

妊娠中期應(yīng)囑其住院治療1/14/202574可能發(fā)生的危險(xiǎn)有：充血性心力衰竭

心律失常

血栓栓塞性并發(fā)癥

抗凝相關(guān)并發(fā)癥1/14/202575外科干預(yù)的時(shí)機(jī)1/14/202576抗凝治療的考慮：1/14/202577必須瓣膜置換1/14/202578已經(jīng)妊娠婦女1/14/2025791/14/202580瓣膜置換孕婦的抗凝治療肝素

華發(fā)令

阿斯匹林加潘生丁

三組比較，證明華發(fā)令組抗凝治療最有效

嬰兒顱內(nèi)出血和畸形發(fā)生率與正常妊娠相似

劑量每日應(yīng)小于5mg

1/14/202581

有人強(qiáng)調(diào)在妊娠的前三月用肝素替代

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明華發(fā)令有致染色體畸變

心臟的發(fā)育在妊娠的前三月內(nèi)完成1/14/202582

有人強(qiáng)調(diào)分娩前二周肝素替代

分娩后再恢復(fù)華發(fā)令抗凝

肝素不能通過(guò)胎盤(pán)

不會(huì)影響胎兒的凝血機(jī)制1/14/202583目前西方國(guó)家的用藥指南妊娠全程使用華發(fā)令加小劑量阿司匹林或在妊娠的第6～12周用肝素替代

用低分子肝素替代肝素可能更為理想1/14/202584分娩前三天停用

分娩出血較多時(shí)

可用維生素K1拮抗

使用時(shí)應(yīng)以30mg為一個(gè)劑量

靜脈給藥

1～2個(gè)劑量可達(dá)到滿意的效果

出血完全停止24小時(shí)后再重新開(kāi)始抗凝

監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間

延長(zhǎng)至正常的1.5～2倍即可

1/14/2025851/14/2025861/14/202587