《員工醫(yī)保知識須知》課件

員工醫(yī)保知識須知歡迎參加本次員工醫(yī)保知識培訓。我們將深入探討中國醫(yī)療保險體系，幫助您了解自身權益，合理利用醫(yī)保資源。課程大綱基本醫(yī)療保險概述定義、覆蓋范圍和參保對象參保流程與費用參保程序、繳費方式和個人賬戶使用醫(yī)療費用報銷門診、住院費用報銷及異地就醫(yī)特殊保險類型生育保險和工傷保險什么是基本醫(yī)療保險?定義基本醫(yī)療保險是國家為保障公民基本醫(yī)療需求而建立的社會保險制度。目的旨在減輕個人醫(yī)療費用負擔，保障基本醫(yī)療權益。性質強制性社會保險，由政府、用人單位和個人共同繳費。基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍1門診服務包括一般門診、急診和慢性病門診。2住院服務覆蓋住院期間的醫(yī)療費用。3藥品費用包括國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品。4特殊醫(yī)療如部分重大疾病、特殊慢性病等。職工基本醫(yī)療保險的參保對象用人單位職工包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)等的在職職工。機關事業(yè)單位人員各級政府機關、事業(yè)單位的工作人員。靈活就業(yè)人員個體工商戶、自由職業(yè)者等。參保程序是如何進行的?用人單位申報單位向當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構提交參保申請。資格審核社保機構審核單位和個人資格。信息采集采集參保人員基本信息。繳費和建檔核定繳費基數(shù)，建立參保檔案。參保費用如何繳納?單位繳費一般為職工工資總額的8%左右，由單位承擔。具體比例可能因地區(qū)而異。個人繳費通常為本人工資的2%左右，從工資中直接扣除。靈活就業(yè)人員可能有所不同。個人賬戶有什么用途?支付門診費用可用于支付一般門診和急診費用。購買藥品可在定點藥店購買藥品。支付住院起付線以下費用可用于支付住院費用中的個人自付部分。家庭共濟可用于支付配偶和直系親屬的醫(yī)療費用。個人賬戶中的錢怎么使用?醫(yī)院就診在定點醫(yī)療機構就診時直接刷卡支付。藥店購藥在定點藥店購買藥品時可使用。自助查詢可通過自助終端機查詢賬戶余額和使用情況。門診醫(yī)療費如何報銷?1就診在定點醫(yī)療機構就診，使用醫(yī)保卡結算。2個人賬戶支付首先使用個人賬戶余額支付。3超額部分超出個人賬戶余額的部分，按比例由統(tǒng)籌基金支付。4自付部分剩余費用由個人承擔。住院醫(yī)療費如何報銷?1個人支付起付線2統(tǒng)籌基金支付3大額醫(yī)療費用補助4個人自付部分住院費用報銷采用分段計算方式，不同層級有不同的報銷比例。起付線以上的費用主要由統(tǒng)籌基金支付，超出一定金額后可獲得大額醫(yī)療費用補助。醫(yī)藥費用中哪些可以報銷?診療項目符合醫(yī)保目錄的診療服務，如掛號、檢查、手術等。藥品列入醫(yī)保藥品目錄的藥品。醫(yī)用材料醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)用耗材。特殊檢查部分高值醫(yī)療服務，如CT、核磁共振等。醫(yī)保卡使用注意事項妥善保管防止丟失或被盜用。及時激活新卡需要激活后才能使用。定期查詢關注賬戶余額和使用記錄。不得外借醫(yī)?？▋H限本人使用，不得轉借他人。異地就醫(yī)如何報銷?備案在參保地社保機構進行異地就醫(yī)備案。就醫(yī)在備案地定點醫(yī)療機構就診。結算可以進行異地直接結算或回參保地報銷。生育保險都有哪些待遇?生育醫(yī)療費用覆蓋孕產(chǎn)期檢查、分娩等醫(yī)療費用。生育津貼女職工產(chǎn)假期間的工資補貼。計劃生育手術費包括放置宮內(nèi)節(jié)育器等手術費用。生育保險的申請流程是怎樣的?1準備材料準備身份證、結婚證、生育證明等相關材料。2單位申報由用人單位向社保經(jīng)辦機構提交申請。3審核社保機構審核申請材料。4待遇發(fā)放審核通過后，發(fā)放相應待遇。工傷保險有哪些保障內(nèi)容?醫(yī)療費用工傷醫(yī)療費用全額報銷。傷殘待遇根據(jù)傷殘等級提供相應補助?？祻唾M用包括康復治療和輔助器具費用。工傷津貼停工留薪期間的工資福利。工傷保險的認定和申報流程是什么?事故報告用人單位在事故發(fā)生后24小時內(nèi)報告。工傷認定向人力資源社會保障部門申請工傷認定。勞動能力鑒定由勞動能力鑒定委員會進行鑒定。待遇申請根據(jù)認定結果申請相應的工傷保險待遇。醫(yī)療費報銷的需要注意的事項有哪些?就診憑證就醫(yī)時攜帶醫(yī)?？ê陀行矸葑C件。定點醫(yī)療機構盡量在定點醫(yī)療機構就診。保存單據(jù)妥善保管所有醫(yī)療費用單據(jù)。及時報銷在規(guī)定時間內(nèi)申請報銷。醫(yī)保關系如何轉移和接續(xù)?1申請向原參保地社保機構申請轉出。2轉出原參保地出具轉移接續(xù)單證。3轉入新參保地社保機構辦理轉入手續(xù)。4接續(xù)實現(xiàn)醫(yī)保關系的無縫銜接。如何查詢個人醫(yī)保信息?手機APP通過醫(yī)保APP查詢個人信息。網(wǎng)上服務平臺登錄社保網(wǎng)站查詢詳細信息。社保大廳可到社保服務大廳現(xiàn)場查詢。醫(yī)保待遇的變更和終止情況是什么?就業(yè)狀態(tài)改變?nèi)缡I(yè)、退休等導致的待遇變更。參保類型轉換如從職工醫(yī)保轉為居民醫(yī)保。戶籍變更跨地區(qū)戶籍遷移導致的變更。身故參保人員身故后醫(yī)保待遇終止。醫(yī)保欺詐行為的認定標準有哪些?虛假就醫(yī)冒用他人醫(yī)?？ɑ騻卧炀歪t(yī)記錄。過度醫(yī)療無正當理由的重復檢查或不必要的治療。串換藥品用低價藥品冒充高價藥品報銷。虛假發(fā)票使用虛假或偽造的醫(yī)療費用發(fā)票。醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要方式有哪些?日常稽核定期對醫(yī)療機構和參保人進行稽核。大數(shù)據(jù)監(jiān)控利用信息技術進行實時監(jiān)控。飛行檢查不定期對醫(yī)療機構進行突擊檢查。醫(yī)?；鸬恼魇蘸凸芾碇贫仁鞘裁?征收制度由稅務部門統(tǒng)一征收，實行全國統(tǒng)籌。各地根據(jù)實際情況確定具體征收比例和方式。管理制度實行收支兩條線管理?；鹩缮绫＝?jīng)辦機構專戶儲存，?？顚Ｓ?。嚴格執(zhí)行財務制度和審計制度。醫(yī)保基金預算收支情況如何?3.2萬億年度收入2022年全國基本醫(yī)療保險基金總收入約3.2萬億元。2.7萬億年度支出2022年全國基本醫(yī)療保險基金總支出約2.7萬億元。3.5億參保人數(shù)截至2022年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)約3.5億人。醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞接心男?按項目付費根據(jù)實際發(fā)生的醫(yī)療服務項目付費。按人頭付費根據(jù)參保人數(shù)按固定標準支付。按病種付費根據(jù)疾病診斷類別確定支付標準?？傤~預付預先確定年度總支付額度。醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的問題有哪些?信息系統(tǒng)不完善各地信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)共享困難。監(jiān)管力量不足專業(yè)監(jiān)管人員數(shù)量不足，技能有待提升。法律法規(guī)不健全相關法律法規(guī)不夠完善，執(zhí)行力度不夠。社會監(jiān)督不足公眾參與度不高，社會監(jiān)督機制不完善。醫(yī)保基金監(jiān)管的未來發(fā)展方向是什么?智能化監(jiān)管運用人工智能和大數(shù)據(jù)技術，提高監(jiān)管效率。法制化建設完善相關法律法規(guī)，加大執(zhí)法力度。社會共治鼓