【胸部】主動(dòng)脈夾層影像診斷課件

主動(dòng)脈夾層影像診斷主動(dòng)脈壁解剖內(nèi)膜：由內(nèi)皮（單層扁平上皮）和內(nèi)皮下層（薄結(jié)締組織）組成內(nèi)彈性膜：彈性蛋白中膜：大動(dòng)脈以彈性膜為主，間有少許平滑肌外膜：疏鬆結(jié)締組織主動(dòng)脈夾層具有高度危險(xiǎn)性的心血管系統(tǒng)疾病指各種原因?qū)е碌闹鲃?dòng)脈內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變,血液通過(guò)內(nèi)膜破裂口進(jìn)入中膜內(nèi),導(dǎo)致中膜撕裂、剝離形成雙腔主動(dòng)脈。內(nèi)膜與中膜內(nèi)層形成內(nèi)膜瓣,內(nèi)膜瓣將主動(dòng)脈分為真腔和假腔。病因及臨床與結(jié)締組織疾病有關(guān)的中膜囊性壞死；高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化以及機(jī)械力等有關(guān)。部位：在血流壓力最大的區(qū)域,即升主動(dòng)脈右側(cè)壁及動(dòng)脈韌帶側(cè)的降主動(dòng)脈。臨床表現(xiàn)：多急性起病，突發(fā)胸背部撕裂痛。2種分型法:DeBackey分型和Stanford分型法。DeBackey分型DeBackey分型根據(jù)病變範(fàn)圍和破口位置分3型:I型,破口位於升主動(dòng)脈,病變累及升、降和/或腹主動(dòng)脈。II型,破口位於升主動(dòng)脈,病變僅累及升主動(dòng)脈;III型,破口位於左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn),病變只累及降主動(dòng)脈者為III甲型,同時(shí)累及腹主動(dòng)脈者為III乙型。Stanford分型法Stanford分型法較簡(jiǎn)單A型,夾層累及升主動(dòng)脈,相當(dāng)於DeBackey分型的I型和II型;B型不累及升主動(dòng)脈,即DeBackey分型的III型。此分型跟外科結(jié)合更緊密。分型臨床意義A型夾層：在急性期破裂率高，還可能因心包填塞、主動(dòng)脈瓣反流、心率失常等併發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡，一般主張急性期行升主動(dòng)脈置換術(shù)。B型夾層：急性期夾層主動(dòng)脈壁炎癥水腫明顯，縫合困難，且急性期死亡率不高，現(xiàn)逐漸被腔內(nèi)隔絕術(shù)所替代。主動(dòng)脈夾層血管成像目的證實(shí)主動(dòng)脈夾層的存在及進(jìn)行準(zhǔn)確的分型CTA診斷主動(dòng)脈夾層：夾層類型、範(fàn)圍、破口真假腔：假腔內(nèi)有無(wú)血栓形成、真腔受壓的程度主要分支受累情況：與真假腔的關(guān)係、相應(yīng)臟器血供血液外滲、縱隔血腫、心包及胸腔積血DeBackeyI型II型III型-乙StanfordA型StanfordB型對(duì)夾層破口的顯示情況Tips無(wú)論開(kāi)放手術(shù)主動(dòng)脈人工血管置換,還是主動(dòng)脈腔內(nèi)支架介入治療,封閉內(nèi)膜破口是治療主動(dòng)脈夾層的關(guān)鍵。精確提供內(nèi)膜破口的位置、數(shù)目、大小，意義在於術(shù)前選擇合適的處理方案。MPR：可任意面重建，有利於破口顯示。假腔血栓形成，破口難以顯示假腔血栓全程形成對(duì)內(nèi)膜瓣、夾層範(fàn)圍的顯示情況CT平掃辨別鈣化內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)膜瓣影有時(shí)平掃可見(jiàn)，內(nèi)膜多平直或突向假腔，少數(shù)突向真腔或成“S”形。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：這種鈣化內(nèi)膜向內(nèi)移位與主動(dòng)脈外緣距離大於5mm時(shí)才有意義,即可診斷為主動(dòng)脈夾層。男，68歲，胸痛1小時(shí)CT473434CTACTA鑒別真假腔真腔通常較小,血流速度較快。假腔常較大,血流速度較慢,且常有渦流。在升主動(dòng)脈假腔通常位於前方，而降主動(dòng)脈則位於後方，假腔多位於真腔左後側(cè)。假腔顯影及排空較真腔緩慢，即真腔密度由高變低，假腔密度先低於真腔，愈向遠(yuǎn)心端愈高，後高於真腔；而真、假腔顯影密度相當(dāng)或假腔直徑小於真腔提示有多個(gè)撕裂口。內(nèi)膜瓣方向改變真腔假腔大小小大血流速度快慢密度高→低低→高內(nèi)膜瓣突向真腔少平直/S形突向假腔多血栓形成少部分/或完全鳥(niǎo)嘴征-多見(jiàn)部位升主動(dòng)脈假腔常位於前方，而降主動(dòng)脈則位於後方（左後方）從未累及的主動(dòng)脈跟蹤判斷真腔的走形。鳥(niǎo)嘴征:即夾層內(nèi)膜與外壁之間的銳角區(qū)域，增強(qiáng)掃描後其內(nèi)可見(jiàn)高密度的造影劑或低密度的血栓，它只見(jiàn)於假腔。內(nèi)膜方向改變有關(guān)鳥(niǎo)嘴征/假腔內(nèi)血栓假腔部分血栓形成CT465185臨床意義在主動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)術(shù)前的評(píng)估中，左鎖骨下動(dòng)脈處的主動(dòng)脈真腔直徑是選擇支架直徑的重要依據(jù)；內(nèi)膜瓣走行角度，辨別顯示真假腔是判斷能否行支架置入的關(guān)鍵；假腔內(nèi)有無(wú)血栓是選擇開(kāi)窗部位的重要因素；支架置入時(shí)如果誤放人假腔內(nèi)將會(huì)危及患者生命。對(duì)主要分支血管受累情況的顯示無(wú)創(chuàng)的評(píng)價(jià)主要血管起源於真腔或假腔,評(píng)價(jià)動(dòng)脈有無(wú)狹窄及狹窄的程度。評(píng)價(jià)相關(guān)臟器血供情況此點(diǎn)對(duì)臨床治療方案的選擇有著重要價(jià)值。DeBackeyII型，左右冠狀動(dòng)脈發(fā)自真腔右腎動(dòng)脈發(fā)自假腔、左腎動(dòng)脈發(fā)自真腔腸系膜上靜脈受累；腹腔幹、左腎動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈發(fā)自假腔；右腎動(dòng)脈發(fā)自真腔對(duì)內(nèi)支架置入術(shù)後的隨訪復(fù)查術(shù)後常需要對(duì)支架的情況進(jìn)行復(fù)查隨訪了解支架有無(wú)狹窄、變形、有無(wú)內(nèi)瘺等改變。腹主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)前術(shù)後CT後處理MPR可以準(zhǔn)確顯示主動(dòng)脈夾層起始部位、夾層範(fàn)圍,能夠清楚顯示內(nèi)膜瓣破口、真假腔及內(nèi)膜瓣、血栓與血管腔的關(guān)係,但不能在同一平面顯示內(nèi)膜瓣的全長(zhǎng)。MIP不能清楚顯示真假腔及內(nèi)膜瓣。VR可以顯示主動(dòng)脈夾層的真、假腔及內(nèi)膜瓣三者的關(guān)係,瞭解內(nèi)膜撕裂的部位、範(fàn)圍、重要分支動(dòng)脈的受累程度假腔部分血栓形成CT465185每一種重建方式均有其優(yōu)勢(shì),也有其不足之處,所以,我們?cè)谠u(píng)價(jià)主動(dòng)脈夾層時(shí)應(yīng)採(cǎi)用橫斷圖像結(jié)合VR、MIP、MPR等不同的重建圖像進(jìn)行綜合分析,這樣才能作出更準(zhǔn)確全面的診斷。鑒別診斷主動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤附壁血栓壁間血腫腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤附壁血栓附壁血栓範(fàn)圍相對(duì)小位於內(nèi)膜內(nèi)側(cè)-鈣化帶內(nèi)側(cè)多數(shù)為慢性，密度低；而夾層假腔血栓線性，密度相對(duì)高管腔變化男，81歲，發(fā)現(xiàn)腹部包塊一周餘同一病人附壁血栓主動(dòng)脈夾層伴假腔血栓形成