2024冠心病CT檢查和診斷中國(guó)專家共識(shí)

2024冠心病CT檢查和診斷中國(guó)專家共識(shí)(完整版)

冠狀動(dòng)脈疾病患病率和病死率高，是嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康的常見病

和多發(fā)病。2022年我國(guó)心血管病報(bào)告顯示，我國(guó)冠/匕病患者約為1100

萬人［1］早期診斷和預(yù)防對(duì)于降低冠心病的病死率非常關(guān)鍵。影像學(xué)在

冠心病的預(yù)防及診療中起著重要作用，尤其是以CT為代表的無創(chuàng)影像學(xué)

的興起為冠^病的“防診治康"全鏈條管理提供了重要工具。為了進(jìn)一步普

及推廣CT在冠病管理中的高效合理利用，特別是在現(xiàn)有中國(guó)醫(yī)療體系

框架下更好地發(fā)揮CT在冠心病管理中的作用，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)放射醫(yī)師分

會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜揖帉懥吮竟沧R(shí)。

一、冠心病CT檢查的適應(yīng)證和禁忌證

(一)冠心'病CT檢查的適應(yīng)證

1.基于常規(guī)胸部CT平掃的冠狀動(dòng)脈鈣化(coronaryarterycalcitm,

CAC)評(píng)估適應(yīng)證：適用于所有肺癌篩查患者和40歲以上未確定冠/場(chǎng)

的患者。

2.心電門控冠狀動(dòng)脈鈣化積分(coronaryarterycalciumscore,

CACS)CT檢直適應(yīng)證：

(1)10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為5%~20%患者組中，

無臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的40~75歲無癥狀患者；

(2)10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)＜5%的部分患者(如有

早發(fā)性冠狀動(dòng)脈疾病家族史)行CACS檢查可能受益。

3.冠狀動(dòng)脈CT血管成像(coronaryCTangiogr叩hy,CCTA)適應(yīng)

證：

(1)無癥狀的高危風(fēng)險(xiǎn)人群(尤其是可能存在非鈣化斑塊的患者)

行CCTA進(jìn)行冠心病篩查可能受益：高危風(fēng)險(xiǎn)人群包括糖尿病、獲得性免

疫缺陷綜合征、吸煙、早發(fā)心血管病家族史、炎癥性疾病(例如系統(tǒng)性紅

斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或銀屑病\家族性高膽固醇血癥及肝脂肪變性的

患者等；

(2)出現(xiàn)穩(wěn)定的典型/非典型胸痛或心絞痛類似癥狀(如勞力性呼吸

困難、呼吸短促、下頜疼痛等)的患者；

(3)當(dāng)心電圖和/或心肌酶譜正?；虿淮_定時(shí)，推薦中等冠心病可能

性［驗(yàn)前概率(pre-testprobability,PTP)為15%~85%］的急隨痛

患者行CCTA檢查WF除動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和阻塞性冠心病；

(4)臨床疑診冠心病，患者不愿意或不適宜做有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影

(invasivecoronaryangiography,ICA)檢查者，可行CCTA篩查;

(5)對(duì)于已知冠心病或存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者進(jìn)行臨床干

預(yù)后，可行CCTA檢查隨訪觀察斑塊形成、進(jìn)展和消退情況；

(6)術(shù)前評(píng)估：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronary

intervention,PQ)或搭橋前行CCTA檢查有助于選擇合適的血運(yùn)重建方

案；非冠狀動(dòng)脈心臟手術(shù)前行CCTA篩直冠心病，有助于降低圍手術(shù)期心

血管事件發(fā)生；

(7)冠狀動(dòng)脈支架(直徑23mm\搭橋及心臟移植術(shù)后隨訪；

(8)明確是否存在冠狀動(dòng)脈先天變異(包括起源、走行、終止異常

等)或者獲得性冠狀動(dòng)脈異常(如川崎病、白塞綜合征等)；

(9)對(duì)不適合行心臟MR檢查者，可行CCTA檢查獲取心室形態(tài)和

功能學(xué)指標(biāo)，并可進(jìn)行延遲強(qiáng)化明確冠心病的程度與范圍，監(jiān)測(cè)心肌梗死

及心室重構(gòu)。

(二)冠心、病CT檢直的禁忌證和限度

冠狀動(dòng)脈CT檢查有電離輻射和/或碘對(duì)比劑腎損傷潛在風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)

質(zhì)量，導(dǎo)致部分血管不能評(píng)估;

(3)嚴(yán)重鈣化病變或高密度的鈣化病變可能會(huì)產(chǎn)生暈狀偽影

(bloomingartifact),導(dǎo)致對(duì)管腔狹窄程度的高估；

(4怪間分辨力不足，目前CT評(píng)價(jià)直徑1.5mm以下的血管及3mm

以下的支架有一定限度；

(5)嚴(yán)重肥胖者(體重指數(shù)＞40kg/m2)X射線透射效率降低，圖

像噪聲增加，圖像質(zhì)量下降；

(6)高原地區(qū)低壓彳氐氧環(huán)境導(dǎo)致高心率及心律失常高發(fā)，影響圖像

質(zhì)量。

二、冠心病CT檢查技術(shù)

1.常規(guī)胸部CT檢查：常規(guī)胸部CT檢查可以顯示并定量評(píng)估CAC,

尤其是利用人工智能技術(shù)更為準(zhǔn)確［11L為了區(qū)分CAC定性和定量測(cè)量，

本共識(shí)對(duì)于定性測(cè)量采用CAC描述，而對(duì)于定量描述，采用CACS描述。

常規(guī)胸部CT掃描時(shí)，患者仰臥位，掃描范圍包括胸廓入口到膈肌。推薦

掃描參數(shù)：管電壓120kVp,自動(dòng)管電流調(diào)制技術(shù)，螺距1.20~1.75,視

野34cmx34cm~36cmx36cm,采集矩陣512x512。

2.心電門控CACSCT檢查:基于前瞻性心電門控CACSCT平掃是冠

狀動(dòng)脈鈣化定量評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)掃描技術(shù)，推薦在CCTA前常規(guī)進(jìn)行.冠狀動(dòng)

脈支架植入術(shù)和搭橋術(shù)后患者不推薦行冠狀動(dòng)脈鈣化掃描。掃描范圍：上

界自氣管隆崎下1~2cm水平，下界達(dá)心臟膈面，左右各達(dá)心緣兩側(cè)1~2

cm。掃描參數(shù)的設(shè)置與鈣化積分的計(jì)算結(jié)果有關(guān)，為保證鈣化積分結(jié)果的

可靠性，應(yīng)使用各廠家推薦的默認(rèn)參數(shù)設(shè)置進(jìn)行鈣化積分掃描，包括管電

壓、掃描層厚等參數(shù)。推薦管電壓120kVp,層厚42.5mm,層間距2.5

mm,視野25cmx25cm,采集矩陣512x512。

3.CCTA檢查：應(yīng)做好CT檢查前的準(zhǔn)備工作,如明確患者有無CCTA

檢查禁忌證及限度等，要求患者及其家屬必須簽署知情同意書(附錄1),

建立靜脈通路。根據(jù)CT設(shè)備條件做好心率和心律管理工作，對(duì)于6,排

CT,要求將心率控制在70次/min(bpm)以下;對(duì)于后64排CT,心

率要求低于90bpm;某些高端CT可在1個(gè)心跳周期內(nèi)完成數(shù)據(jù)采集，

無需控制患者心率。采用仰口M立，按照標(biāo)準(zhǔn)方法連接心電門控電極，對(duì)患

者進(jìn)行呼吸屏氣訓(xùn)練。CT掃描開始前3~5min可舌下含服硝酸甘油片劑

0.5mg或掃描前1min舌下噴服硝酸甘油1~2噴(0.5mg)以擴(kuò)張冠狀

動(dòng)脈。

硝酸甘油使用前需明確患者有元如下禁忌證［12］：

(1)嚴(yán)重低血壓［服藥前收縮壓低于90mmHg,或較基礎(chǔ)血壓降

低30mmHg];

(2)急性循環(huán)衰竭、心肌梗死早期(有嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過速時(shí)\

急性心肌梗死伴低充盈壓、肥厚梗阻型心肌病、縮窄性心包炎、心包填塞；

(3)嚴(yán)重黃血;

(4)青光眼;

(5)顱內(nèi)壓增高(如腦出血或腦外傷患者)；

(6)已知對(duì)硝酸甘油過敏的患者；

(7)患者48h內(nèi)服用過磷酸二酯酶抑制劑(如西地夕陽E、伐地邦非

或他達(dá)拉非)；

(8)嚴(yán)重肝腎功能損傷者。

建議通過高壓注射器注射高濃度碘對(duì)比劑(碘濃度350、370、400

mg/mlX

對(duì)比劑注射期相技術(shù)選擇：

(1)雙期相注射技術(shù)(I期，注射對(duì)比劑中期，注射生理鹽水20~30

ml),雙期相注懈術(shù)右心系統(tǒng)對(duì)比劑充盈少，有利于右冠狀動(dòng)脈的顯示；

(2)3期相注射技術(shù)(I期，注射對(duì)比劑；n期，注射對(duì)比劑+生理

鹽水共30ml,比例為3：7;m期,注射生理鹽水20-30ml),3期相注

射技術(shù)有助于觀察右心室結(jié)構(gòu)及肺動(dòng)靜脈。

通過對(duì)比劑團(tuán)注測(cè)試法和團(tuán)注示蹤法確定增強(qiáng)掃描延遲時(shí)間，推薦使

月團(tuán)注示蹤法。當(dāng)考慮存在心肌梗死或損傷時(shí)，CCTA檢直完成后可根據(jù)

需要延遲5min觀察心肌延遲強(qiáng)化；對(duì)存在左心房血栓形成高危因素［如

心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性二尖瓣疾病等)的患者，可延遲6min觀察左心房情況，

區(qū)分血栓和血流淤滯［131

根據(jù)應(yīng)用心電門控方式的不同，冠狀動(dòng)脈CT掃描模式主要分為前瞻

性和回顧性心電門控掃描。

(1)心率465bpm且心律齊整的患者，推薦前瞻性大螺距螺旋掃描

模式進(jìn)行圖像采集，輻射劑量更低，心電脈沖的窗寬設(shè)置在70%R-R間

期；

(2)心率＞65bpm且心律齊整的患者，推薦前瞻性心電門控軸掃模

式進(jìn)行圖像采集，心電脈沖的窗寬設(shè)置在30%~70%R-R間期;

(3)心律不齊及高心率(>90bmp)患者,推薦采用前瞻性心電門

控采集方式，心電脈沖的窗寬設(shè)置在30%~45%R-R間期。

回顧性心電門控螺旋采集模式并不能提高檢查成功率，且輻射劑量過

高，應(yīng)盡量少用(除非有評(píng)估心功能等其他適應(yīng)證\建議高心率患者控

制心率后再行CCTA檢直?；颊唧w重490kg時(shí)，管電壓一般控制在

100-120kVp;如設(shè)備具備迭代重建功能，推薦使用100kVp。患者體

重W60kg時(shí)，推薦具備相應(yīng)條件的CT設(shè)備選用70或80kVp管電壓進(jìn)

行掃描。在設(shè)備許可的情況下，在保證掃描成功且圖像質(zhì)量達(dá)到診斷要求

水平時(shí)，推薦使用前瞻性心電門控、迭代重建和低管電壓技術(shù)，盡可能降

低輻射劑量。根據(jù)臨床適應(yīng)證確定需行CT心肌灌注成像(CTmyocardial

perfusion,CTP)檢查者,可參考《動(dòng)態(tài)CT心肌灌注成像技術(shù)操作與圖

像分析中國(guó)專家共識(shí)》[14]

4.圖像后處理：常規(guī)胸部CT和心電門控鈣化積分掃描圖像可進(jìn)行視

覺評(píng)估，或利用專門的CACS分析軟件或人工智能軟件按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行

分析。利用CACS軟件進(jìn)行定量鈣化積分計(jì)算，分別按照右冠狀動(dòng)脈、左

冠狀動(dòng)脈主干、左前降支和左回旋支標(biāo)記鈣化斑塊，軟件按照預(yù)設(shè)的值和

算法進(jìn)行分析，得出每支血管鈣化積分值及總的積分值。

CCTA圖像后處理技術(shù)主要包括曲面重組、容積再現(xiàn)等。推薦對(duì)冠狀

動(dòng)脈3大主要血管進(jìn)行曲面重組處理，依序顯示右冠狀動(dòng)脈全長(zhǎng)、左心室

后支/后降支、前降支全長(zhǎng)、回旋支、對(duì)角支、鈍緣支，對(duì)高危斑塊應(yīng)提供

對(duì)應(yīng)的橫斷面圖像。常規(guī)給予6個(gè)體位的容積再現(xiàn)圖像，即前后位、足頭

位、2個(gè)右前斜位（右前斜位30。、右前斜位30。+足頭20。或右前斜位30°

?頭足20。）以及2個(gè)左前斜位（左前斜位60。、左前斜位60。+足頭20°

或左前斜位60。+頭足20。1最大密度投影和多平面重組技術(shù)可視情況使

月。在有CT血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)CTderivedfractionalflowreserve,CT-FFR）

分析條件的單位，推薦使用基于現(xiàn)場(chǎng)工作站式的CT-FFR技術(shù)，充分展示

冠狀動(dòng)脈3大主要血管提供病變特異性CT-FFR值和血管特異性CT-FFR

值。對(duì)于不同疾病，應(yīng)根據(jù)診斷目的選用最優(yōu)的圖像后處理技術(shù)充分展

不病變。

三、冠心病CT診斷

（一）胸部CT診斷

常規(guī)胸部CT檢查廣泛地用于心胸疾病的篩查、診斷和療效監(jiān)測(cè)。美

國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組認(rèn)為每年接受胸部CT肺癌篩查的患者通常也是冠€病

的中危人群。最近的研究表明，癌癥患者患心血管病死亡的風(fēng)險(xiǎn)比普通人

群高10倍［15］低劑量胸部CT掃描可同時(shí)用于篩酎市癌和冠心病，性

價(jià)比高，輻射暴露少。國(guó)際心血管CT協(xié)會(huì)指南提出下述常規(guī)胸部CTCAC

的評(píng)估方法［2L

（1）視覺定性評(píng)估方法。將其分為無鈣化、輕度鈣化、中度鈣化和

重度鈣化，分別對(duì)應(yīng)非常低危、低危、中危和中-高危心血管風(fēng)險(xiǎn)。

（2）半定量評(píng)估方法。通過識(shí)別鈣化累及冠狀動(dòng)脈的長(zhǎng)度分別對(duì)左

主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行半定量視覺評(píng)估：無鈣化

（CAC積0分），＜1/3為輕度鈣化（CAC積1分），1/3-2/3為中度鈣

化（CAC積2分），＞2/3為重度鈣叱（CAC積3分1最終評(píng)分為每支冠

狀動(dòng)脈評(píng)分的總和，總分為12分。整個(gè)冠狀動(dòng)脈樹鈣化的嚴(yán)重程度根據(jù)

總的CAC分為3級(jí)：0分為1級(jí)，1~3分為2級(jí)，4~12分為3級(jí)，分

別對(duì)應(yīng)非常低危、低-中危f口中-高危心血管風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)國(guó)家肺癌篩直試驗(yàn)

（NLST）將冠狀動(dòng)脈分為10個(gè)段進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)段根據(jù)上述方法分為無

鈣化、輕度鈣化、中度鈣化和重度鈣化，總分為30分；嚴(yán)重程度分為4

級(jí)：0分為1級(jí)，1~5分為2級(jí)，6~11分為3級(jí)，12~30為4級(jí)，分另IJ

對(duì)應(yīng)非常低危、彳氐危、中危和中-高危心血管風(fēng)險(xiǎn)。

（3）定量評(píng)估方法。常規(guī)胸部CT也可定量評(píng)估CACS，但需專門的

后處理分析軟件。推薦在常規(guī)胸部CT中按視覺定性評(píng)估方法常規(guī)報(bào)告冠

狀動(dòng)脈鈣化程度。

（二）心電門控CACS診斷

對(duì)于心電門控冠狀動(dòng)脈鈣化C7掃描，冠狀動(dòng)脈病變報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)

（coronaryarterydisease-reportinganddatasystem,CAD-RADS）

推薦臨床統(tǒng)一使用標(biāo)準(zhǔn)化的Agatston評(píng)分進(jìn)行CACS定量分析[181

對(duì)冠狀動(dòng)脈存在鈣化的患者可根據(jù)總CACS分為4級(jí)：1~99（低危\

100-299（中危1300-999（中-高危）及21000（高危\動(dòng)脈粥樣硬

化多種族研究（multi-ethnicstudyofatherosclerosis,MESA）證明

CACS相較于其他常用的檢查方式能更好地預(yù)測(cè)重大不良心血管事件

（majoradversecardiovascularevents,MACE）,且是效能最強(qiáng)的負(fù)

性風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物，能更準(zhǔn)確地識(shí)別低風(fēng)險(xiǎn)患者[22],指導(dǎo)更個(gè)性化地治療

[23,24I

（三）CCTA診斷報(bào)告

CCTA為診斷冠心病的首選無創(chuàng)影像檢查方法，不僅能直接顯示冠狀

動(dòng)脈管腔，評(píng)價(jià)管腔狹窄程度、范圍，且能對(duì)斑塊負(fù)荷和性質(zhì)進(jìn)行分析。

隨著CT-FFR和心肌CT灌注成像等新技術(shù)的發(fā)展,CCTA已經(jīng)成為評(píng)價(jià)冠

狀動(dòng)脈病變解剖與功能評(píng)估的'一站式"無創(chuàng)影像學(xué)方法，在冠心病的診斷、

療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮著重要作用。

1.冠狀動(dòng)脈狹窄的評(píng)價(jià)：CCTA對(duì)排除阻塞性冠狀動(dòng)脈病變有非常高

的陰性預(yù)測(cè)值。以ICA為金標(biāo)準(zhǔn)，CCTA診斷疑I以但未確診冠心病的靈敏

度為85%~95%,陰性預(yù)測(cè)值接近100%[25],囚此，CCTA可作為ICA

檢查的"守門人"，避免大部分無或輕度冠狀動(dòng)脈狹窄患者直接轉(zhuǎn)診接受有

創(chuàng)性檢查。對(duì)急診胸痛患者，如果CCTA未發(fā)現(xiàn)阻塞性冠心病，基本可以

排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）的診斷。

冠狀動(dòng)脈狹窄的評(píng)價(jià)包括面積法及直徑法，由于目前面積法的計(jì)算仍需借

助專門的后處理軟件,推薦臨床評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)采用"目測(cè)直徑法"判

斷。推薦基于CAD-RADS的分類反映冠4L病的嚴(yán)重程度：0級(jí)（無斑塊、

無狹窄）、1級(jí)（輕微狹窄，管腔狹窄程度1%~24%或可見不伴管腔狹窄

的斑塊12級(jí)（輕度狹窄，管腔狹窄程度25%~49%13級(jí)（中度狹窄，

管腔狹窄程度50%~69%14級(jí)［重度狹窄，分為4A級(jí)（1支或2支血

管狹窄70%~99%，4B級(jí)（左主干狹窄程度250%或3支血管的管腔狹

窄程度270%）］和5級(jí)（閉塞，至少1支血管完全閉塞\極為嚴(yán)重的鈣

化斑塊（CACS＞1000或最大鈣化弧度＞180。）因?yàn)榫€束硬化偽影遮蔽

管腔，容易造成對(duì)管腔狹窄程度的錯(cuò)誤估計(jì)，這些患者可行ICA檢查或

MR冠狀動(dòng)脈成像.

2.冠狀動(dòng)脈斑塊的定性和定量分析：CCTA不僅能顯示冠狀動(dòng)脈管腔

狹窄及管壁是否存在斑塊，根據(jù)斑塊內(nèi)是否有鈣化將其分為鈣化斑塊、非

鈣化斑塊和混合斑塊,還能在CCTA圖像上識(shí)別斑塊的不良特征，提示斑

塊的易損性。CAD-RADS2.0版本將具有以下兩個(gè)或以上不良特征的斑塊

定義為高危斑塊［18,261

（1）正性重構(gòu)：定義為病變段的最大血管直徑（包含斑塊和管腔）

與病變近端和遠(yuǎn)端參考血管平均直徑的比值21.1；

（2）低密度斑塊：定義為斑塊內(nèi)存在CT值＜30HU的區(qū)域，這與巨

噬細(xì)胞浸潤(rùn)和大的脂質(zhì)壞死核心(大于斑塊面積的10%)密切相關(guān)；

(3)點(diǎn)狀鈣化：定義為非鈣化斑塊內(nèi)存在的局灶性鈣化病變(平均

密度＞130HU),且該病變?cè)谌我夥轿粶y(cè)量最大徑＜3mm,占管腔＜1/4

環(huán)徑；

(4)"餐巾環(huán)"征：定義為低密度斑塊邊緣的環(huán)形高密度征象。不良斑

塊特征被證實(shí)是ACS發(fā)生的先兆表現(xiàn)，與未來斑塊破裂和MACE風(fēng)險(xiǎn)相

關(guān)。這些特征均應(yīng)在CCTA標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告中描述。

CCTA還可通過半自動(dòng)化分析軟件對(duì)斑塊進(jìn)行定量分析。借助斑塊內(nèi)

CT值可提示斑塊組成成分。

(1)致密鈣化斑塊：CT值＞350HU;

(2月日鈣化斑塊CT值＜350HU，包括纖維成分CT值131~350HU,

纖維脂質(zhì)成分CT值31-130HU,壞死核心成分CT值-30~30HU。

CCTA測(cè)得的斑塊負(fù)荷與心、血管不良預(yù)后相關(guān)。PARADIGM研究結(jié)果

表明測(cè)星整個(gè)冠狀動(dòng)脈樹的斑塊負(fù)荷可提高易損斑塊對(duì)未來MACE的預(yù)

測(cè)能力[33LCAD-RADS2.0版本新增了斑塊負(fù)荷的評(píng)估和"P"分裂18,

34],根據(jù)冠狀動(dòng)脈斑塊負(fù)荷、CACS.冠狀動(dòng)脈受累節(jié)段及視覺評(píng)估，將

其分為輕度（P1X中度（P21重度（P3）及極重度（P4）共4類【表

1I

766.png

3.CT-FFR:CT-FFR可無創(chuàng)提供冠狀動(dòng)脈狹窄的解剖（管腔和斑塊）

和功能信息，與有創(chuàng)FFR相比具有較高的準(zhǔn)確度和一致性。目前CT,FR

分析軟件主要有3種：基于三維計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)（threedimensional

computationalfluiddynamics,3D-CFD\降維CFD和機(jī)器學(xué)習(xí)算法

的CT-FFR分析軟件。隨著機(jī)器學(xué)習(xí)和人工智能技術(shù)的快速發(fā)展，已實(shí)現(xiàn)

了全自動(dòng)化的、基于現(xiàn)場(chǎng)工作站的CT-FFR分析，其運(yùn)算時(shí)間短，操作易

行，有利于臨床推廣應(yīng)用。但CCTA圖像質(zhì)量不足及鈣化程度過重也會(huì)影

響CT-FFR計(jì)算的準(zhǔn)確度［35,361

推薦CT-FFR的最佳測(cè)量位置在病變遠(yuǎn)端2cm處［37］,若病變遠(yuǎn)端

CT-FFR值>0.80,認(rèn)為該病變不會(huì)引起缺血改變；病變遠(yuǎn)端CT-FFR值

<0.70的病變，認(rèn)為是缺血特異性病變，推薦進(jìn)行ICA和/或血運(yùn)重建；

位于"灰區(qū)"CT-FFR值（0.70~0.80）的患者，是否需要血運(yùn)重建應(yīng)綜合考

慮臨床和其他功能影像信息［38L大量臨床研究表明，與單純依靠CCTA

的沿療決策相比，CT-FFR可減少不必要的有創(chuàng)檢查及血運(yùn)重建，改善患

者預(yù)后，節(jié)省醫(yī)療成本［39,40L其次，基于CT-FFR獲得的無創(chuàng)性功能

SYNTAX及Duke評(píng)分與解剖學(xué)評(píng)分相比，可對(duì)患者進(jìn)行正確的重分層，

篩選高?；颊撸笇?dǎo)臨床決策［41,421

4冠狀動(dòng)脈之外的發(fā)現(xiàn):CCTA除了顯示冠狀動(dòng)脈斑塊外，還可準(zhǔn)確、

清晰顯示冠狀動(dòng)脈起源、走行、終止及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。在CCTA

報(bào)告中，還應(yīng)注意觀察并報(bào)告大血管是否異常，例如主動(dòng)脈夾層、肺栓塞

等；掃描野內(nèi)心臟以外部位的異常如雙肺、胸膜、縱隔等若發(fā)現(xiàn)有異常

病變，也應(yīng)該報(bào)告。

（四）內(nèi)科治療隨訪評(píng)估

臨床上對(duì)穩(wěn)定型冠心病患者主要使用他汀類藥物進(jìn)行降脂治療，機(jī)制

是通過減少壞死核心體積及增加纖維帽厚度達(dá)到穩(wěn)定斑塊及降低斑塊破

裂風(fēng)險(xiǎn)。可通過CCTA隨訪檢查定量測(cè)量斑塊負(fù)荷、監(jiān)測(cè)斑塊特征及體積

變化，從而評(píng)估藥物療效，優(yōu)化后續(xù)臨床管理。研究表明，使用他汀類藥

物治療的患者斑塊進(jìn)展緩慢，非鈣化性斑塊體積縮小，高危斑塊特征減少，

鈣化性斑塊體積增加［43,44LYang等［45］的研究發(fā)現(xiàn)，斑塊體積增

加的患者未來發(fā)生MACE事件的風(fēng)險(xiǎn)增加9倍，斑塊進(jìn)展聯(lián)合CT-FFR較

鈣化積分和高危斑塊能更好地預(yù)測(cè)亞臨床病變的預(yù)后，有助于實(shí)現(xiàn)冠^病

防控關(guān)口前移。

（五）PQ術(shù)前和術(shù)后評(píng)估

CCTA有助于PCI術(shù)前評(píng)估。CT-FFR等新技術(shù)的應(yīng)用可以提高CCTA

指導(dǎo)有創(chuàng)性檢查和治療的效率。CCTA能可視化冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊和評(píng)估

斑塊負(fù)荷，預(yù)測(cè)評(píng)估患者PCI術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。在PCI術(shù)前對(duì)CCTA顯示的冠狀

動(dòng)脈高鈣化負(fù)荷的患者，可以評(píng)估鈣化的弧度、長(zhǎng)度和厚度，以便選擇術(shù)

中可能使用的鈣化消除技術(shù)，目有利于支架的輸送和擴(kuò)張等術(shù)前準(zhǔn)答。

CCTA可評(píng)估慢性完全閉塞性病變的閉塞長(zhǎng)度、閉塞殘端形態(tài)、閉塞段鈣

化程度、閉塞段血管迂曲程度，引導(dǎo)導(dǎo)絲通過和球囊擴(kuò)張的可行性，選擇

支架尺寸，從而篩選可從PCI干預(yù)中獲益的患者［46L

CCTA檢查可評(píng)估PCI術(shù)后并發(fā)癥，尤其是支架內(nèi)再狹窄。CCTA診

斷支架再狹窄效能較高，尤其是對(duì)直徑23mm以及支架近心端和遠(yuǎn)心端

各5mm范圍內(nèi)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄評(píng)估［7I對(duì)其他并發(fā)癥，如支架

斷裂等也可應(yīng)用。

（六）冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)前和術(shù)后評(píng)估

術(shù)前CCTA可全面評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變，基于SYNTAX評(píng)分可以評(píng)估患

者是否需要搭橋手術(shù)，指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇［47LCCTA可評(píng)估術(shù)后橋血

管的通暢性，橋血管兩端吻合口和遠(yuǎn)端血管顯影情況以及冠狀動(dòng)脈假性動(dòng)

脈瘤、心包填塞等并發(fā)癥。

四、CT標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告及示范

1.常規(guī)胸部CTCAC評(píng)估報(bào)告：對(duì)常規(guī)胸部CT掃描，建議采用簡(jiǎn)單

的視覺評(píng)估法，將患者水平總的CAC程度分為無鈣化、輕度鈣化、中度

鈣化和重度鈣化，給予報(bào)告即可（附錄21

2心電門控CACS評(píng)估報(bào)告建議統(tǒng)一使用Agatston鈣化積分方法，

分別列出左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈的鈣化積分，并給出

總積分（附錄3）,在診斷報(bào)告中應(yīng)提示鈣化嚴(yán)重程度，即CACS=0無鈣

化，CACS在1~99之間為輕度鈣化，100-299為中度，300-999為重

度，21000為極重度。

3.標(biāo)準(zhǔn)化CCTA報(bào)告：應(yīng)評(píng)估圖像質(zhì)量，并根據(jù)國(guó)際心血管CT也會(huì)

發(fā)布的18段冠狀動(dòng)脈分段體系進(jìn)行描述。

（1）描述各支冠狀動(dòng)脈鈣化積分及所有血管鈣化積分總和；

（2）描述冠狀動(dòng)脈供血類型（右優(yōu)勢(shì)型、左優(yōu)勢(shì)型或均衡型）；

（3）描述冠狀動(dòng)脈是否有起源、走行或終止異常；

（4）按冠狀動(dòng)脈節(jié)段描述直徑N2mm血管節(jié)段病變：有無斑塊及其

成分、高危斑塊、病變分布（局限性：＜1cm;節(jié)段性：范圍為1~3cm;

或彌漫性范圍＞3cm）及病變導(dǎo)致的管腔狹窄程度（面積法或直徑法評(píng)估

狹窄程度）；

(5)描述冠狀動(dòng)脈有無擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤的大小、位置；

(6)描述心臟結(jié)構(gòu)位置、各房室大小、有無異常連接、心腔內(nèi)有無

病變等；

(7)心?。河袩o增厚、變薄、腫塊、異常強(qiáng)化；

(8)相膜：有無解剖變異、鈣化和贅生物等；

(9)心包病變：有無心包積液、心包增厚、心包腫瘤等；

(10)心外大血管病變：包括主動(dòng)脈(急性主動(dòng)脈綜合征1肺動(dòng)脈

(肺栓塞)；

(11)心外其他病變：視野內(nèi)肺(占位、氣胸1縱隔、腹部重要異

常等；

(12)結(jié)論和印象(附錄

4.CT-FFR報(bào)告：在標(biāo)準(zhǔn)化CCTA報(bào)告基礎(chǔ)上，如有臨床需求，可以

增加CT-FFR圖文報(bào)告(附錄4ICT-FFR報(bào)告應(yīng)至少包括以下內(nèi)容：主

要冠狀動(dòng)脈名稱(包括英文專有名稱1病變特異性(病變遠(yuǎn)端2cm處)

CT-FFR值、血管特異性（血管遠(yuǎn)端直徑>2mm處）CT-FFR值。CT-=FR

結(jié)果的解讀可標(biāo)注在CT-FFR報(bào)告上供臨床醫(yī)師和患者參考。

五、推薦臨床管理建議

1.常規(guī)胸部CT檢查基于常規(guī)胸部CT檢直的CACS已被證明與心電

門控CT掃描的CACS密切相關(guān)［48］,基于定性及半定量分析的CACS

與冠心病結(jié)果密切相關(guān)［17,49］基于現(xiàn)有證據(jù)，將CACS中/重度結(jié)果

納入所有常規(guī)胸部CT檢直報(bào)告對(duì)冠心病早期發(fā)則口治療具有重大意義。

2018年國(guó)際心血管CT協(xié)會(huì)冠狀動(dòng)脈鈣化報(bào)告系統(tǒng)（CAC-RADS）提出

基于常規(guī)胸部CTCAC的視覺評(píng)分或Agatston評(píng)分可分為0~3級(jí)50L

CAC-RADS0級(jí)患者無需他汀類藥物治療（家族性高膽固醇血癥患者除

外），CAC-RADS1級(jí)患者推薦中等強(qiáng)度他汀類藥物，CAC-RADS2級(jí)患

者推薦中高強(qiáng)度他汀類藥物+阿司匹林81mg聯(lián)合治療，CAC-RADS3

級(jí)患者推薦高強(qiáng)度他汀類藥物+阿司匹林81mg聯(lián)合治療。

2.心電門控CT檢查基于心電門控CT的CACS定量分析已成為無癥

狀一級(jí)預(yù)防人群（尤其是中危人群）冠狀動(dòng)脈事件最可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)［51L

CACS可用于指導(dǎo)他汀類藥物的臨床使用，目前指南推薦［3］:

（1）CACS>300或275%分位（匹配年齡、性別、種族）的人群進(jìn)

行高強(qiáng)度他汀類藥物治療；

(2)CACS為100~299的患者推薦中高強(qiáng)度他汀類藥物治療；

(3)CACS為1-99的患者，若CACS<75%分位，建議中等強(qiáng)度他

汀治療。若CACSt75%分位則建議中至高強(qiáng)度他汀治療;

(4)CACS為0的患者不推薦使用他汀類藥物進(jìn)行治療，但存在家

族性高膽固醇血癥或糖尿病患者除外；

(5)對(duì)無出血禁忌證的CACS>100的患者，應(yīng)考慮使用阿司匹林進(jìn)

行治療。

在CACS檢查間隔和頻率方面，推薦：(1)CACS為0且改變預(yù)防性

管理策略的患者，建議每隔5年重復(fù)CACS掃描；(2)CACS存在進(jìn)展或

CACS>0且改變預(yù)防性管理策略的患者每隔3~5年重復(fù)CACS掃描。對(duì)

未接受CCTA檢查的有癥狀患者或CCTA適用性標(biāo)準(zhǔn)不確定的高風(fēng)險(xiǎn)無癥

狀個(gè)體及在大手術(shù)前轉(zhuǎn)診進(jìn)行術(shù)前評(píng)估的無癥狀患者，可考慮在CCTA方

案中同時(shí)納入CACS掃描。

3.CCTA檢查：CCTA的使用已被證明可以提高冠心病的診斷準(zhǔn)確度，

改善治療策略，有可能降低未來心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。CAD-RADS2.0在以狹

窄程度為核心提供推薦治療建議的基礎(chǔ)上，結(jié)合斑塊負(fù)荷、有無缺血等證

據(jù)，對(duì)冠心病患者更新了相應(yīng)的治療建議［181

推薦如下：

(1)有癥狀但沒有或有輕微至輕度狹窄的患者，考慮非動(dòng)脈粥樣硬

化引起的胸痛；若同時(shí)伴有斑塊負(fù)荷，則考慮預(yù)防性治療和降低危險(xiǎn)因素。

(2)狹窄程度為50%~90%的患者，考慮行功能評(píng)估判斷是否存在

缺血，CT-FFR或CT灌注成像提示缺血考慮ICA檢直，尤其是在藥物治

療后胸痛仍然發(fā)作的情況下；若功能評(píng)估為陰性，考慮推遲血運(yùn)重建，行

最佳藥物治療；若位于“灰區(qū)”或無法判斷是否缺血，應(yīng)綜合其他功能檢查

指標(biāo)進(jìn)行判斷。

(3)提示重度狹窄時(shí)，建議行ICA檢查,急性閉塞應(yīng)盡快行ICA和

血運(yùn)重建。

六、進(jìn)展和展望

近些年來,隨著影像技術(shù)的快速進(jìn)步，心血管CT在全球范圍內(nèi)獲得

迅速普及，尤其在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈先天發(fā)育異常、管腔狹窄程度和斑塊特征

等傳統(tǒng)領(lǐng)域獲得臨床廣泛認(rèn)可，CT-FFR.CTP、心肌應(yīng)變、細(xì)胞外容積、

冠狀動(dòng)脈周圍脂肪組織(pericoronaryadiposetissue,PCAT\影像組

學(xué)等新技術(shù)的開發(fā)應(yīng)用，使得CT突破了單純的心臟'解剖學(xué)"診斷領(lǐng)域，

實(shí)現(xiàn)了“功能學(xué)"乃至"組織學(xué)"診斷。

冠狀動(dòng)脈炎癥是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)鍵因素。研究

表明冠狀動(dòng)脈炎癥會(huì)引發(fā)PCAT形態(tài)及分泌功能的改變［53L有學(xué)者提

出血管周圍脂肪衰減指數(shù)(fatattenuationindex,FAI)作為生物影像

標(biāo)志物來間接無創(chuàng)地檢測(cè)冠狀動(dòng)脈炎癥［541研究表明血管FAI有助于

高危斑塊的檢測(cè)、預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)展、識(shí)別易形成高危斑塊的患者、

預(yù)測(cè)患者預(yù)后等［55,561將FAI所反映的冠狀動(dòng)脈周圍炎癥水平整合到

CCTA的整體評(píng)估中有望在冠狀動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生肉眼改變之前優(yōu)化血

管風(fēng)險(xiǎn)分層【57］,從而預(yù)防心臟事件的發(fā)生。

評(píng)估心肌缺血及其程度是冠心病患者治療的重要環(huán)節(jié)，也是決定是否

需要進(jìn)一步血運(yùn)重建的關(guān)鍵。CTP可無創(chuàng)檢測(cè)心肌缺血，獲得心肌血流灌

注的功能學(xué)信息。根據(jù)掃描模式不同，CTP可分為單次采集靜態(tài)CTP、動(dòng)

態(tài)采集CTP和雙能量CTP。相比于睜?wèi)B(tài)CTP的定性分析，動(dòng)態(tài)CTP可通

過心肌血流量、心肌血容量等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行定量分析，從而提高心肌缺血

診斷的靈敏度和準(zhǔn)確度，尤其是對(duì)亍存在多支血管病變的均衡型心肌缺血

患者［58L目前關(guān)于心肌血流星診斷心肌缺血的最佳閾值仍存在爭(zhēng)議，

這可能是由于不同研究納入的人群對(duì)于負(fù)荷藥物的反應(yīng)存在差異所造成

的?？偟膩碚f，CTP可實(shí)現(xiàn)心肌血流灌注的無創(chuàng)評(píng)估，有助于彌補(bǔ)CCTA

檢有無法獲得心肌血流灌注信息的缺點(diǎn)，為實(shí)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血管解剖學(xué)信息

十心肌血流灌注功能學(xué)信息的“一站式”綜合評(píng)估提供了方向。

心肌應(yīng)變成像技術(shù)以往主要基于超聲心動(dòng)圖或MR檢查，采用組織追

蹤技術(shù)對(duì)整體、節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)進(jìn)行定量分析，從而評(píng)估心肌節(jié)段或整體的

收縮能力,并在一定程度上反映心肌的活性［591隨著CT的時(shí)間分辨力

和實(shí)時(shí)容積掃描能力的提高，基于CT的心肌應(yīng)變引起了越來越多的關(guān)注。

研究表明，基于CT的心肌縱向應(yīng)變和圓周應(yīng)變與MR檢查結(jié)果具有較好

的相關(guān)性［601基于CT的心肌應(yīng)變有可能作為CCTA的補(bǔ)充檢置手段，

幫助非缺血性心肌病及心力衰竭患者心肌功能的無創(chuàng)評(píng)估。

心肌細(xì)胞外基質(zhì)是位于心肌細(xì)胞外的非細(xì)胞性的不溶性動(dòng)態(tài)網(wǎng)狀結(jié)

構(gòu)，心肌細(xì)胞外體積分?jǐn)?shù)(extra