【胸部】縱膈解剖和常見病課件

縱隔解剖和常見病變影像診斷縱隔定義

位於胸廓中央，前壁：胸骨後壁：脊柱兩側(cè)：縱隔胸膜圍繞

主要結(jié)構(gòu)：心臟大血管、氣管、支氣管、食管、淋巴組織、神經(jīng)、脂肪及胸腺等?？v隔分區(qū)縱向分為前、中、後；橫向分為上、中、下。注意：食管屬於後縱隔!氣管和心血管前緣

食管前壁

胸骨角和第四胸椎椎體下緣連線

肺門下緣水平線正常胸部CT（縱隔窗）縱隔間隙胸骨後間隙血管前間隙氣管前間隙（淋巴結(jié)腫大的好發(fā)部位。在下界平面，有時可見升主動脈後方的心包上隱窩，不要誤為腫大的淋巴結(jié)）隆突下間隙隔腳後間隙正常胸腺上縱隔血管前間隙內(nèi)主動脈弓與主肺動脈的層面左右兩葉形狀似箭頭，尖端指向胸骨邊緣光滑或波浪狀縱隔異常CT表現(xiàn)一、形態(tài)的改變→縱隔增寬

心臟大血管的異常擴(kuò)張縱隔內(nèi)占位二、密度的改變

1、脂肪密度病變

2、實(shí)性病變

3、囊性病變

4、血管性病變?nèi)⒃鰪?qiáng)的改變四、位置的改變→縱隔移位縱隔病變

指起源於縱隔和（或）累及縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)的病變。包括腫瘤性病變和非腫瘤性病變?？v隔腫瘤

原發(fā)性縱隔腫瘤最常見為神經(jīng)源性縱隔腫瘤最常見為轉(zhuǎn)移性原發(fā)性前縱隔腫瘤最常見為胸腺瘤

大部分縱隔腫瘤的好發(fā)部位常有一定的規(guī)律性?？砂窗l(fā)生部位來推測其性質(zhì)。

前縱隔：胸骨後甲狀腺腫，胸腺瘤，畸胎瘤中縱隔：淋巴瘤，支氣管囊腫，心包囊腫後縱隔：神經(jīng)源性

臨床表現(xiàn)：主要癥狀為胸骨後不適及隱痛，以壓迫癥狀為主。神經(jīng)受壓多提示惡性病變，預(yù)後不良。縱隔腫瘤性病變一、胸內(nèi)甲狀腺腫

增大的甲狀腺全部或部分位於胸腔內(nèi)稱為胸內(nèi)甲狀腺腫。胸骨後甲狀腺腫：為頸部甲狀腺向下伸展，完全或部分進(jìn)入縱隔形成。迷走甲狀腺腫：與頸部甲狀腺腫無聯(lián)繫，少見。X線

位置較高，上縱隔增寬，軟組織影向兩側(cè)或一側(cè)突出，與頸部相連，隨吞咽上下移動，氣管受壓變形、移位。正位片見上縱隔密度增寬，側(cè)位片顯示胸骨後方透亮度減低。

CT：腫瘤位於氣管前方和側(cè)方，與頸部甲狀腺相連，密度稍高，多可

見囊邊、出血、鈣化，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。胸內(nèi)甲狀腺腫2平掃二、胸腺瘤

起源於未退化的胸腺組織，是前縱隔最常見的腫瘤，中年人多見。分為非侵襲性與侵襲性。非侵襲性包膜完整。侵襲性包膜不完整，向鄰近結(jié)構(gòu)侵犯，如侵及胸膜可引起胸水，侵及心包可致心包積液。除縱隔腫瘤一般表現(xiàn)外，典型表現(xiàn)是：與重癥肌無力有明顯關(guān)係！X線：正位片見縱隔增寬，側(cè)位可見前縱隔內(nèi)腫塊影。CT：多於前縱隔中部，類圓形。小時位中線一側(cè)，大時可位於中線兩側(cè)，可有分葉，可有囊變。增強(qiáng)掃描呈近似均勻性強(qiáng)化。前縱隔大血管前方見類圓形軟組織密度腫塊灶，邊界較清楚，增強(qiáng)掃描CT值65Hu，為良性胸腺瘤（Thymoma)前縱隔大血管胖軟組織腫塊影，呈浸潤性生長，邊緣不規(guī)則，侵及胸膜引起胸水。侵襲性胸腺瘤

呈浸潤性生長，邊緣不規(guī)則，侵及胸膜可見胸膜結(jié)節(jié)及胸水，侵犯心包出現(xiàn)心包積液。腫塊邊界極不規(guī)則，常見包繞血管生長，與血管間界限不清腫瘤內(nèi)部密度不均勻，常見不規(guī)則形低密度壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化較明顯。胸腺瘤1胸腺瘤可有鈣化（7%～12%），弧線形或周邊鈣化提示良性。前上縱隔軟組織腫塊影，腫塊與升主動脈界限不清，其內(nèi)可見環(huán)形鈣化灶前中縱隔胸骨後大血管前見不規(guī)則團(tuán)塊密度影，境界欠清，密度欠均勻，CT值38-58HU，病灶內(nèi)尚可見多發(fā)斑片鈣化影，大部分位於病灶周邊。胸腺增生，與小胸腺瘤難以鑒別鑒別要點(diǎn)：胸腺增生雖然胸腺增大，但其正常形態(tài)任然存在，且密度較高。三、畸胎類腫瘤

多位於前中縱隔

囊性成熟型:主要含外胚層衍生物伴少量中胚層衍生物，

（皮樣囊腫）

多為良性。上皮及脂肪、汗腺、毛髮、毛囊肌肉組織，也可有鈣化、牙齒及骨骼。成熟型實(shí)體性成熟型:含內(nèi)、中、外三胚層衍生物，可分良、惡性。在人體各部出現(xiàn)的組織幾乎都可以出現(xiàn)。未成熟型:是由未成熟的胚胎性組織構(gòu)成，呈浸潤性生長，常累及鄰近組織，亦可轉(zhuǎn)移至氣管、支氣管旁淋巴結(jié)、肝、肺、骨等。X線：大多位於前縱隔，特別是位於心臟與主動脈交界處，多呈類圓形，可有淺分葉；因所含內(nèi)容物不同，密度或不均勻。鈣化多見，有時尚可見到畸形的骨骼或牙齒（為畸胎瘤特徵性徵象）。繼發(fā)感染後周圍粘連而成鋸齒狀或形成毛刺。CT：良性者多於前縱隔中部，邊緣光滑厚壁囊性腫塊，囊性部分CT值近似水或偏高；30－60％有鈣化；50－60％內(nèi)含脂肪（CT值多為-25~-50HU）；也可有骨或牙結(jié)構(gòu)。

右前上縱隔見一大小約4.0cm×5.4cm混雜密度灶，內(nèi)可見水樣及脂肪密度影，增強(qiáng)後呈房隔輕度強(qiáng)化，周圍脂肪間隙尚清晰。（囊性畸胎瘤）成熟畸胎瘤CT：惡性畸胎瘤體積常較大，多為分葉狀實(shí)性腫塊，邊緣不規(guī)則，很少含脂肪及鈣化，中心可環(huán)死，腫塊與鄰近結(jié)構(gòu)間脂肪間隙消失，並可侵及鄰近臟器。增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，瘤灶一過性顯著強(qiáng)化常提示惡性。CT平掃示一片狀腫塊，內(nèi)見軟組織密度及脂肪低密度影。腫塊邊界不清，並侵犯周圍肺組織，未見鈣化。四、淋巴瘤

淋巴瘤起源於淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織，是全身性惡性腫瘤?？v隔淋巴瘤應(yīng)視為全身性疾病的局部表現(xiàn)，多與頸部或全身淋巴結(jié)腫大同時存在，亦可首先發(fā)生於縱隔。

病理上淋巴瘤分霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類。臨床上HD多見，以侵犯淋巴結(jié)為主，結(jié)外少見，常從頸部淋巴結(jié)開始，向鄰近淋巴結(jié)擴(kuò)散；而NHL多呈跳躍式，就診時病變常已廣泛，結(jié)外器官多已受累。

多見於青少年，臨床表現(xiàn)：早期常無癥狀，僅觸及淋巴結(jié)增大。中晚期常出現(xiàn)發(fā)熱、疲勞、消瘦等全身癥狀氣管、食管或上腔靜脈受壓則出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。X線：正位胸片主要表現(xiàn)為雙側(cè)縱隔影增寬，以上縱隔為主，非對稱性，邊緣清楚，呈波浪狀；生長迅速，很快融合成團(tuán)為其特徵。胸部正位（A）示兩上、中縱隔增寬，邊緣呈分葉狀；胸部側(cè)位（B）示縱隔內(nèi)腫塊位於氣管及主支氣管周圍，氣管及主支氣管受壓惡性淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤）

CT：位於中上縱隔可融合成塊，也可以分散存在，中心可發(fā)生壞死。放療後可出現(xiàn)鈣化。增強(qiáng)掃描可見輕度強(qiáng)化，可侵犯胸膜、心包及肺組織，表現(xiàn)胸水、胸膜結(jié)節(jié)、心包積液、肺內(nèi)浸潤病灶?？v隔內(nèi)結(jié)構(gòu)可受壓移位。腋窩可見結(jié)節(jié)影。淋巴瘤1胸部平片（A）示上縱隔影增寬，右側(cè)胸腔有中等量積液（↑），CT增強(qiáng)縱隔窗（B）前上縱隔見一巨大占位性病變，呈分葉狀，增強(qiáng)血管影被腫塊包裹（↑），氣管受壓變形，周圍脂肪間隙消失。鑒別診斷①結(jié)節(jié)?。喊Y狀輕微，可自愈。淋巴結(jié)腫大具有對稱性且以肺門為主②淋巴結(jié)核：淋巴結(jié)腫大多為一側(cè)性，增強(qiáng)檢查呈環(huán)形強(qiáng)化。肺內(nèi)多有結(jié)核病變，有結(jié)核中毒癥狀。③轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大：多有原發(fā)病灶、腫大淋巴結(jié)亦多為一側(cè)性，同時引流情況與原發(fā)病灶對應(yīng)，多見於老年結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)結(jié)核囊性胰腺癌轉(zhuǎn)移五、神經(jīng)源性腫瘤

最常見的原發(fā)性縱隔腫瘤，其中95％位於後縱隔，多為良性。交感神經(jīng)源：節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤，節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤、交感神經(jīng)母細(xì)胞。周圍神經(jīng)源：神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤（多見於成人），惡性神經(jīng)鞘瘤。

臨床上多無明顯癥狀及體征，常偶然發(fā)現(xiàn)，腫瘤較大時可以出現(xiàn)壓迫癥狀。此外，副神經(jīng)節(jié)瘤可以分泌腎上腺素，臨床可出現(xiàn)高血壓及血壓波動。X線：

腫瘤多位於脊柱旁呈類圓形或啞鈴狀。後者一端位於椎管內(nèi)，另一端通過椎間孔生長於脊柱旁，椎間孔擴(kuò)大，鄰近骨質(zhì)有吸收或破壞。CT：多位於脊柱旁溝，呈類圓形，內(nèi)密度大致均勻，良性者邊緣光滑銳利，壓迫骨質(zhì)致骨質(zhì)吸收呈弧形壓跡。胸椎左側(cè)旁主動脈後方見一團(tuán)塊狀腫塊影，其內(nèi)密度欠均勻，內(nèi)見低密度壞死區(qū)，CT值約為8HU-37HU，部分椎體左側(cè)附件吸收。神經(jīng)鞘瘤CT：惡性者浸潤性生長，邊界不清，內(nèi)部密度不均，病變侵及椎管內(nèi)外時，可見“啞鈴狀”形態(tài)。神經(jīng)鞘瘤。平掃示右後縱隔及椎管內(nèi)腫塊，同側(cè)椎間孔擴(kuò)大，椎板骨質(zhì)破壞（↑）神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤CT平掃（A）示後縱隔較低密度腫塊；增強(qiáng)掃描（B）示腫塊邊緣強(qiáng)化，中心大部壞死，縱隔大血管及氣管、支氣管被向前推壓

六、縱隔囊腫平掃CT值±10Hu（少數(shù)20-30Hu），密度均勻，增強(qiáng)無強(qiáng)化呈圓形或類圓形，輪廓清楚較高密度的線狀邊緣可隨呼吸、體位變形1、支氣管囊腫與氣道關(guān)係密切，可推壓之，貼近氣管一側(cè)多較平直。2、心包囊腫與心包相連，80%位於心隔腳。3、淋巴管囊腫上縱隔氣管周圍，可與頸部囊腫相連，水樣密度。4、非特異性囊腫少見。支氣管囊腫心包囊腫