照顧一位彌漫性軸突損傷病人的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

照顧一位彌漫性軸突損傷病人的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)摘要本文是照顧一位彌漫性軸突損傷的28歲個(gè)案。突發(fā)意識(shí)變化、感覺及知覺錯(cuò)亂，讓主要照顧者不知所措之護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理期間，筆者執(zhí)行護(hù)理評(píng)估，歸納個(gè)案健康問題：感覺與知覺紊亂、吞咽障礙及照顧者角色緊張等。護(hù)理過程介入包含多重感覺刺激以恢復(fù)個(gè)案合宜的表達(dá)與動(dòng)作；與語(yǔ)言治療師合作進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，協(xié)助主要照顧者出院后持續(xù)協(xié)助個(gè)案進(jìn)行吞咽訓(xùn)練；運(yùn)用成功照護(hù)經(jīng)驗(yàn)個(gè)案之人型圖、圖畫時(shí)鐘協(xié)助了解疾病進(jìn)展及預(yù)后，及規(guī)劃每日照護(hù)之流程，協(xié)助個(gè)案早日回復(fù)日?；顒?dòng)功能。藉由此護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提供臨床護(hù)理人員在日后照護(hù)類似病患時(shí)之參考。(志為護(hù)理，2019;18:5,111-121)關(guān)鍵詞：多重感覺刺激、彌漫性軸突損傷、吞咽障礙、人形圖前言彌漫性軸突損傷屬于創(chuàng)傷性腦損傷其中之一種形式，造成神經(jīng)軸突及小血管損傷(Douglas,Ramona,&John,2013)，在xx2012年事故傷害為十大死因第六名，又以交通事故死亡率最高(xx民國(guó)統(tǒng)計(jì)資料網(wǎng)，2015)，大多數(shù)相同昏迷指數(shù)的病人，彌漫性軸突損傷之預(yù)后比顱內(nèi)出血來(lái)得好(廖，2014)，損傷的軸突大多是可以自行修復(fù)，治療上以支持性療法為主，在急性期提供高質(zhì)量的照顧治療及一個(gè)穩(wěn)定的環(huán)境，經(jīng)?？梢缘玫搅钊藵M意的結(jié)果(廖，2014)。突發(fā)之交通事故，造成年輕的個(gè)案意識(shí)障礙，照護(hù)初期，照顧者無(wú)法了解個(gè)案疾病情況，對(duì)于如何照顧個(gè)案，感到不知所措，引發(fā)筆者書寫個(gè)案報(bào)告之動(dòng)照顧一位照顧一位彌漫性軸突損傷病人之護(hù)理經(jīng)驗(yàn)Volume18.Number5.October2019第十八卷第五期111照顧一位照顧一位彌漫性軸突損傷病人之護(hù)理經(jīng)驗(yàn)機(jī)。護(hù)理期間藉由多重感覺刺激，并與語(yǔ)言治療師進(jìn)行跨團(tuán)隊(duì)合作，運(yùn)用吞咽訓(xùn)練影片，協(xié)助家屬返家后，持續(xù)協(xié)助個(gè)案進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。輔以成功照護(hù)經(jīng)驗(yàn)個(gè)案之人型圖，與照顧者說(shuō)明疾病及預(yù)后進(jìn)展，增加照顧信心。以圖畫時(shí)鐘協(xié)助照顧者安排個(gè)案整日照顧活動(dòng)。協(xié)助住外地的年輕個(gè)案，返家就近照顧及持續(xù)復(fù)健治療，回復(fù)以往的健康型態(tài)。文獻(xiàn)查證一、彌漫性軸突損傷個(gè)案臨床常見生理問題及其照護(hù)彌漫性軸突損傷常在交通事故后，腦組織遭受加速-剪速的甩鞭作用，神經(jīng)細(xì)胞與軸突交界觸分散或撕裂斷開，造成損傷及出血，通常頭部計(jì)算機(jī)斷層看不出變化(鄧、刁、謝、張，2012)。多重感覺刺激(multisensorystimulation)，意指?jìng)€(gè)案昏迷時(shí)期，經(jīng)由視、聽、嗅、味、觸及運(yùn)動(dòng)等感覺傳導(dǎo)途徑，提供刺激，促進(jìn)個(gè)案覺醒(徐、石、李、蔣、聞，2014)。此刺激最佳參與者是家屬，其與個(gè)案的關(guān)系及期待遠(yuǎn)大過護(hù)理師，參與刺激計(jì)劃可降低家屬的無(wú)力感，護(hù)理師應(yīng)先了解個(gè)案平時(shí)的喜好、對(duì)個(gè)案有意義的事物，與家屬一起討論刺激工具(蔡、蘇，2016)。在視覺刺激可利用影像、圖片、顏色，聽覺刺激可用運(yùn)用喜好的音樂及語(yǔ)言，引發(fā)個(gè)案的動(dòng)作(陳、張、邱、羅、劉、鄧，2012)。味覺刺激可運(yùn)用牙膏、漱口水、糖，嗅覺刺激可運(yùn)用薄荷、香水，觸覺刺激可運(yùn)用毛巾、毛刷，運(yùn)動(dòng)覺可進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動(dòng)(蔡、蘇，2016)，每次刺激時(shí)間15-30分鐘，并安排在個(gè)案清醒的時(shí)間(Boris,Yuri,&Boris.,2015)。彌漫性軸突損傷其壞死的神經(jīng)細(xì)胞不可回復(fù)，軸突損傷多半是可以自行修復(fù)的，在急性期提供照護(hù)，經(jīng)常可以得到令人滿意的結(jié)果(廖，2014)。吞咽障礙，是指支配吞咽的神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)受損，是腦損傷常見的問題，及早進(jìn)行吞咽篩檢，介入吞咽訓(xùn)練，能盡早改善腦傷后吞咽障礙的問題。護(hù)理師為健康照護(hù)團(tuán)隊(duì)中觀察個(gè)案進(jìn)食的第一線人員，運(yùn)用吞咽功能篩檢評(píng)估個(gè)案，與語(yǔ)言治療師進(jìn)行跨團(tuán)隊(duì)合作，協(xié)助個(gè)案吞咽訓(xùn)練(吳、黃、林，2015；盧、張、洪、彭，2015)。吞咽功能篩檢：第一階段：個(gè)案身體狀況是否可接受評(píng)估；第二階段：查檢咳嗽、口水控制、舌頭活動(dòng)、呼吸及說(shuō)話；第三階段：吞水測(cè)試；第二、三階段如有異常，則停止測(cè)試，會(huì)診語(yǔ)言治療師(Perry,2001)。吞咽訓(xùn)練過程中，護(hù)理人員可協(xié)助口腔主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)：利用酸味棒棒糖，刺激個(gè)案舌根，臉部按摩、嘴唇、下巴及舌頭運(yùn)動(dòng)；食物質(zhì)地的選擇：軟質(zhì)固體-布丁、蒸蛋。糊狀或較稠食物-勾芡濃湯、優(yōu)格等；調(diào)整進(jìn)食姿勢(shì)：以枕頭、毛巾墊于枕后，收下巴的姿勢(shì)；警覺吞咽障礙的征兆：流口水、咳嗽、吞不下，可有效訓(xùn)練個(gè)案，降低鼻胃管留置天數(shù)(吳、黃、林，2015；Hinesetal.,2011)。二、彌漫性軸突損傷之主要照顧者心理層面評(píng)估及臨床照護(hù)頭部外傷主要照顧者在個(gè)案轉(zhuǎn)出加護(hù)病房的第一天，處于最高焦慮情境，主要照顧者在頭部外傷病人住院期間，TZUCHINURSINGJOURNAL面臨的照護(hù)活動(dòng)包括：翻身、灌食、移位、洗澡、拍痰及復(fù)健(陳，2010)。護(hù)理人員協(xié)助主要照顧者了解病人及病預(yù)后，指導(dǎo)日常照顧技巧及注意事項(xiàng)，降低主要照顧者對(duì)照護(hù)活動(dòng)的不知所措(陳，2010)。人形圖可以將艱深且生硬的文獻(xiàn)，以相關(guān)聯(lián)的概念連結(jié)起來(lái)，用畫來(lái)說(shuō)話，化繁為簡(jiǎn)，讓人立即看到病人的問題(鄭，2013)，在病房中輔以書面等信息協(xié)助進(jìn)行衛(wèi)教，可達(dá)到主要照顧者較佳的身心照顧(向、彭、楊、蘇、李，2011)。護(hù)理過程一、個(gè)案簡(jiǎn)介盧先生，28歲，未婚，信仰佛教。高中畢業(yè)，與案父、母及大妹同住。本身無(wú)特殊病史，平時(shí)健康狀況良好。住院期間，案母為主要照顧者。二、住院診療經(jīng)過根據(jù)EMT人員及救護(hù)車轉(zhuǎn)送單了解，個(gè)案于2016/02/10坐汽車后座車禍，發(fā)現(xiàn)時(shí)被電線桿壓到，送入外院放置氣管內(nèi)管，轉(zhuǎn)入本院急診。GCSE1VTM1(GlasgowComaScale；E：Eyeopen；V：Verbal；M：Motorresponse)，追蹤腦部計(jì)算機(jī)斷層:微量蜘蛛膜下腔出血(Mildsusarachnoidhemorrhage,MildSAH)、彌漫性軸突損傷(diffuseaxonalinjury,DAI)，會(huì)診神經(jīng)外科放置顱內(nèi)壓監(jiān)視器(Intracranialpressuremonitor,ICPmonitor)，2016/02/10-02/24入住外科加護(hù)病房觀察。2016/02/25轉(zhuǎn)入普通病房，2016/03/04出院。護(hù)理評(píng)估護(hù)理期間由2016/02/25-03/04轉(zhuǎn)入普通病房期間，筆者藉由查閱病歷、身體評(píng)估、筆談、觀察、實(shí)際照護(hù)及后續(xù)追蹤等方式，依照Gordon十一項(xiàng)健康功能模式，執(zhí)行整體性護(hù)理評(píng)估及資料收集。一、健康感受與健康處理型態(tài)02/25案母表示，個(gè)案本身很少生病，偶而頭痛會(huì)自己買成藥吃，感冒會(huì)到診所看醫(yī)生，平時(shí)健康狀況良好。轉(zhuǎn)入普通病房期間02/25-03/04，案母對(duì)于個(gè)案健康情況提出問題：「醫(yī)生說(shuō)出血量少少的，但是怎么會(huì)這樣呢？不知道他要什么，要怎么顧呢？」。二、營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)02/25案母表示，住院前個(gè)案多在家里吃飯，中午因?yàn)楣ぷ?，大部分都是吃便?dāng)，晨起有喝咖啡的習(xí)慣，偶而會(huì)跟朋友出去吃消夜。02/25個(gè)案入院時(shí)身高176公分、體重66公斤，身體質(zhì)量指數(shù)為21.3(kg/m2)，體重在正常范圍。四肢皮膚飽滿，頭發(fā)因腦部手術(shù)術(shù)后剃頭。頭部手術(shù)傷口、左小腿撕裂傷口之縫線外觀干凈，無(wú)感染征象。02/10于加護(hù)病房使用鼻胃管灌食，照護(hù)期間鼻胃管持續(xù)留置，以院內(nèi)提供之管灌配方1,750卡/天為主，消化情形良好。住院期間體重維持63-67kg，每日飲水量約1,000-2,000cc。02/25轉(zhuǎn)入普通病房，鼻胃管留置，護(hù)理人員進(jìn)行吞咽篩檢，當(dāng)下無(wú)法配合評(píng)估。03/02護(hù)理人員進(jìn)行吞咽篩檢：個(gè)案清醒警覺有反應(yīng)、身體能坐起頭部不歪斜，呼吸平順、可有效性咳嗽、可配合舔上下唇、口水不會(huì)流出、說(shuō)話無(wú)濕囉照顧一位照顧一位彌漫性軸突損傷病人之護(hù)理經(jīng)驗(yàn)Volume18.Number5.October2019第十八卷第五期113照顧一位照顧一位彌漫性軸突損傷病人之護(hù)理經(jīng)驗(yàn)音；喝1cc水會(huì)有嗆咳情形。三、排泄型態(tài)02/25案母表示：「以前沒有特別問，大、小便應(yīng)該都正常吧！沒有聽過他說(shuō)便秘還是尿尿有什么問題」。02/25-03/04期間，排便約一天一次，呈黃色成型。入院時(shí)放置尿管，于02/17移除，可自行排尿，尿液呈黃色、清澈，每日尿量2,500-3,000cc。四、活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)02/25案母表示：「入院前哥哥常常會(huì)跟朋友出去海邊、山邊玩，喜歡在家練習(xí)爵士鼓，沒有特別運(yùn)動(dòng)習(xí)慣」。02/10-02/24于加護(hù)病房期間，上肢肌肉力量1-4分，雙下肢肌肉力量1-3分。02/25轉(zhuǎn)入普通病房雙上肢肌肉力量4分，雙下肢肌肉力量2-3分。臥床，無(wú)法自行翻身及移動(dòng)臥位。五、睡眠與休息型態(tài)02/25案母表示：「每天大概晚上十一點(diǎn)睡到早上八點(diǎn)，中午在工地沒有睡午覺，但是要出去玩，又可以玩通宵不睡覺」。加護(hù)病房期間02/10-02/15使用鎮(zhèn)靜劑，02/16-02/24一天睡眠時(shí)間約6-8小時(shí)。轉(zhuǎn)入普通病房一天睡眠時(shí)間約7-8小時(shí)，白天時(shí)常見個(gè)案會(huì)閉眼，叫喚或輕拍才會(huì)睜眼，夜間病房常規(guī)會(huì)協(xié)助翻身2次，中斷睡眠。六、認(rèn)知與感覺型態(tài)02/25案母表示：「入院前人都很清楚沒有特別感覺異?！埂＜幼o(hù)病房02/10-02/15使用鎮(zhèn)靜劑GCSE1VTM4，2/16-2/20移除鎮(zhèn)靜劑，E3-4VTM4-5。02/25轉(zhuǎn)入普通病房E3-4V1-2M4-5，瞳孔大小及對(duì)光反射：雙眼2.0-3.0(+)。叫喚個(gè)案名字，偶會(huì)睜開眼睛，眼神無(wú)法對(duì)焦，疼痛刺激可揮手去除刺激來(lái)源，請(qǐng)個(gè)案抬起手，無(wú)法配合指令。詢問個(gè)案你是誰(shuí)？現(xiàn)在是早上還是晚上？你在哪里？個(gè)案無(wú)法回答。給予個(gè)案聞及嘗咖啡，無(wú)特別反應(yīng)。七、自我感受與自我認(rèn)知型態(tài)02/25案母表示：「平時(shí)注重保養(yǎng)，會(huì)用化妝水，很愛漂亮。平時(shí)妹妹有什么困難，都會(huì)幫忙，是個(gè)有責(zé)任心的小孩」。02/25-03/04轉(zhuǎn)入病房期間，案母會(huì)協(xié)助個(gè)案基本的身體清潔，協(xié)助個(gè)案維持外表整齊。02/25個(gè)案無(wú)法回答自己的名字，不了解自己是誰(shuí)。八、角色與關(guān)系型態(tài)02/25案母表示：「住院前活潑，喜歡交朋友，很照顧妹妹。平時(shí)大家住在一起，小妹在外地工作，我們家經(jīng)濟(jì)還可以，都?jí)蛴?。妹妹曾?jīng)參與選秀節(jié)目，哥哥喜歡跟妹妹一起打鼓練歌，平常會(huì)上YouTube看妹妹之前比賽的影片」。住院期間主要照顧者為案母，大妹會(huì)協(xié)助照顧。案母表示：「受傷后叫他，好像搞不清楚。不知道他在做什么？是不是會(huì)好？不知道他要什么，每天有很多活動(dòng)，不知道要怎么安排」。九、性功能型態(tài)02/25案母表示：「哥哥有交過女朋友，目前有一個(gè)剛認(rèn)識(shí)的女生，性生活的部分，以前沒有說(shuō)，不是很確定」。02/25轉(zhuǎn)入普通病房觀察生殖系統(tǒng)外觀正常，陰毛濃密，陰莖、囊皮膚完整無(wú)破損，無(wú)異常腫塊或異常分泌物，鼠蹊及腹股溝無(wú)鼓脹及疝氣。十、調(diào)適與壓力耐受型態(tài)TZUCHINURSINGJOURNAL02/25案母表示：「住院前沒有遇到什么重大事件，有什么煩惱都會(huì)跟家人商量，住在海邊海闊天空的，都很樂觀的」。02/25轉(zhuǎn)入病房期間，語(yǔ)言反應(yīng)無(wú)法清楚表達(dá)，案母訴：「他有幾個(gè)好朋友，有事情時(shí)會(huì)跟他們商量，如果比較重大的決定，也會(huì)詢問我們的意見」。十一、價(jià)值信念型態(tài)02/25案母表示：「家中信奉佛教，病人平時(shí)偶會(huì)跟家人到廟里拜拜，家里平時(shí)氣氛很好，小孩都會(huì)互相幫忙，都很乖。我兒子在工地搭輕鋼架，都以工作為重，覺得沒什么大病，身體強(qiáng)壯，可以負(fù)荷工作就好。賺錢可以養(yǎng)活自己，偶而家里需要幫忙，就互相幫忙，沒聽過他有什么夢(mèng)想，大家平平安安就好?！梗D(zhuǎn)入病房期間，語(yǔ)言反應(yīng)無(wú)法清楚表達(dá)，個(gè)人價(jià)值信念型態(tài)，無(wú)法深入評(píng)估。問題確立經(jīng)由以上評(píng)估歸納出個(gè)案健康問題有：感覺與知覺紊亂/對(duì)人、時(shí)地紊亂及視、聽、味、嗅、觸及運(yùn)動(dòng)覺改變相關(guān)(02/25-03/04)、吞咽障礙/與腦神經(jīng)損傷引起無(wú)法自行吞咽相關(guān)(02/25-03/04)及主要照顧者角色緊張/與對(duì)個(gè)案疾病進(jìn)展未知及照護(hù)活動(dòng)感到不知所措相關(guān)(02/25-03/04)。護(hù)理措施與評(píng)值一、感覺與知覺紊亂/對(duì)人、時(shí)地紊亂及視、聽、味、嗅、觸及運(yùn)動(dòng)覺改變相關(guān)(02/25-03/04)主觀資料：1.02/25，案母表示：「我叫他，他好像搞不清楚。在加護(hù)病房去看他不太理人，現(xiàn)在出來(lái)，整天不是睡，不然就是東看西看，一下坐，一下躺，都不知道他在做什么？」。2.02/26，案母表示：「叫他拿手機(jī)跟妹妹講話，好像不會(huì)拿，手亂揮」?？陀^資料：1.02/10診斷：彌漫性軸突損傷。2.02/25轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)E3-4V1-2M4-5，瞳孔大小及對(duì)光反射：雙眼2.0-3.0(+)。雙上肢肌肉力量4分，雙下肢肌肉力量2-3分。3.02/25叫喚個(gè)案名字，偶會(huì)睜開眼睛，眼神無(wú)法對(duì)焦，疼痛刺激可揮手去除刺激來(lái)源，請(qǐng)個(gè)案抬起手，無(wú)法配合指令。詢問個(gè)案你是誰(shuí)？現(xiàn)在是早上還是晚上？你在哪里？個(gè)案無(wú)法回答。給予個(gè)案聞及嘗咖啡，無(wú)特別反應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)：1.出院前，個(gè)案經(jīng)感覺刺激后能提升GCS及肌肉力量分?jǐn)?shù)。2.出院前，個(gè)案對(duì)于刺激有適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)或言語(yǔ)表達(dá)。3.出院前，個(gè)案能依照指示執(zhí)行合宜之身體活動(dòng)。護(hù)理措施：1.02/25，依與案母收集個(gè)案平時(shí)的喜好，對(duì)個(gè)案有意義的事情，共同計(jì)劃多重感覺刺激方法及工具。2.02/26，以圖畫時(shí)鐘各時(shí)間點(diǎn)預(yù)計(jì)進(jìn)行之刺激活動(dòng)，放在個(gè)案床頭，方便主要照顧者協(xié)助進(jìn)行刺激活動(dòng)，如下圖一每日活動(dòng)時(shí)鐘計(jì)劃。照顧一位照顧一位彌漫性軸突損傷病人之護(hù)理經(jīng)驗(yàn)Volume18.Number5.October2019第十八卷第五期115照顧一位照顧一位彌漫性軸突損傷病人之護(hù)理經(jīng)驗(yàn)3.02/25-03/04，每日0600-2000進(jìn)行每日活動(dòng)時(shí)鐘計(jì)劃，每次15-30分鐘，各種刺激動(dòng)作，皆以輕柔方式告訴個(gè)案目前預(yù)備進(jìn)行的活動(dòng)。at0700a.將窗簾打開，給予光刺激。促進(jìn)個(gè)案睜眼反應(yīng)。b.給個(gè)案聞牙膏，預(yù)計(jì)進(jìn)行刷牙活動(dòng)。c.給予個(gè)案手握牙刷，增加手部觸覺，讓個(gè)案自己刷牙，增加手部協(xié)調(diào)?？谇粌?nèi)牙齒、舌頭及頰部對(duì)牙刷之觸感。d.用洗面乳搓揉起泡，涂抹個(gè)案臉部，增加臉部觸覺，后續(xù)協(xié)助個(gè)案以雙手掌搓揉臉部，增加手心觸感。協(xié)助用刮胡刀刮臉部胡子，增加下巴及人中觸感。協(xié)助個(gè)案用雙手拿毛巾擦臉，增加毛巾接觸臉部及手心之觸感。未盡之處，再協(xié)助清潔。以熟悉之化妝水協(xié)助拍打臉部，增加鼻部對(duì)化妝水之嗅覺。at0730a.灌食前可以聞家屬的早餐，嘗一嘗味道，或以酸口味棒棒糖刺激舌根，后續(xù)再給予灌食，增加味覺。b.給予灌食前，給予個(gè)案聞牛奶，增加嗅覺。at0900a.運(yùn)用色彩鮮艷布偶，紫色的茄子、橘色的胡蘿卜，增加色彩刺激。并讓個(gè)案練習(xí)說(shuō)出顏色或物品名稱。b.運(yùn)用MP3聽音樂，讓個(gè)案手持觸摸鼓棒，跟著音樂節(jié)奏敲打跟著敲擊，增加聽覺及觸覺刺激。at1300a.運(yùn)用智能型手機(jī)，與小妹視訊連線。增加視覺刺激及與小妹對(duì)話溝通。b.運(yùn)用MP3，放個(gè)案平時(shí)喜歡聽的音樂，給予聽覺刺激。c.運(yùn)用大本圖畫紙、大支筆，給予個(gè)案手握畫筆，彩繪或?qū)懽钟趫D畫紙上，增加觸覺及運(yùn)動(dòng)。at1500可以毛巾擦澡，增加觸覺及進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動(dòng)，增加運(yùn)動(dòng)覺。at1800-2000可重復(fù)日間相關(guān)視、聽、味、嗅、觸、運(yùn)動(dòng)等刺激。評(píng)值：1.02/29，個(gè)案看著視訊中的妹妹，眼球會(huì)跟著妹妹活動(dòng)移動(dòng)，嘴巴張合想說(shuō)話。2.03/02，個(gè)案可以拿鼓棒順著節(jié)奏輕敲床欄。案母協(xié)助個(gè)案拿毛巾擦臉，個(gè)案可將臉湊上毛巾，挪動(dòng)臉及手擦臉。3.03/03，GCSE4V3M5-6，雙上肢肌肉力量4分，雙下肢肌肉力量4分。4.030/3，詢問個(gè)案旁邊是誰(shuí)？個(gè)案回答：「媽！」。5.運(yùn)用LINE追蹤出院情況：3/6，個(gè)案TZUCHINURSINGJOURNAL要求案母帶他下床尿尿。03/10，案母表示，個(gè)案自己可以刷牙、吃飯，且問：「爸爸吃飽了嗎？」。04/02，案母表示，個(gè)案會(huì)說(shuō)一連串的話，有時(shí)候會(huì)黏在一起講?，F(xiàn)在家里的人都認(rèn)的出來(lái)了，可以自己拿四個(gè)腳的柺杖走路。05/14，與個(gè)案視訊，可講得出自己的名字，會(huì)自己用手拿手機(jī)，知道現(xiàn)在是晚上，自己在家里。二、吞咽障礙/與彌漫性軸突損傷引起腦神經(jīng)損傷無(wú)法自行吞咽相關(guān)(02/25-03/04)客觀資料：1.02/10診斷：彌漫性軸突損傷并放置鼻胃管。2.02/10-03/01鼻胃管灌食管灌配方1,750卡/天，消化情形良好。3.個(gè)案清醒警覺有反應(yīng)、身體能坐起頭部不歪斜，呼吸平順、可有效性咳嗽、可配合舔上下唇、口水不會(huì)流出、說(shuō)話無(wú)濕囉音；喝1cc水會(huì)有嗆咳情形。護(hù)理目標(biāo)：1.02/25-03/04個(gè)案管灌期間無(wú)發(fā)生吸入性肺炎2.出院前，經(jīng)由棒棒糖刺激舌頭根部，個(gè)案可吞咽口水。3.鼻胃管拔除前，案母可正確協(xié)助個(gè)案持續(xù)吞咽訓(xùn)練。4.出院后一周，個(gè)案可以順利進(jìn)食，沒有嗆咳情形，移除鼻胃管。護(hù)理措施：1.02/25指導(dǎo)主要照顧者管灌食措施及注意事項(xiàng)。2.030/2與語(yǔ)言治療師進(jìn)行跨團(tuán)隊(duì)合作，指導(dǎo)主要照顧者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，內(nèi)容包含口腔主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)：利用酸味棒棒糖，刺激個(gè)案舌根，臉部按摩、嘴唇、下巴及舌頭運(yùn)動(dòng)；食物質(zhì)地的選擇：軟質(zhì)固體-豆腐、布丁、蒸蛋。糊狀或較稠食物-勾芡濃湯、優(yōu)格等；調(diào)整進(jìn)食姿勢(shì)：以枕頭、毛巾墊于枕后，收下巴的姿勢(shì)；警覺吞咽障礙的征兆：流口水、咳嗽、吞不下，要停止訓(xùn)練，請(qǐng)醫(yī)療人員評(píng)估。3.03/03與語(yǔ)言治療師進(jìn)行跨團(tuán)隊(duì)合作，以PowerPoint錄制吞咽訓(xùn)練影片。4.030/3指導(dǎo)案母影片內(nèi)容，包含口腔主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)、食物質(zhì)地選擇、調(diào)整進(jìn)食姿勢(shì)及指導(dǎo)吞咽障礙的征兆。上傳LINE，協(xié)助家屬返家后，可隨時(shí)觀看持續(xù)協(xié)助個(gè)案進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。5.03/03與案母交換LINE，保持聯(lián)系。評(píng)值：1.02/25-03/04個(gè)案未發(fā)生嗆咳，吸入性肺炎。2.03/04個(gè)案含著棒棒糖，有自己吞口水動(dòng)作，未發(fā)生嗆咳。3.03/05以LINE追蹤，案母可以利用酸味棒棒糖，刺激個(gè)案吞口水、可以做臉部按摩、要先軟食物像布丁開始訓(xùn)練、吃的時(shí)候要收下巴的姿勢(shì)，如果有咳嗽要暫停，請(qǐng)醫(yī)生或護(hù)理師看。案母以LINE表示：「開始吃稀飯了，沒有嗆到」。4.03/06案母以LINE傳個(gè)案未放置鼻胃管的照片，表示：「拔掉了！」三、主要照顧者角色緊張/與對(duì)個(gè)案疾病進(jìn)展未知及對(duì)日常照顧感到不知所措相關(guān)(02/25-03/04)。照顧一位照顧一位彌漫性軸突損傷病人之護(hù)理經(jīng)驗(yàn)Volume18.Number5.October2019第十八卷第五期117照顧一位照顧一位彌漫性軸突損傷病人之護(hù)理經(jīng)驗(yàn)主觀資料：1.02/25大妹表示：「哥哥長(zhǎng)這么高，腳那么長(zhǎng)，怎么翻身？」，「換尿布真的是大工程，貼的亂七八糟，換完整個(gè)人東倒西歪，弄完坐起來(lái)也歪歪，肚子都折起來(lái)了?！?，「灌牛奶在加護(hù)病房有學(xué)過，好像還要拍背對(duì)不對(duì)？但還不是很會(huì)，真的很多事情要學(xué)耶！會(huì)不會(huì)做不完？時(shí)間要怎么分配？」。2.02/26案母表示：「他會(huì)好嗎？醫(yī)生說(shuō)出血量少少的，但是怎么會(huì)這樣呢？不知道他要什么，要怎么顧呢？」客觀資料：1.02/25主要照顧者對(duì)于個(gè)案整天活動(dòng)床上換尿布、翻身、移位、拍背及灌食。感到不知如何學(xué)習(xí)及安排時(shí)間。護(hù)理目標(biāo)：1.02/28，主要照顧者可說(shuō)出疾病進(jìn)展。2.出院前，主要照顧者可正確執(zhí)行個(gè)案床上換尿布、翻身、移位、拍背及灌食。3.出院前，主要照顧者可以在時(shí)間點(diǎn)上完成每日照護(hù)內(nèi)容。護(hù)理措施：1.02/25指導(dǎo)主要照顧者換尿布、翻身、移位、拍背及灌食。a.原則上2小時(shí)翻身一次，如需灌食，于灌食前。翻身前，先將床放平，拆除尿布前膠帶，左右翻身并檢視背部骨凸處(包含枕骨、肩舺后、尾骨及跟骨)，將尿布卷起塞到下方，擦拭屁股皮膚，放入新尿布，將個(gè)案平躺，翻身后將尿布拉出卷起，平躺后將尿布拉平整貼上膠布。b.協(xié)助個(gè)案翻側(cè)面，手掌成杯狀，背的正中間，腰部不要拍，雙手拍打背部呈啵啵聲，雙側(cè)皆需要，每次5-10分鐘，之后請(qǐng)護(hù)理師評(píng)估抽痰。原則上兩小時(shí)一次，如需灌食，于灌食前。c.將個(gè)案以翻身單將病人拉高往頭的方向，臀部在床的中間，避免抬高床頭后胃部凹折。抬高床頭及腳(避免個(gè)案坐姿下滑)，采坐臥姿勢(shì)。d.鼻胃管灌食指導(dǎo)，如吞咽障礙護(hù)理措施。2.02/26以圖畫時(shí)鐘各時(shí)間點(diǎn)預(yù)計(jì)進(jìn)行之照顧活動(dòng)，放在個(gè)案床頭，方便主要照顧者進(jìn)行照顧活動(dòng)安排，如感覺與知覺紊亂護(hù)理措施中，圖一每日活動(dòng)時(shí)鐘計(jì)劃。3.02/26運(yùn)用單位案例分析DAI病人照護(hù)人形圖，如下圖二：以人形圖并依文獻(xiàn)查證結(jié)果簡(jiǎn)要向主要照顧者說(shuō)明疾病病程發(fā)展，雖壞死的神經(jīng)細(xì)胞不可回復(fù)，軸突損傷大多是可以自行修復(fù)的，所以急性期提供照護(hù)，經(jīng)常可以得到令人滿意的結(jié)果。如圖片左手邊紅色的很混亂，經(jīng)過刺激及復(fù)建，穩(wěn)定成右手邊藍(lán)色的。TZUCHINURSINGJOURNAL評(píng)值：1.02/26，案母表示：「這個(gè)病，神經(jīng)不會(huì)好，可是復(fù)健可以改善?！?，「之前那個(gè)病人跟我兒子生一樣的病，也是會(huì)這樣亂亂的，后來(lái)好到可以變成藍(lán)色那邊。也是這樣訓(xùn)練呀！我要加油，好好幫我兒子?！?.02/27，案母可以正確協(xié)助個(gè)案換尿布，尿布無(wú)歪斜，位置置中。案母及大妹可協(xié)助將個(gè)案以翻身單上移身體，采坐姿，身體無(wú)歪斜。3.02/29-出院前，案母及大妹可依照顧時(shí)鐘時(shí)間點(diǎn)，完成個(gè)案每日活動(dòng)照顧。結(jié)論與討論本文描述一位28歲年輕男性，因交通事故造成彌漫性軸突損傷導(dǎo)致感覺與知覺紊亂、吞咽障礙及主要照顧者角色緊張的照護(hù)過程。照護(hù)期間共8天，每日介入，視、聽、味、嗅、觸及運(yùn)動(dòng)覺之多重感覺刺激改善知覺、感覺紊亂問題。05/14與個(gè)案視訊，個(gè)案可以講的出自己的名字，會(huì)自己拿手機(jī)視訊，知道現(xiàn)在是晚上，自己在家里。與語(yǔ)言治療師進(jìn)行跨團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，運(yùn)用吞咽訓(xùn)練影片，協(xié)助案母可隨時(shí)觀看持續(xù)協(xié)助個(gè)案進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，03/06出院后安全移除鼻胃管，未發(fā)生吸入性肺炎情況。運(yùn)用成功照護(hù)經(jīng)驗(yàn)個(gè)案之人型圖，讓案母了解疾病及預(yù)后進(jìn)展，以圖畫時(shí)鐘規(guī)劃每日照護(hù)流程，實(shí)際操作及回覆示教確認(rèn)案母照顧技能之正確性，使案母有信心及方法持續(xù)協(xié)助個(gè)案復(fù)健，感受協(xié)助個(gè)案復(fù)元的快樂。04/02，案母?jìng)鱈INE表示，個(gè)案會(huì)說(shuō)一連串的話，家里的人都認(rèn)的出來(lái)了，可以自己拿四個(gè)腳的柺杖走路。腦部創(chuàng)傷個(gè)案需要較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間，個(gè)案是外地人返回就近醫(yī)院照顧，故只能在出院前協(xié)助個(gè)案及案母申請(qǐng)完整的病歷摘要及影像光盤，并提供就近醫(yī)院復(fù)健等相關(guān)資料，期許此個(gè)案能完整接受治療，筆者無(wú)法持續(xù)評(píng)估并照護(hù)此個(gè)案至康復(fù)，此乃照護(hù)上之一大限制；所幸，現(xiàn)今科技發(fā)達(dá)，個(gè)案返家后以LINE追蹤病人出院狀況，外院住院6天后返家。案母可協(xié)助進(jìn)行吞咽訓(xùn)練影片上的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)食軟質(zhì)食物，移除鼻胃管，可以四角柺杖行走。過程中，以LINE的照相、影片及對(duì)話功能，也可以進(jìn)行資料收集及及時(shí)改變措施及進(jìn)行評(píng)值。運(yùn)用成功經(jīng)驗(yàn)分享及多重感覺刺激，可協(xié)助家屬照顧彌漫性軸突損傷個(gè)案。參考文獻(xiàn)xx民國(guó)統(tǒng)計(jì)資料網(wǎng)(2015)．主要死因統(tǒng)計(jì).取自：.tw/cht/DOS/Statistic.aspx?f_list_no=312&fod_list_no=5481向雅玲、彭臺(tái)珠、楊福麟、蘇泉發(fā)、李如萍(2011)．衛(wèi)教介入對(duì)頭部外傷病人主要照顧者焦慮與疾病知識(shí)之影響．新臺(tái)北護(hù)理期刊，13(1)，33-42。doi:10.6540/NTJN.2011.1.004吳佩珊、黃惠滿、林婉如(2014)．腦中風(fēng)病患吞咽障礙之評(píng)估與護(hù)理處置．高雄護(hù)理雜志，32(3)，91-98。doi:10.6692/KJN-2015-32-3-9徐琳峰、石君杰、李厥寶、蔣磊、聞方順(2014)．多感覺刺激療法對(duì)顱損傷意識(shí)障礙的臨床研究．全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，5,531-533。照顧一位照顧一位彌漫性軸突損傷病人之護(hù)理經(jīng)驗(yàn)Volume18.Number5.October2019第十八卷第五期119照顧一位照顧一位彌漫性軸突損傷病人之護(hù)理經(jīng)驗(yàn)陳巧芳(2010)．降低主要照顧者壓力源．護(hù)理雜志，57(2)，81-86。doi:10.6224/JN.57.2S.81陳瓊玲、張心怡、邱敏綺、羅世忠、劉冠佑、鄧雅凌(2012)．職能治療動(dòng)作協(xié)調(diào)訓(xùn)練現(xiàn)況與治療師對(duì)交互式動(dòng)作協(xié)調(diào)訓(xùn)練設(shè)備之期待．xx職能治療研究與實(shí)務(wù)，8(2)，75-89。doi:10.6534/jtotrp.2012.8(2).75廖俊智(2014，10月1日)．淺談彌漫性軸