醫(yī)學(xué)膽石癥膽道感染和急性胰腺炎專題課件

膽石癥膽道感染和急性胰腺炎概述膽道感染及膽石病是外科常見的急腹癥，發(fā)病率僅次于急性闌尾炎居第二位。膽道感染（BiliaryTractInfection）：包括急性膽囊炎、急性膽管炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等；膽石?。℅allstoneDiseases）：包括膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石。解剖生理膽囊肝總管膽總管胰管肝內(nèi)膽管十二指腸胰腺膽囊三角解剖生理膽汁：肝內(nèi)分泌500～1000ml/日，進入膽囊后濃縮。膽鹽、磷脂、膽固醇比例維持膽固醇溶解狀態(tài)；膽鹽可乳化脂肪、幫助吸收。膽囊吸收、分泌和運動功能：濃縮膽汁4～17倍，炎癥時減弱；高脂肪刺激膽囊收縮；分泌粘液24ml/日膽汁排放：問題什么是膽石癥？1膽石癥有何臨床表現(xiàn)？2膽石癥好發(fā)于哪些人群？3如何診斷膽石癥？4問題膽石癥有哪些常見合并癥？56膽道感染的診治7急性胰腺炎的診治8膽石癥如何治療？定義定義：膽石癥是膽道系統(tǒng)包括膽囊和膽管內(nèi)形成的凝結(jié)物（結(jié)石）的疾病。中醫(yī)定義：古義：脅痛、黃疸、結(jié)胸今義：？

分類按成分：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石及混合結(jié)石。按所在部位：膽囊結(jié)石（占50%）肝外膽管結(jié)石（約占20~30%，其中多數(shù)在膽總管下端）肝內(nèi)膽管結(jié)石（為原發(fā)性膽管結(jié)石，約占20~30%）80%的膽囊疾病伴有膽囊結(jié)石膽結(jié)石的形態(tài)病例1某女性，28歲，白領(lǐng)。因餐后腹部飽脹、納呆2月來診，伴脅肋不適、偶有反酸口苦、大便秘結(jié)。有節(jié)食減肥史數(shù)月（不吃早餐、午餐約100g肉菜、晚餐蘋果2個），體重下降約10Kg。舌淡胖、邊有齒印，苔薄白，脈弦細。問：若您接診，您考慮可能的疾病有哪些？除體格檢查外，您會建議患者做何檢查？病例2某女性，53歲，因反復(fù)右上腹痛2年，突然發(fā)作伴嘔吐3小時來診。發(fā)病前曾進食粽子，疼痛呈持續(xù)性脹痛并陣發(fā)性加劇，嘔吐胃內(nèi)容物及膽汁樣物。育3女1子、已絕經(jīng)。體檢：體溫正常，體型略胖、鞏膜皮膚無黃染。腹稍脹，右上腹肌稍緊，劍突下及右上腹壓痛，反跳痛（-），墨菲氏征（+）。舌淡苔白，脈弦緊。問：最可能的診斷是什么？患者應(yīng)做何檢查？病例3某男性，46歲，因上腹部疼痛伴寒戰(zhàn)發(fā)熱黃疸3天急診入院，痛引后背及右肩、伴劇烈嘔吐。過去有反復(fù)發(fā)作病史，幼年曾有突發(fā)上腹部劇烈疼痛病史。體檢：T38.3℃、P100次/分、BP150/86mmHg，痛苦表情，皮膚鞏膜黃染，腹平、上腹部腹肌緊張、壓痛明顯，反跳痛（+）、右上腹可捫及腫塊，邊界欠清、墨菲氏征（+）、肝區(qū)叩擊痛（+），腸音減弱。舌紅苔黃膩、脈弦數(shù)。問：最可能的診斷是什么？患者應(yīng)做何檢查？病例4陳麗清，女，43歲，因上腹部疼痛伴發(fā)熱、嘔吐、黃疸3天于今年3月17日急診入院，疼痛呈持續(xù)性，向背部放射。5年前曾因膽總管結(jié)石在本科手術(shù)治療。體檢：T39℃，P96次/分，R26次/分，BP100/70mmHg。神倦、痛苦面容，皮膚鞏膜中度黃染，上腹部壓痛明顯，反跳痛（+），肝區(qū)叩痛（+），腸音消失。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)有力。實驗室：WBC23.11×109/L問：最可能的診斷是什么？患者應(yīng)做何檢查？病例4入院后檢查：17/3：血WBC30.55×109/L，NEU95%，Glu7.21mmol/L、Ca1.99mmol/L。尿AMS11460U/L18/3：血WBC20.78×109/L，NEU90.2%，

血AMS1095U/L，尿AMS6180U/L,

肝功：ALP515、AST51、ALT147、GGT369，TB161.1、DB112.1、IB49。19/3：CT：肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽道感染、急性胰腺炎。臨床表現(xiàn)早期腹脹及脅肋不適上腹痛臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作、放射痛早期腹脹及脅肋不適伴嘔吐上腹痛臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作、放射痛早期腹脹及脅肋不適伴黃疸伴嘔吐伴寒戰(zhàn)發(fā)熱上腹痛臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作、放射痛早期腹脹及脅肋不適伴黃疸神經(jīng)精神癥狀伴嘔吐伴寒戰(zhàn)發(fā)熱上腹痛臨床表現(xiàn)全身生命體征異常、甚至休克；黃疸；意識障礙腹部右上腹或劍突下或全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，墨菲氏征陽性，膽大、肝大，肝區(qū)叩痛，腸音減弱好發(fā)人群Female4F:好發(fā)人群FemaleForty4F:好發(fā)人群FemaleFatForty4F:好發(fā)人群FemaleFatFortyFertility4F:

易感因素膽固醇增多膽道感染膽汁淤滯代謝異常過食油膩Cyclename病因診斷病史癥狀體征檢查好發(fā)人群易感因素反復(fù)發(fā)作既往病史消化不良脅肋不適右上腹痛痛引肩背嘔惡口苦寒戰(zhàn)發(fā)熱黃疸神昏譫語腹部壓痛反跳痛肌緊張墨菲陽性肝大膽大肝區(qū)叩痛腸音減弱血尿分析肝功生化血脂血尿淀粉酶BUS腹部平片CT、MRPTCERCP圖AS為膽囊內(nèi)兩枚結(jié)石光團，其后方為聲影，箭頭所指為增厚的膽囊壁圖B為上圖患者移動體位后，結(jié)石光團S移動，其后方為聲影B超B超

膽囊腫大、壁厚、膽石光團及聲影，膽汁內(nèi)有沉淀絮狀物和膽囊收縮不良等。1.膽囊腫大，膽囊內(nèi)膽汁淤積；2.膽囊壁增厚12充填型膽囊結(jié)石所指為W膽囊壁，E為膽囊內(nèi)充滿的結(jié)石，S為其后方為聲影，形成“WES三合征”EB超膽囊泥沙樣結(jié)石圖中S為膽囊內(nèi)結(jié)石，其后方為聲影SL為膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石，其后方聲影不明顯B超膽囊膽固醇結(jié)晶圖中膽囊附壁見多個光點，其后方箭頭所指為彗尾征B超腹部平片CTERCP常見并發(fā)癥膽道感染常見并發(fā)癥膽道感染膽囊積膿、壞死、穿孔腹膜炎肝膿腫或膈下膿腫常見并發(fā)癥膽道感染膽囊積膿、壞死、穿孔腹膜炎膽源性胰腺炎肝膿腫或膈下膿腫常見并發(fā)癥膽道感染膽囊積膿、壞死、穿孔腹膜炎膽源性胰腺炎肝膿腫或膈下膿腫癌變鑒別診斷病毒性肝炎

急性胰腺炎

潰瘍病穿孔

肝癌破裂

膽石癥的治療方法

非手術(shù)療法1.排石治療：適應(yīng)癥：①肝內(nèi)、肝外膽管里有許多小結(jié)石，手術(shù)難以取凈者。②膽總管結(jié)石直徑小于1厘米者。③膽囊結(jié)石直徑小于0.6厘米，膽囊功能較好者。膽石癥的治療方法

方法：①中藥：辨證論治，中成藥等。②針灸：（1）針刺：陽陵泉、支溝、膽囊區(qū)、中脘、太沖、膽俞等穴，每次2~3穴，用瀉法或平補平瀉法，每次留針30分鐘，每日2次。（2）耳穴壓豆法：耳穴探測儀探查，在耳穴壓痛點上敷貼王不留行籽，每日按壓數(shù)次。③儀器：如推按運經(jīng)儀等。④總攻療法：須在醫(yī)生指導(dǎo)下運用。膽石癥的中醫(yī)辨證論治治法：疏肝利膽，理氣開郁。方藥：金鈴子散合大柴胡湯。治法：疏肝利膽，清熱利濕。方藥：茵陳蒿湯合大柴胡湯。治法：疏肝利膽，清熱瀉火。方藥：黃連解毒湯合茵陳蒿湯。肝膽氣郁型肝膽濕熱型

肝膽火毒型膽石癥的治療方法

2.溶石治療：適應(yīng)癥：①膽囊結(jié)石直徑在2cm以下。②結(jié)石為含鈣少的X線能透結(jié)石。③膽囊管通暢，膽囊功能良好。④肝功能正常。⑤無明顯的慢性腹瀉史。方法：鵝去氧膽酸或熊去氧膽酸每日10~15mg/kg，療程6~24個月，有效率為20~30%。膽石癥的治療方法

3.一般治療及對癥治療：(1)一般治療：臥床休息，禁食或流質(zhì)飲食；糾正水、電解質(zhì)平衡，補充營養(yǎng)。(2)抗感染：頭孢類、喹諾酮類、甲硝唑類。(3)解痙止痛：①阿托品0.5mg，非那根25mg肌注，必要時6小時重復(fù)1次；②疼痛劇烈時，用度冷丁50mg或優(yōu)散痛7.5mg肌注；③肌注維生素K。(4)中藥外敷及灌腸：用于膽道感染。膽石癥的中醫(yī)其他治法

1.外治法：雙柏散水蜜調(diào)敷右上腹部，bid。2.針灸療法（1）針刺：陽陵泉、支溝、膽囊區(qū)、中脘、太沖、膽俞等穴，每次2~3穴，用瀉法或平補平瀉法，每次留針30分鐘，每日2次。（2）耳穴壓豆法：耳穴探測儀探查，在耳穴壓痛點上敷貼王不留行籽，每日按壓數(shù)次。膽石癥的治療方法

手術(shù)療法1.適應(yīng)癥：(1)慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作膽絞痛的膽石癥患者。(2)急性膽囊炎經(jīng)非手術(shù)治療后，癥狀加劇，膽囊腫大且緊張度較大者。(3)膽石較大、膽管狹窄，Oddi’s括約肌纖維化以及排石湯、針灸治療效果不佳且癥狀加重者。(4)膽結(jié)石并發(fā)急性感染者。(5)慢性結(jié)石性膽囊炎患者。膽石癥的治療方法

2.手術(shù)方式（1）膽囊切除術(shù)。（2）膽總管探查、切開取石加引流術(shù)。（3）肝葉切除術(shù)。（4）膽總管探查取石、膽總管空腸Roux-y吻合術(shù)。（5）膽總管探查取石、膽總管十二指腸吻合術(shù)。（6）Oddi’s括約肌切開成形術(shù)。（7）電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)。膽石癥的治療方法

3.膽道減壓引流（1）膽囊穿刺置管術(shù)：在急性膽管炎治療時單純行此方法，不能達到膽管減壓引流之目的，必須同時引流膽管。（2）經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）：在超聲引導(dǎo)或Ｘ線監(jiān)視下進行，引流膽汁。待感染控制后再作造影，決定以后治療。（3）內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ERBD）：

膽石癥的預(yù)防積極治療能引起膽結(jié)石的病癥，如膽囊炎、肝炎、肝硬變、脂肪肝、溶血性貧血、肥胖癥和高脂血癥等。注意避免能引起膽汁瘀積的一切因素，改掉不進早餐的不良習慣。長期靜脈內(nèi)營養(yǎng)患者定期使用促膽囊收縮藥物。妊娠期間盡可能規(guī)律進食。定期體檢，一旦發(fā)現(xiàn)膽囊功能差、結(jié)構(gòu)異常，膽囊膽汁透聲差，出現(xiàn)膽泥或膽沙等，經(jīng)過積極、合理的治療，膽囊功能是可以恢復(fù)的。膽道感染的診斷要點

典型的腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸（Charcot三聯(lián)征），可診斷為急性膽管炎。在Charcot三聯(lián)征的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)休克和神經(jīng)精神癥狀，具備五聯(lián)征即可診斷為重型急性膽管炎。即使不完全具備五聯(lián)征，臨床上也不能除外本病的可能，需嚴密動態(tài)觀察，綜合分析，及時作出判斷。膽道感染的手術(shù)治療首先是解除膽道梗阻，充分引流膽道內(nèi)郁滯的膽汁和膿液，減輕肝臟實質(zhì)損害，控制感染和搶救休克。其次是處理膽管內(nèi)結(jié)石和狹窄等病變，以防止膽管炎的復(fù)發(fā)。只適應(yīng)于病情極為嚴重，休克不能糾正、疑有膽道穿孔等并發(fā)癥以及中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療后病情繼續(xù)加劇的病人。急性胰腺炎的表現(xiàn)腹痛消化道癥狀發(fā)熱黃疸休克手足抽搐癥狀急性胰腺炎的表現(xiàn)與病變程度一致：輕癥壓痛輕，重癥有腹膜刺激征?？捎心[塊?？捎衅は吗霭摺Ｄ懺葱曰蛞阮^腫大壓迫膽總管時可有黃疸，多為輕度到中度。與病變程度有關(guān)：輕癥熱低或短，膽源性高熱，重癥者可不升。體溫黃疸腹部急性胰腺炎的診斷要點

1.中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科學(xué)組標準：突發(fā)上腹部劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻等其他急腹癥。并具有下列4項中的兩項，可診斷為重癥胰腺炎。①血、尿淀粉酶增高或突然下降至正常，但病情惡化。②血性腹水，其中淀粉酶增高。③難復(fù)性休克。④BUS或CT提示胰腺腫大、質(zhì)不均，胰外有浸潤。急性胰腺炎的診斷要點

2.分級標準：Ⅰ級：無重要器官功能衰竭。Ⅱ級：有1個或1個以上的重要臟器功能衰竭。①肺：呼吸困難＞35次/分，PaO2＜8.0kPa(60mmHg);②腎：尿量＜500ml/24h,BUN≥3.75mmol/L,Cr≥177umol/L;③肝：黃疸，膽紅質(zhì)＞34umol/L,GPT＞正常2倍；④胃腸：腸麻痹、嘔吐或黑便，估計出血量＞1000ml，胃鏡見粘膜糜爛，潰瘍；⑤心：低血壓、心率＜54或＞130次/分，平均動脈壓＜49mmHg;⑥腦：神智模糊、譫妄、昏迷；⑦凝血異常：PT/KPTT延長，血小板＜8萬/mm3,纖維蛋白原＜150～200mg/dl。實驗室與其他檢查B 超：胰腺彌漫性腫大、腹水，腸管擴張積氣積液；腹穿：混濁血性、膿性、脂肪小滴、淀粉酶↑。21急性胰腺炎中醫(yī)辨證要點

辨?。阂愿共縿⊥础盒?、嘔吐、腹脹為主癥，結(jié)合伴有癥狀和各種輔助檢查，尤其是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗室檢查以及腹腔穿刺液檢查是本病辨病的關(guān)鍵。辨證：本病以實證為主，虛癥極少；局部氣機郁滯為輕癥，脾胃實熱為疾病進一步發(fā)展，肝膽濕熱為邪熱熾盛；或有結(jié)石、蟲邪等梗阻的特殊因素致病。急性胰腺炎的治療

治療原則：使胰腺處于充分休息的狀態(tài)；阻斷及限制胰腺炎癥發(fā)展；解除發(fā)病因素；糾正休克；清除壞死組織和毒性滲液；營養(yǎng)支持；防治并發(fā)癥。中醫(yī)總的治則:

以通為用，采用疏肝理氣、清熱燥濕、通里攻下、安蛔止痛等法，達到調(diào)和臟腑、疏通氣血及攻逐實熱的目的。急性胰腺炎的西醫(yī)治療一、治療原則抑制胰酶分泌，緩解疼痛，抗胰酶治療，糾正水、電解質(zhì)失衡，控制感染。二、治療措施1.控制胰腺分泌：

①禁食、禁水：禁食7~8日，重癥禁食兩周以上。②胃腸減壓：重癥者宜行胃腸吸引和持續(xù)減壓，可減少胃酸對胰液分泌的刺激，一般吸引2~3日。急性胰腺炎的西醫(yī)治療③抑制胰腺分泌的藥物：抗膽堿藥物抑制胃液和胰液分泌，解痙鎮(zhèn)痛；H2受體阻滯劑可明顯減少胰腺分泌。2.糾正水、電解質(zhì)失衡：輸液量及速度依中心靜脈壓（CVP）和尿量，CVP5~15mmH20，尿量達30~50ml/h，可酌補電解質(zhì)，包括葡萄糖酸鈣與氯化鉀和重碳酸鈉等。3.鎮(zhèn)痛：安定每次10mg肌肉注射或杜冷丁每次50~100mg肌肉注射以安靜與止痛，嗎啡不宜應(yīng)用。

急性胰腺炎的西醫(yī)治療4.抑制胰酶活性藥物醋唑磺胺（Diamox）0.25~0.5p.o.bid~tid抑肽酶（Aprotinin）10萬UVD.bid烏司他丁（Ulinastatin）10萬Uiv.q8h善得定（Sandostin）0.1mg皮下注射q8h×5d施他寧（Stilamin）3~6mg維持VD.二磷酸胞嘧啶膽堿：500