【胸部】冠狀動(dòng)脈CTA檢查及臨床應(yīng)用課件

冠狀動(dòng)脈CTA檢查及臨床應(yīng)用有創(chuàng)性檢查：冠狀動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）無(wú)創(chuàng)性檢查：心電圖、超聲、核醫(yī)學(xué)、胸部X線

EBCT、MDCT

MRI冠心病的影像學(xué)檢查為什麼冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查困難冠狀動(dòng)脈：形態(tài)細(xì)小行走迂曲隨心跳及呼吸運(yùn)動(dòng)設(shè)備要求：很高時(shí)間解析度及空間解析度MDCT冠狀動(dòng)脈CTA檢查的發(fā)展2001-2002年4層、8層MDCT

0.5s/轉(zhuǎn)、層厚1.25-3.00mm

2002-2004年16層MDCT

0.5s/轉(zhuǎn)、層厚1.25-3.00mm

2005年-64層MDCT（里程碑）

0.35s/轉(zhuǎn)、層厚0.5-0.625mm

狹窄≥50%敏感性:93%,特異性:98%

（國(guó)內(nèi)安貞醫(yī)院）

2008年-320層CT、雙源CT冠狀動(dòng)脈CTA的冠心病檢查優(yōu)勢(shì)敏感性及特異性高

敏感性85％特異度是90％（國(guó)外多中心64排CT）陰性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高

陰性預(yù)測(cè)值96％,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93％,動(dòng)範(fàn)圍64％-100％。

低到中度預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)患者可排除冠心病，避免經(jīng)受有創(chuàng)的傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影檢查。冠狀動(dòng)脈CTA檢查現(xiàn)狀不同的廠家技術(shù)與成像參數(shù)不盡相同掃描的標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)性化掃描技術(shù)人員要求高檢查適應(yīng)證、應(yīng)用價(jià)值和限度等的認(rèn)識(shí)（放射科醫(yī)師與臨床醫(yī)師有必要加強(qiáng)溝通和經(jīng)驗(yàn)交流）臨床應(yīng)用專家共識(shí)心臟冠狀動(dòng)脈CT應(yīng)用基本要求冠狀動(dòng)脈CT檢查對(duì)操作者能力培訓(xùn)的基本要求冠狀動(dòng)脈CT掃描的技術(shù)操作要求冠狀動(dòng)脈CT檢查適應(yīng)證及臨床應(yīng)用價(jià)值和限度心臟冠狀動(dòng)脈CT檢查適應(yīng)證和禁忌證心臟冠狀動(dòng)脈CT臨床應(yīng)用價(jià)值和限度心臟冠狀動(dòng)脈CT檢查的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

冠狀動(dòng)脈CTA的禁忌證既往有嚴(yán)重的對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)史；不能配合掃描和屏氣的患者；懷孕期、育齡婦女需要明確沒(méi)有懷孕；臨床生命體征不穩(wěn)定(如急性心肌梗死、失代償性心衰、嚴(yán)重的低血壓等)；嚴(yán)重的腎功能不全。冠狀動(dòng)脈CTA適應(yīng)癥及臨床應(yīng)用先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常（開(kāi)口起源、行走、終止異常）；冠心病診斷、PCI的術(shù)前評(píng)估及術(shù)後隨訪；冠狀動(dòng)脈搭橋的術(shù)前評(píng)估及術(shù)後隨訪；非冠心病心臟手術(shù)前的冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià)；電牛理射頻消融術(shù)前診斷；心臟和血管解剖結(jié)構(gòu)的診斷；心肌灌注和心肌活力的評(píng)估；左心室功能的評(píng)估。先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常CT0308218冠心病診斷CT0287396B冠心病診斷PCI的術(shù)後隨訪搭橋術(shù)前評(píng)估搭橋術(shù)後評(píng)估搭橋術(shù)後評(píng)估搭橋術(shù)後評(píng)估非冠心病心臟手術(shù)前的冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià)主動(dòng)脈雙瓣畸形主動(dòng)脈雙瓣畸形主動(dòng)脈雙瓣畸形風(fēng)心二窄、左心房血栓肥厚性心肌病，左室流出道梗阻冠狀動(dòng)脈CT的局限性心律不齊和心律失常以及心率過(guò)快時(shí)，檢查仍不能確保成功、圖像品質(zhì)仍不能確保滿意。對(duì)於冠狀動(dòng)脈細(xì)小分支血管的顯示和診斷準(zhǔn)確性受限。較多鈣化斑塊和支架內(nèi)管腔的觀察受限。估管腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)狀況受限。較高的輻射劑量等。如何能保證冠狀動(dòng)脈CTA檢查成功？性能優(yōu)異的硬體設(shè)備功能強(qiáng)大的處理軟體操作熟練的技術(shù)人員規(guī)範(fàn)化的操作流程冠狀動(dòng)脈檢查流程檢查前準(zhǔn)備檢查中的注意事項(xiàng)和技巧檢查後數(shù)據(jù)處理患者的選擇和準(zhǔn)備理想條件：患者心率慢、心律齊，能夠配合屏氣，不能過(guò)分肥胖等。應(yīng)盡可能選擇鈣化傾向較低的患者（鈣化影響CCTA管腔狹窄的準(zhǔn)確判斷）

患者的選擇和準(zhǔn)備心率的要求：

64排CT:心率低於70次／min

雙源CT:低於90次／min心律失常：頻發(fā)早搏和房顫者，建議臨床以穩(wěn)定心率，不能保證檢查的圖像品質(zhì)能夠滿足診斷要求時(shí),建議與患者達(dá)成文字的共識(shí)。配合不夠屏氣病人預(yù)約時(shí)準(zhǔn)備既往有嚴(yán)重的對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)史；不能配合掃描和屏氣的患者；懷孕期、育齡婦女需要明確沒(méi)有懷孕；臨床生命體征不穩(wěn)定(如急性心肌梗死、失代償性心衰、嚴(yán)重的低血壓等)；嚴(yán)重的腎功能不全。檢查前準(zhǔn)備

一般準(zhǔn)備

1.檢查前禁煙、茶、咖啡，掃描前4小時(shí)禁食。

2.掃描前半小時(shí)至準(zhǔn)備室，靜坐以穩(wěn)定心率。

3.與病人溝通，向患者解釋操作的全過(guò)程，緩解緊張情緒，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。

4.建立靜脈通路(將20或18G套管針置於右肘靜脈)。檢查前準(zhǔn)備心率準(zhǔn)備

1.心率穩(wěn)定均齊（70次/分以下）。

2.可事先於心內(nèi)科治療或調(diào)整。

3.HR>70次/分，給予

-受體阻滯劑降低心率(倍他樂(lè)克，按1mg/kg體重給藥)；每隔15分鐘測(cè)心率一次，待心率降至理想範(fàn)圍進(jìn)行掃描。檢查前準(zhǔn)備對(duì)比劑準(zhǔn)備

1.對(duì)比劑的選擇：350mgI/ml，370mgI/ml。

2.對(duì)比劑的用量：1.0-1.2ml/kg體重。

3.對(duì)比劑注射速率：通常使用5ml/sec，按造影劑在12-13秒內(nèi)注入來(lái)計(jì)算注射流率。

4.雙桶注射針筒：先注射造影劑然後注射鹽水。

5.對(duì)比劑注射反應(yīng)的告知。

掃描結(jié)束後囑咐患者大量飲水，充分水化，促進(jìn)對(duì)比劑排泄。掃描前的關(guān)鍵準(zhǔn)備環(huán)節(jié)患者位置擺設(shè)ECG導(dǎo)聯(lián)放置屏氣訓(xùn)練

CCTA掃描定位

正位上線：氣管分叉下線：隔下2cm左右線：2cm

側(cè)位前線：胸壁2cm後線：一半椎體FOV：M(320mm)長(zhǎng)度：120、128140、160冠脈鈣化積分掃描（CACS）可選程式，是否保留目前有爭(zhēng)議。建議保留：（鈣化積分/定位/呼吸/）掃描後將數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站處理

掃描應(yīng)大於所示圖片上下各1釐米的範(fàn)圍，以防患者不能屏氣。冠脈CTA方案掃描技術(shù)：對(duì)比劑跟蹤技術(shù)（SureStart

）峰值時(shí)間測(cè)量程式（TimingBolus）LMA峰值時(shí)間1.7個(gè)點(diǎn)X2=14（每個(gè)點(diǎn)代表一次曝光，每次曝光間隔2秒，故乘以2）2.14+8=22秒（8為掃描前遲時(shí)間）3.22+4=26秒延遲時(shí)間

冠脈CTA方案掃描技術(shù)選擇及比較後門控（回顧性，Retrospectivegating）前門控（前瞻性，Prospective

gating

）適應(yīng)性門控（Adaptivegating）後門控技術(shù)（回顧性，Retrospectivegating）心電門控下小螺距螺旋掃描，螺距大小決定於患者的心率並隨機(jī)架轉(zhuǎn)速變化而改變。特點(diǎn)：在整個(gè)心動(dòng)週期中，球管連續(xù)曝光，數(shù)據(jù)連續(xù)採(cǎi)集，通過(guò)回顧性重建可以獲得全心動(dòng)週期的數(shù)據(jù)。優(yōu)點(diǎn)：可以利用掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行心功能分析。缺點(diǎn)：患者受線量大。

前門控（前瞻性，Prospective

gating

）適用於心率在65bpm以下，並且心率穩(wěn)定，波動(dòng)在2-3次以下的患者。特點(diǎn)：掃描方式類似於步進(jìn)斷層掃描模式即“曝光-移床-曝光-移床”。球管只在心動(dòng)週期固定期相進(jìn)行數(shù)據(jù)採(cǎi)集，在固定期相時(shí)間點(diǎn)的前後機(jī)器可以自動(dòng)擴(kuò)展一些曝光時(shí)間（padding）。優(yōu)點(diǎn)：曝光劑量小；圖像為橫斷位斷層圖像因此優(yōu)於後門控掃描的圖像缺點(diǎn)：非全心動(dòng)週期數(shù)據(jù)，不能進(jìn)行心功能分析。適應(yīng)性門控（Adaptivegating）

在前門控掃描時(shí)應(yīng)用的一項(xiàng)技術(shù)。在前門控掃描時(shí)，系統(tǒng)即時(shí)連續(xù)監(jiān)控R峰，如果在移床過(guò)程中系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了一個(gè)不規(guī)則心跳，系統(tǒng)會(huì)中斷掃描，避免採(cǎi)集異常心跳及其後的代償性心跳的數(shù)據(jù)。當(dāng)心電圖恢復(fù)正常時(shí)，系統(tǒng)重新啟動(dòng)掃描?？梢栽诮槊嫔弦?guī)定跳過(guò)的最大心跳數(shù)目。320CT的掃描64排CT6-9秒完成心臟掃描320排CT0.35秒完成心臟掃描

能夠一圈完成整個(gè)心臟掃描心率曝光控制時(shí)間解析度重建模式≤65BPM1beat350msec/2=

175msec66-79BPM2beats175msec/2=88msec80-117BPM3beats175msec/3=58msec>118BPM3to5beats175msec/5=35msec多扇區(qū)重建掃描後圖像數(shù)據(jù)的處理

掃描程式默認(rèn)的後門控重建期相為75%或最佳期相+/收縮、舒張期回顧性門控可以將從0%-99%的期相的圖像全部重建出來(lái)。約50%的右冠和10%左右的左冠在45%左右的期相顯示較好。圖像品質(zhì)判斷Ⅰ級(jí)圖像：LM、LAD、LCX、RCA及其主要分支均清晰可見(jiàn)，輪廓清楚，邊緣銳利。Ⅱ級(jí)圖像：LM、LAD、LCX、RCA及其主要分支均可見(jiàn)，但邊緣輪廓模糊。Ⅲ級(jí)圖像：LM、LAD、LCX、RCA可見(jiàn)，其他分支顯示不清。Ⅳ級(jí)圖像：血管主幹或分支出現(xiàn)錯(cuò)層，管腔不連續(xù)。掃描結(jié)束後對(duì)不滿意圖像的處理

多期相數(shù)據(jù)重建心電編輯（心律不齊）

750ms365msX圖像後處理常用的三維後處理方法

MPRCPRMIP

容積重組技術(shù)(VRT)

各種處理方式的優(yōu)勢(shì)多平面重組(MPR)

可在冠狀、矢狀、血管的長(zhǎng)軸及短軸上觀察管腔內(nèi)外及管壁情況。曲面重組(CPR)“血管探針”技術(shù)，在MPR基礎(chǔ)上，沿迂曲血管腔中心重建圖像，將血管沿長(zhǎng)軸拉伸延長(zhǎng)，在一幅圖像上展示血管全長(zhǎng)。（若血管中心線及管內(nèi)外壁描畫錯(cuò)誤，容易導(dǎo)致狹窄判斷誤差）各種處理方式的優(yōu)勢(shì)最大密度投影(MIP)

一般為薄層MIP(slab-MIP),層厚5mm左右，可以顯示該層厚所有血管資訊。(鈣化會(huì)影響血管腔觀察)容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)

能夠形成三維立體彩色心臟和血管圖像。一般用於病變整體外形和相鄰關(guān)係、大血管及橋血管。(不能用於評(píng)價(jià)血管狹窄)

圖像後處理標(biāo)準(zhǔn)後處理方法：首先通過(guò)橫斷面圖像或是VR圖像確定所選時(shí)相是否合適，初步觀察冠狀動(dòng)脈的大致走行及病變，再對(duì)可疑病變部位進(jìn)行MIP、MPR及CPR等後處理圖像重組，結(jié)合病變部位的橫斷面，觀察血管狹窄的垂直切面並測(cè)量其狹窄。

CPR重組圖像經(jīng)血管中心，直觀顯示管腔情況，但是中心線必須準(zhǔn)確。

VR圖像立體觀察心臟和冠狀動(dòng)脈外形和心外結(jié)構(gòu)，但是評(píng)估狹窄時(shí)，不建議使用。

MPR圖像觀察解剖變異和心臟內(nèi)外細(xì)微結(jié)構(gòu)。

最佳的方法是病變部位冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)軸MPR及MIP、病變血管的CPR和VR，以及與橫斷面影像結(jié)合起來(lái)進(jìn)行評(píng)估。攝片和光碟刻錄推薦攝片的窗位設(shè)置於150.0-350.0HU，窗寬設(shè)置於600.0—900.0HU。一般情況下定為：窗位300.0HU，窗寬800.0HU。因橫斷面圖像過(guò)多，建議僅對(duì)三維重組圖像和部分有意義的橫斷圖像進(jìn)行攝片。攝片時(shí)，建議按以下順序進(jìn)行：左主幹、前降支(包括較粗大的對(duì)角支)、迴旋支(包括較粗大的鈍緣支)和右冠狀動(dòng)脈(包括較粗大的後降支和左心室後支)。盡可能參考和按照常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影體位攝片(主要是CTA三維重組圖像)，由於CT設(shè)備不同，三維重組圖像各有特點(diǎn)，攝片時(shí)以最能清晰顯示病變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)。冠狀動(dòng)脈CTA報(bào)告書寫冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)醫(yī)生的要求美國(guó)：心血管CT證書委員會(huì)或美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)頒佈的資質(zhì)證書。上崗醫(yī)生要求：正常心臟及冠狀動(dòng)脈解剖；冠心病的病理生理及其他相關(guān)知識(shí)（如冠脈先天發(fā)育異常）；冠狀動(dòng)脈和心臟平掃和增強(qiáng)的表現(xiàn)；CT的技術(shù)和限度；能夠識(shí)別圖像偽影；會(huì)使用三維後處理工作站。冠狀動(dòng)脈CTA報(bào)告的格式和內(nèi)容合格冠脈CTA，應(yīng)包括內(nèi)容：

檢查的目的（或適應(yīng)癥）患者臨床資料掃描技術(shù)方法和圖像品質(zhì)評(píng)估掃描所見(jiàn)解釋和建議

冠狀動(dòng)脈CTA報(bào)告的格式和內(nèi)容掃描技術(shù)方法和圖像品質(zhì)評(píng)估掃描設(shè)備，掃描方法（前瞻性？回顧性？），對(duì)比劑劑量等。圖像品質(zhì)的可評(píng)估性、各種圖像偽影等。冠狀動(dòng)脈CTA報(bào)告的格式和內(nèi)容報(bào)告書寫內(nèi)容（觀察內(nèi)容）

(1)鈣化積分掃描：體現(xiàn)各支冠狀動(dòng)脈鈣化積分，以及患者的總體鈣化積分。

(2)冠狀動(dòng)脈有無(wú)解剖變異，如起源異常和走行異常等。心肌橋的描述：不完全型(部分包埋)、淺表型(≤1mm)和深包埋型(≥1mm)。

(3)冠狀動(dòng)脈供血類型：包括右優(yōu)勢(shì)型、左優(yōu)勢(shì)型和均衡型。冠狀動(dòng)脈CTA報(bào)告的格式和內(nèi)容(4)冠狀動(dòng)脈各節(jié)段觀察（15節(jié)段；≥2mm血管節(jié)段）冠狀動(dòng)脈有無(wú)擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤（定位和大?。┒鄬用?多種方式）分析各個(gè)冠脈節(jié)段；分析病變的解剖結(jié)構(gòu)、組織成分及冠狀動(dòng)脈的狹窄程度。（注意判斷各種圖像偽影及血管探針技術(shù)管腔、管壁是否準(zhǔn)確，必要時(shí)手動(dòng)測(cè)量）

冠狀動(dòng)脈的解剖專家共識(shí)推薦：紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)冠狀動(dòng)脈節(jié)段定義的15個(gè)節(jié)段。

l段(右冠狀動(dòng)脈近段)：右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口至第一轉(zhuǎn)折處；

2段(右冠狀動(dòng)脈中段)：第一轉(zhuǎn)折至第二轉(zhuǎn)折；

3段(右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段)：第二轉(zhuǎn)折至後降支分叉部；

4段(左心室後支或後降支):選擇粗大的一支為4段，另一支為4+段(左心優(yōu)勢(shì)冠狀動(dòng)脈時(shí),4和4+段歸入迴旋支)；

5段(左主幹)；

6段(前降支近段)前降支起始部至第一間隔支；

7段和8段(前降支中段和遠(yuǎn)段)第一間隔支至心尖部均勻分成2段；

9段第一對(duì)角支(或中間支)；

10段第二對(duì)角支；

11段(迴旋支近段)迴旋支開(kāi)口至第一鈍緣支;迴旋支主幹的近1/3)；

12段第一鈍緣支(近段發(fā)出的粗大的1支)；

13段第一和第二鈍緣支之間(迴旋支主幹的中段)；

14段第二鈍緣支(選中段發(fā)出的粗大的1支)；

15段迴旋支主幹的遠(yuǎn)段。冠狀動(dòng)脈CT